Переломы (разрушения) металлофиксаторов при остеосинтезе костей конечностей (обзор литературы)

На фоне сохраняющейся частоты травматизма у взрослого населения за последние годы расширяются показания для оперативного лечения переломов. Показаниями к открытой репозиции и фиксации перелома имплантом являются случаи внутрисуставных переломов, а также внесуставные переломы со значительным смещением или переломы, являющиеся нестабильными, удержание которых консервативными методами невозможно. Кроме этих показаний, значимой тенденцией последних лет является необходимость интенсивной реабилитации пациента и возвращения его к обычной физической активности в ближайшие дни после операции. Ассоциация ортопедов AO Foundation считает, что возобновление нагрузки на конечность после оперативного лечения должна быть осуществлена в течении двух-трех дней.

Частота

Существует много противоречивых данных о количестве переломов фиксаторов. Частота разрушений коррелирует с тяжестью и локализацией перелома.

С.Е. Никитин (2003) [1] в своей диссертации указывает на 14% случаев переломов имплантов, 6% из которых осложнились вторичным смещением отломков, т.е. по сути повторным переломом. Бондаренко А.В. с соавт. (2004) [2] изучал частоту переломов накостных имплантов у травматологических больных. Он приводит данные - 11% разрушений пластин. Има-налиев А.Б. с соавт. (2014) [3] в аналогичном исследовании 116 человек сообщает о 14,6% переломов имплантов. Попов В.П. (2014) [4] в большом исследовании накостного остеосинтеза только закрытых переломов костей нижних конечностей сообщает о 1,8% случаев переломов имплантов.

Приведенная авторами частота переломов фиксаторов, как видно, сильно колеблется. Еще большая разница в результатах внутреннего остеосинтеза наблюдается при выделении из общей статистики случаев переломов имплантов в зависимости от тяжести первоначальной травмы. Так, Бондаренко А.В. с соавт. (2004) [2] указывает на 30,9% переломов имплантов после остеосинтеза открытых переломов, и только 8,1% - после закрытых.

Мы проанализировали имеющиеся в литературе сообщения о переломах накостных имплантов (пластин) и интрамедуллярных штифтов с сообщаемой частотой перелома по сегментам.

Ключица

Включенная нами в состав исследования как кость, относящаяся к поясу верхней конечности, ключица является одной из наиболее часто оперируемых локализаций переломов.

[8] – из 29 прооперированных - 3,4 %, Meijden O.A с соавторами (2015г) [9] – из 58 случаев – 1,7%. Calbiyik M. с соавторами (2017) [10] в группе из 40 пациентов, прооперированых при помощи пластины, сообщает о трех случаях (7,5%) разрушения метал-лофиксатора. Lee Y.S (2007) [11] в свое исследование включил 62 больных старшей возрастной группы. Всем была выполнена операция открытого остеосинтеза пластиной. У 2 пациентов (3,2%) был отмечен ее перелом. Объединенные результаты переломов пластины после остеосинтеза ключицы представлены в табл. 1. Из табл. 1 следует, что после операции остеосинтеза ключицы пластины в 10 случаях, что составляет 4 %.

Таблица 1

Сводные данные переломов пластин после погружного остеосинтеза ключицы

Исследование	Количество пациентов	Количество переломов пластин	% переломов пластин
Kleweno CP	14	1	7,1
Dhakad RK	25	1	4
Calbiyik M	40	3	7,5
Lee YS	62	2	3,2
Zehir S	21	1	4,8
Andrade-Silva FB	29	1	3,4
Meijden OA	58	1	1,7
Всего	249	10	4

