Ligature of the left atrial appendage, as the important element in integrated prevention of arterial thromboembolic complications in patients after CABG

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать одно из первых мест среди причин смертности населения в большинстве стран мира [10]. Несмотря на успехи профилактики ССЗ, в России растёт заболеваемость взрослого населения, причём лидирующее место среди этой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2, 3].

Совершенствование медикаментозной терапии в последние десятилетия позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов с ИБС, однако ведущую позицию в лечении этой патологии занимает хирургический метод. Широкое распространение операций КШ является основной причиной снижения смертности от ИБС [5, 12]. В России количество пациентов, оперированных по поводу ИБС, с каждым годом увеличивается [1, 9].

Однако, несмотря на высокий уровень развития кардиохирургии, пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования (КШ), относятся к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [11]. По мнению А.А. Калемберга в 90% случаев основным анатомическим субстратом тромбообразования является ушко левого предсердия (УЛП) [6].

УЛП – это тубулярная, многодольковая мышечная структура мезенхимального происхождения, образовавшаяся в процессе эмбриологического развития непосредственно из левого предсердия (ЛП) [16]. УЛП располагается на боковой поверхности соответствующего предсердия. Верхушка ушка направлена кпереди, книзу и вправо. Внешняя форма строения УЛП по данным А.В. Филатовой (1964), чрезвычайно разнообразна. Оно может быть треугольной, S-образной, ромбической, червеобразной, квадратной формы и в виде гребня [Сюэ Гань-син, 1957; Орлов Г. А., 1961; Swan W. et al., 1954]. Длина наружной и внутренней поверхности левого ушка может достигать 5 см. Ширина (поперечный размер) в средней части варьирует от 0,8 см до 4 см. Стенка УЛП крайне тонкая. Её толщина не превышает 0,2 см. Сопоставление данных о длине, ширине и толщине ушка показало, что при большой длине чаще бывает широкое и толстое ушко. И наоборот, короткие ушки обычно имеют небольшую ширину и толщину. Поэтому анализ данных о размерах УЛП позволяет выделить 2 крайние формы его строения: короткое и узкое, длинное и широкое [4].

С целью определения подвижности УЛП и дальнейшей возможности его мобилизации для хирурга особый интерес представляют данные о величине устья УЛП, которое непосредственно отграничивает ушко от самого предсердия. В зоне устья левого ушка обнаруживается утолщение стенки за счет увеличения количества мышечных пучков. Форма отверстия устья чаще бывает щелевидная или овальная с большим вертикальным диаметром. При сопоставлении данных о длине и ширине

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Чернявин М.П., Мусаев И.А.

ПЕРЕВЯЗКА УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ, КАК ВАЖНЫЙ ЭЛЕМЕНТ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АКШ левого ушка с данными о размерах его устья оказалось, что при небольших продольных и поперечных диаметрах ушка имеется и небольшое устье. И, наоборот, в длинном и широком ушке чаще встречается более широкое устье [4].

Особенно важно, помнить об анатомии УЛП, его устья, а также хода и расположения ОВ ЛКА. Знание анатомии помогает хирургу избежать таких катастрофических осложнений, как острый обширный инфаркт миокарда, смертельное кровотечение и т.д.

По мнению ряда авторов (Ковалев С.А., Корнелюк И.В., 2014 г. и др.) при увеличении размеров левого предсердия увеличивается риск развития ФП, которая является ведущей причиной развития артериальных тромбоэмболий [7, 8]. При увеличении размеров предсердия, снижается его сократительная способность. Вслед за ЛП увеличивается и УЛП, что также приводит к уменьшению скорости внутрипредсердных потоков крови [13, 14, 17]. Очевидно, что уменьшение скорости кровотока в УЛП приводит к стазу крови и к увеличению риска тромбообразования [14, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. При снижении скорости изгнания крови менее 50 см/с риск тромбообразования возрастает в 9 раз. По данным исследования SPAF III у больных с ФП в анамнезе при скорости изгнания крови из УЛП менее 20 см/с риск ишемического инсульта был в 2,6 раза выше, чем у больных с большей скоростью изгнания, при этом у первых часто выявлялся тромб в УЛП [11]. Этот эффект является непосредственным отражением агрегации эритроцитов вследствие взаимодействия между собой и плазменными белками (фибриноген и т.п.) на фоне стаза крови и называется – сладж – эффектом [14, 24, 25]. Он является независимым фактором гиперкоагуляции [26, 27] и предиктором тромбоза полости УЛП, а в последующем и системной эмболии [28, 29, 30, 31].