Плечо

Claessen с соавт. (2015) [12] изучил исходы лечения 129 человек с переломами дистального конца плечевой кости типа C. В исследование включались только пациенты с двухмыщелковыми переломами. Из них в 16 случаях потребовалась повторная операция, у 8 из которых отмечалось несращение, а у 8 - перелом импланта (6,2%). В качестве факторов риска автор указывает на ожирение, курение, сахарный диабет и артрит. При этом он отмечает, что частота переломов имлантов не зависит от хирурга, его опыта или применения особых хирургических техник. Micic ID с соавт. (2009) [13] приводит 9 случаев несостоятельности остеосинтеза проксимального конца плечевой кости пластинкой LCP из 95 прооперированных пациентов. Среди переломов, осложненных нестабильностью фиксации, было пять двухфрагментарных, три трехфрагментарных и один четырехфрагментарный перелом по Нииру. Средний возраст пациента составил 69,8 лет. Все случаи были отмечены в первые 4 недели после остеосинтеза, и только в одном случае наблюдался перелом импланта. Все пациенты были повторно прооперированы, им было выполнено шесть операций реостеосинтеза и три - протезирования плечевого сустава. Основными факторами риска авторы называют резорбцию кости и потерю медиальной опоры для пластины, которые привели к перелому импланта в 1 % случаев. Faraj D (2011) [14] приводит результаты лечения 92 пациентов с переломами проксимального конца плечевой кости. В исследовании включены все типы переломов проксимального конца по Нииру, средний возраст пациента составил 66,2 года. Остеосинтез проводился пластинами Philos и LPHP. Осложнения отмечены у 36 человек. Повторной операции были подвергнуты 27 больных. Перелом импланта был отмечен в первой группе у одного пациента, во второй - у пяти. Из них один перелом пластины в проксимальном отделе, пять переломов - в дистальном. Общая частота перелома имплантов составила 6,5%. L. Obert с соавт. (2013) [15] в крупном рандомизированном ретроспективном анализе осложнений лечения переломов дистального конца плечевой кости приводит данные 410 пациентов, из которых 289 было оперировано. Авторы приводят частоту переломов имплантов в 7% случаев. Schmidt-Horlohé K.H. с соавт. (2013) [16] приводит результат лечения 46 тяжелых (типа C) переломов дистального отдела плеча. Абсолютное большинство переломов (77%) относилось к типу C3 по классификации АО. Из них 12 пациентов получили открытые переломы. Он отметил 16 различных осложнений, включая 6 случаев (13%) перелома пластины. Korner J (2005) [17] приводит результаты лечения 45 пациентов старше 60 лет с переломами дистального конца плечевой кости. Большинство пациентов (29 случаев) поступило с переломами типа C. Различные проблемы с применением имплантов были отмечены у 12 пациентов, из которых в трех случаях (6,6%) наступил перелом импланта. Südkamp N с со-авт. (2009) [18] в исследовании результатов лечения проксимальных переломов плечевой кости сообщает о трех случаях (1,6%) перелома пластины. В исследование были включены 187 пациентов, средний возраст пациентов составил 62,9 лет. Все пациенты были прооперированы открытым накостным остеосинтезом при помощи блокированной пластины. Большинство переломов по классификации АО относилось к типу B1. D. Aksu N. с соавт (2010) [19] выполнил остеосинтез у 103 пациентов с переломами проксимального отдела плеча. Подавляющее большинство (93) переломов было фиксировано пластиной Philos. Осложнения были отмечены только у 10 из них, а перелом импланта - всего в 1 случае (0,97%). Результаты анализа и частоты переломов пластин после остеосинтеза плечевой кости представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, по данным зарубежных авторов переломы имплантов после остеосинтеза плечевой кости на различных уровнях у 1097 пациента составили 5,2%

Предплечье

Таблица 2

Обобщенные данные переломов имплантов после погружного остеосинтеза плечевой кости

Исследование	Количество пациентов	Количество переломов пластин	% перелома пластин
Claessen	129	8	6,2
Micic	95	1	1,0
Obert	410	29	7
Schmidt-Horlohé	46	6	13
Korner	45	3	6.6
Südkamp	187	3	1.6
Faraj	92	6	6.5
Aksu	103	1	0.97
Всего	1097	57	5.2

К сожалению, в обозреваемых нами сроках в течении последних 10 лет указаний на переломы пластин при остеосинтезе предплечья больше не встречается. Итоговые данные накостного остеосинтеза костей предплечья представлены в табл. 3.

Таблица 3

Обобщенные данные переломов имплантов после погружного остеосинтеза костей предплечья

Исследование	Количество пациентов	Количество переломов пластин	% переломов пластин
Plate J.F.	30	1	3,3 %
Kevin C. Chung	25	3	12 %
Всего	55	4	7,2 %

Бедро

Gunadham с соавт. (2014) [22] приводит данные последствий остеосинтеза под- и чрезвертельных переломов бедра пластинами с угловой стабильностью (PF-LCP) у 26 пациентов. Средний возраст пациентов составил 42 года, вес - 64.7 кг. Большинство переломов относились к типу B, 23,1% - В1, 26,9% - В2. Из числа прооперированных больных у 2 был отмечен перелом пластины, еще у одного пациента произошел перелом винта. Все переломы (7,6%) произошли в период от 2 до 7 месяцев после операции. Martin Hoffman c соавт. (2013) [23] проанализировал 111 случаев перелома дистального метаэпифиза бедра. Все больные (106 человек) были прооперированы при помощи блокированной пластины. Средний возраст пациента составил 54 года. У 34.2 % из сопутствующей патологии отмечалось ожирение, у 18.9% - сахарный диабет, 18.9% были курильщиками. 40,5% переломов были открытыми, из которых 39.5% III типа по Gustilio. Разрушения пластины наблюдались в трех случаях в зоне перелома, и еще в трех - дистальнее. Все переломы пластин (5,4%) сопровождались нарушениями костного сращения с формированием ложного сустава. Разницы между стальными и титановыми имплантами обнаружено не было, введение дополнительных винтов в пластину также не влияло на исход операции. Mark L. Prasarn с соавт (2012) [24] изучал частоту и характер осложнений после интра- и экс-трамедулярного внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломом проксимального метаэпифиза бедра и с сопутствующим остеопорозом. В этой группе было 10 пациентов с накостными металлофиксаторами, перелом которых отмечен у трех из них (30%). Переломов интрамедулярных конструкций не было. В контрольной группе, получавшей лечение остеопороза, из 20 человек переломов имплантов не было. Jain JK с соавт. (2013) [25] анализировал последствия лечения около- и внутрисуставных переломов коленного сустава. В группе было 38 пациентов, 20 случаев переломов дистального отдела бедра и 20 - проксимального отдела большеберцовой кости. Девять случаев перелома бедра относилось к типу А, 11 - к типу С по классификации АО. Абсолютное большинство переломов было прооперировано при помощи миниинвазивных методик (90% переломов большеберцовой кости и 70% переломов бедра) с использованием пластин. Наблюдался один случай перелома пластины при остеосинтезе бедра на седьмой неделе после операции. Пациент был оперирован повторно, реостеосинтез интрамедулярным штифтом. Причиной перелома авторы считают раннюю нагрузку на поврежденную конечность вопреки рекомендациям хирургов. Кроме того, у другого пациента был отмечен перелом всех проксимальных винтов в пластине на 24 неделе. Причины этого перелома авторы указать затрудняются. Процент перелома имплантов составил 5,0%. Zha GC с соавт. (2011) [26] оперировал 104 человека с чрез- и подвертельными переломами бедра. Средний возраст пациентов составил 75 лет. Остеосинтез всех переломов осуществлялся пластиной с угловой стабильностью для проксимального отдела бедренной кости PFLCP. Среднее время операции составило 35,5 мин, средняя кровопотеря - 150 мл. Авторы отмечают крайне низкую частоту осложнений, связанных со сращением перелома: всего один случай перелома импланта (11%) и один случай псевдоартроза. Перелом импланта наступил через 3 месяца после операции. Пациент был реоперирован тем же методом, достигнуто сращение.

Итоговые данные накостного остеосинтеза бедренной кости представлены в табл. 4.

Как следует из табл. 4, по данным зарубежных травматологов переломы имплантов после остеосинтеза бедра у 271 пациентов составили 4,7%

Голень

Ahmad M.A. с соавт. (2012) [27] приводит результаты остеосинтеза костей голени пластиной с угловой стабильностью. Частота осложнений в группе составил 27%, далее он сообщает об одном случае разрушения импланта (5,5%), не повлиявшем на сращение перелома. Siddhartha с соавт. (2014) [28] использовал современную тактику миниинвазивного доступа при остеосинтезе переломов дистального отдела большеберцовой кости. В целом он отмечает крайне низкий процент осложнений при данной технике остеосинтеза. В группе пациентов было 50 человек, средний возраст составил 36 лет. Все переломы были закрытыми или открытыми по классификации Gustilio I. 90% переломов были внесуставными, 6% частично внутрисуставными, 4% - полными внутрисуставными. Частота переломов имплантов в итоге составила 1,25%. T.W.Lau [29] с соавт. (2008) также использовал миниинвазивный доступ и описывает результаты лечения 48 пациентов. У одного из них произошел перелом двух винтов в пластине в условиях послеоперационного нагноения. После этапного оперативного лечения инфекционный процесс был купирован. Несращения перелома не последовало. Процент перелома внутреннего импланта составил 2 %. Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J. (2006) [30] приводят результаты остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью дистальных открытых и закрытых переломов костей голени у 20 пациентов. Их средний возраст составил 44,7 лет. Отмечен один случай перелома фиксатора (5,5%) на 32 неделе после операции. Был произведен реостеосинтез пластиной DCP.