В настоящее время широко применяются два способа профилактики ТЭО: терапевтический и хирургический. Вопросы терапевтической профилактики ТЭО достаточно хорошо отработаны. Однако, остаются механические аспекты, которые доступны только хирургическим методам профилактики ТЭО.

Выделяют две основные группы хирургических методов профилактики ТЭО:

– хирургические методы изоляции УЛП;

– хирургические методы лечения ФП.

Среди хирургических методов изоляции УЛП применяют:

– открытые методики (прошивание, перевязка, клипирование, резекция);

– эндоваскулярные методики (окклюдеры УЛП);

– миниинвазивные технологии (торакоскопическое клипирование УЛП).

Подобного плана вмешательства выполняются у пациентов с высоким риском ТЭО и являются хорошей альтернативой антикоагулянтной терапии [7].

На сегодняшний день у всех перечисленных методик существует ряд ограничений к применению в хирургической практике для профилактики артериальных ТЭО. По данным E.S. Katz и соавт. в 36% случаев после процедуры клипирования УЛП сохраняется остаточный кровоток. При этом ТЭО наблюдались у 22% пациентов, у которых был выявлен остаточный кровоток в УЛП. [15]. Применение эндоваскулярных методик по данным C. Pollick и Y.H. Li с соавторами также является недостаточно эффективным методом для профилактики ТЭО, т.к. в 32–65% случаев было выявлено сохранение кровотока в полости УЛП через 1,5 месяца после имплантации окклюзирую-щего устройства [13, 14]. В период, когда при митральном стенозе широко применялись закрытые митральные комиссуротомии (ЗМКТ) из левостороннего доступа на устье УЛП накладывались кисеты, при затягивании которых нередко возникали разрывы стенки ушка и самого предсердия. В этой связи было предложено множество способов обработки культи УЛП. Методика простой перевязки УЛП, по мнению ряда авторов [1], не всегда является эффективной т.к. в 50–60% случаев лигатура остается недотянутой, из-за чувства страха хирурга повредить стенку ЛП и УЛП, которое может привести к кровотечению.

Таким образом, проблема хирургической изоляции УЛП является актуальной в кардиохирургии. Она привела к пересмотру подходов к хирургическому лечению ТЭО.

Для того, чтобы избежать всех перечисленных проблем, Ю.Л. Шевченко предложил методику перевязки УЛП толстой ниткой (N не менее 4–5) на двух тефлоновых прокладках, которая позволяет избежать повреждения стенки ЛП и УЛП, обеспечивая тем самым полную окклюзию УЛП.

Цель исследования

• 1)    Сравнить результаты комплексной профилактики церебральных ТЭО у пациентов с ИБС и ФП после АКШ с изоляцией УЛП и без неё.

• 2)    Найти и оценить наиболее безопасный и эффективный метод хирургической изоляции УЛП.

Материалы и методы

Критериями включения в исследование были:

– ИБС,

– стенокардия напряжения III–IV ФК, – ФП.

Из исследования были исключены пациенты с: – острым коронарным синдромом,

– гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий,

– тромбозом левых отделов сердца, – ФВ < 40%.

Всем пациентам был выполнен комплекс мероприятий по профилактике церебральных ТЭО:

• 1)    терапевтический – с целью исключения церебральных ТЭО на фоне ФП всем пациентам после АКШ

  
  

назначались новые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина К при условии, что до достижения целевых значений МНО пациенты получали низкомолекулярные гепарины;

• 2)    диагностический – с целью определения наличия или отсутствия тромбоза УЛП на догоспитальном этапе все пациентам выполнялась чреспищеводная ЭХО-КГ (ЧПЭХО-КГ). Данный метод позволяет получить более четкое изображение и с большей точностью оценить наличие или отсутствие тромбоза УЛП, в отличие от трансторакальной ЭХО-КГ, т.к. ультразвуковому лучу не требуется преодолевать препятствия в виде стенки грудной клетки и легких;

• 3)    хирургический – в комплексной профилактике церебральных ТЭО после АКШ пациентам интраоперационно выполнялась перевязка УЛП толстой ниткой на двух тефлоновых прокладках.

Общая характеристика пациентов

В исследование были включены 154 пациента, которым была выполнена операция АКШ в Пироговском Центре в период с января 2014 года по декабрь 2016 года. Большую часть во всех группах составили пациенты мужского пола в количестве 105 (68,2%), женщин было 49 (31,8%). Срок госпитализации составил 10 ± 2 суток.

В виду того, что весь объем диагностических и терапевтических мероприятий был применим ко всем пациентам, а хирургические методы по профилактике церебральных ТЭО были выполнены в разном объеме, всех пациентов распределили на 2 группы:

• •    Группа А (n = 80), в которой перевязка УЛП выполнялась ниткой (№4) на двух тефлоновых прокладках (d = 4 мм);

• •    Группа Б (n = 74), в которой УЛП не перевязывалось.

На догоспитальном этапе на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов обследования всем пациентам был установлен диагноз ИБС, ХСН, ФП. Пациенты, включенные в исследование, имели III и IV ФК стенокардии по классификации NYHA.

В группу А вошли 55 (68,7%) мужчин и 25 (31,3%) женщин, которым была выполнена перевязка УЛП по указанной методике. Средние значения индекса массы тела составили 30,6 кг/м2. Артериальная гипертензия регистрировалась у всех пациентов данной группы. Сахарный диабет II типа был выявлен у 16 (20%) пациентов. Инфаркт миокарда до операции перенесли 56 (70%) больных, ОНМК – 10 (12,5%), эндоваскулярные операции на сердце в анамнезе были выполнены у 25 (31,25%) пациентов.

Группу Б составили 50 (67,5%) пациентов мужского пола и 24 (32,5%) – женского, в которой УЛП не перевязывалось. Средние значения индекса массы тела составили 30,5 кг/м2. Артериальная гипертензия была зарегистрирована у 72 (97,2%) пациентов. Сахарный

Табл. 1. Сравнительная характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель	Группа А (n = 80)	Группа Б (n = 74)
Возраст, лет	62,6 ± 2,3	61,5 ± 3,7
ИМТ кг/м2	30,6 ± 2	30,5 ± 5
Мужчины, n (%)	55 (68,7)	50 (67,5)
Женщины, n (%)	25 (31,3)	24 (32,5)
Артериальная гипертензия, n (%)	80 (100)	72 (97,2)
СД II типа, n (%)	16 (20)	14 (18,9)
ИМ в анамнезе, n (%)	56 (70)	49 (66,2)
ОНМК в анамнезе, n (%)	10 (12,5)	12 (16,2)
Эндоваскулярные операции на сердце в анамнезе, n (%)	25 (31,25)	20 (27)

Табл. 2. Распределение пациентов в зависимости от функционального класса стенокардии по NYHA

Функциональный класс стенокардии по NYHA	Группа А (n = 80)	Группа Б (n = 74)
III	63 (78,75%)	60 (81%)
IV	17 (21,25%)	14 (18,9%)

Табл. 3. Распределение пациентов по формам фибрилляции предсердий

Форма фибрилляции предсердий Группа А (n = 80) Группа Б (n = 74) Постоянная 15 (18,75%) 11 (14,8%) Пароксизмальная 65 (81,25%) 63 (85,2%) диабет II типа был выявлен у 14 (18,9%) пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе у 49 (66,2%) человек, ОНМК – 12 (16,2%), эндоваскулярные операции на сердце в анамнезе – у 20 (27%).

В группе А – III ФК имели 63 (78,75%) пациента, IV ФК – 17 (21,25%); в группе Б III ФК страдали – 60 (81%) человек, IV ФК – 14 (18,9%). Таким образом, преобладающее число больных было зарегистрировано с III ФК стенокардии.