Таблица 4

Сводные данные частоты переломов имплантов после остеосинтеза бедренной кости

Исследование	Количество пациентов	Количество переломов пластин	% переломов пластин
Gunadham	26	2	7,6
Hoffman	111	6	5,4
Prasarn *	10	3	30
Jain	20	1	5
Zha	104	1	1
Всего	271	13	4,7

По одному случаю перелома фиксатора (2,4%) среди 42 прооперированных миниинвазивным доступом сообщают Baha-ri S.С. соавт. (2007) [31], Aksekili M.A. с соавт. (2012) [32] из 35 прооперированных – 2,8%, Wang Cheng, Ying Li, and Wang Manyi (2011) [33] – 6,6%, Maffulli с соавт. (2004) [34] – 10,5% из 19 прооперированных, Francois с соавт. (2004) [35] – 10 % из 10 прооперированных.

Перечисленные случаи переломов фиксаторов после остеосинтеза костей голени и их частота представлены в табл. 5.

Из табл. 5 следует, что после накостного остеосинтеза костей голени у 257 пациентов переломы пластин диагностированы в 7 % случаев.

Переломы интрамедулярных фиксаторов

Бедро. Среди имплантов, использующихся для остеосинтеза, наиболее часто используется гамма-штифт и проксимальный бедренный штифт. Исследований, касаемых переломов этих имплантов достаточно, но, к сожалению, все они касаются имплантов старше 10 лет в изготовлении: последнее большое исследование касательно этого типа импланта было опубликовано в 2004 году.

Аналогичная ситуация с сообщениями о переломах имплантов для остеосинтеза диафиза бедра

Таблица 5

Сводные данные переломов имплантов после остеосинтеза костей голени

Исследование	Количество пациентов	Количество переломов пластин	% переломов пластин
Ahmad M.A.	18	1	5,5
Siddhartha Venkata Paluvadi, M.S.	50	1	2
Lau T.W.	48	1	2,0
Hazarika S	20	1	5
Bahari S.С.	42	1	2,4
Aksekili M.A.	35	1	2,9
Wang Cheng	15	1	6,7
Maffulli	19	2	10,5
Francois	10	1	10
Всего	257	18	7.0

Голень

Перелом осевого импланта - редкое явление при остеосинтезе голени. Это вызвано особенностями распределения нагрузки на винты при интрамедудярном остеосинтезе. Среди опубликованных случаев переломов имплантов за последние 10 лет нет ни одного случая перелома осевого импланта. Последнее упоминание о разрушении штифта при переломе голени в больших когортах исследований встречается у Blachut P.A.(1997) [36]. В его исследовании был один перелом штифта из 63 операций остеосинтеза. Перелом блокирующих винтов встречается в разы чаще, однако при этом их число остается чрезвычайно низким. Bhandari M, (2008) [37] сообщает о 13 случаях переломов винтов при остеосинтезе с рассверливанием (всего 416 операций в исследовании), и о 29 случаев при остеосинтезе без рассверливания). Liheng Xia с соавт. (2014) [38] указывает на более частые переломы винтов при остеосинтезе без рассверливания, при этом в его анализ входит большей частью данные за 1990 - 2000 года. Однако даже в такие отдаленные сроки был отмечено всего два случая перелома основного импланта, включая указанный нами выше.

Плечо

Аналогично вышеуказанным локализациям, нам не удалось найти в медицинских журналах комплексных анализов частоты переломов интрамедулярных имплантов при остеосинтезе плеча. Лишь одно упоминание у Caforio M c соавт. (2016) [39] о переломе дистального блокирующего винта при остеосинтезе плеча в группе из 43 прооперированных пациентов.

Заключение

Переломы металлофиксаторов с прогрессивным применением новых технологий остеосинтеза выходят на первое место среди его тяжелых осложнений. Универсальных причин и механизмов переломов металлофиксаторов до сих пор не выявлено. Для различных локализаций остеосинтеза ведущие этиологи- ческие факторы разрушения имплантов различаются. Необходимо дальнейшее изучение патогенеза нарушения целостности для выявления путей профилактики данного осложнения.