В исследование вошли пациенты только с постоянной или с пароксизмальной формой ФП.

В группе А 15 (18,75%) пациентов были с постоянной формой ФП и 65 (81,25%) – с пароксизмальной. В группе Б постоянную форму ФП имели 11 (14,8%) человек и 63 (85,2%) – пароксизмальную. Следовательно, 128 (83,1%) больных из 154 имели пароксизмальную форму ФП.

Кроме общепринятых методов клинического обследования с целью предоперационной подготовки выполняли трансторакальную ЭХО-КГ (ЭХО-КГ) на аппарате «General Electric Vivid 7» (USA).

Особое внимание при исследовании обращали на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), с целью определения сократительной способности миокарда ЛЖ. ФВ ЛЖ во всех группах была не ниже 55%, что указывает

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Чернявин М.П., Мусаев И.А.

ПЕРЕВЯЗКА УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ, КАК ВАЖНЫЙ ЭЛЕМЕНТ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АКШ

Табл. 4. Характеристика показателей сердца по данным предоперационной ЭХО-КГ

Параметры Группа А (n = 80) Группа Б (n = 74) КДО ЛЖ (мл) 147,2 ± 15 126,3 ± 13 КСО ЛЖ (мл) 62,1 ± 2 53,3 ± 1,5 УО (мл) 79,8 ± 1 72,9 ± 1,3 ФВ ЛЖ (%) 57,5 ± 2 59,1 ± 1 МЖП (см) 1,2 ± 0,05 1,2 ± 0,04 Зст (см) 1,1 ± 0,05 1,1 ± 0,05 КДР (см) 5,4 ± 0,3 5,1 ± 0,2 Размер ЛП (см) 4,5 ± 0,1 4,2 ± 0,2 СИ 2,2 ± 0,2 2,1 ± 0,1 на нормальную насосную функцию миокарда ЛЖ. Другим немало важным параметром был размер ЛП, так как при его увеличении по данным литературы, повышается риск развития ФП. У всех больных выявили увеличенное ЛП, размер которого составил от 4,2 см и выше, подтверждая тем самым наличие в диагнозе у пациентов постоянную или пароксизмальную форму предсердий.

Для определения наличия или отсутствия тромбоза УЛП на догоспитальном этапе использовали чреспищеводную ЭХО-КГ (ЧПЭХО-КГ). Данный метод считается более информативным, чем трансторакальная ЭХО-КГ, т.к. ультразвуковой волне не требуется преодолевать препятствия в виде стенки грудной клетки и легких, что дает возможность получить более четкое изображение и, соответственно, с большей точностью оценить наличие или отсутствие тромбоза УЛП.

Для определения стратификации риска оперативного вмешательства, а также риска неблагоприятного исхода после выполненной операции использовали шкалу EuroSCORE II.

С помощью шкалы EuroSCORE II выявили: во всех группах риск кардиохирургического вмешательства составил не более 2 баллов, что указывало на низкий риск летального исхода пациентов, а также развития послеоперационных осложнений.

С целью определения риска развития ТЭО у пациентов, включенных в исследование, которые имели либо постоянную, либо пароксизмальную форму ФП, была использована шкала CHA2DS2–VASc.

Согласно данным таблицы №6, все пациенты отнесены к высокому риску развития ТЭО. Следовательно, в программу лечения необходимо было включить пероральный антикоагулянт. В качестве основного непрямого перорального антикоагулянта выбирали варфарин в начальной дозировке 5 мг в сутки, до достижения целевых значений МНО в диапазоне 2,5–3,0.

Хирургическая техника

Перевязка УЛП выполнялась на завершающем этапе операции после создания анастомозов и восстановления кровотока по ним до отключения АИК. Ассистент отводит сердце таким образом, чтобы легко визуализирова-

Табл. 5. Риск кардиохирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II

Шкала	Группа А (n = 80)	Группа Б (n = 74)
EuroSCORE II	1,5 ± 0,2	1,9 ± 0,3

Табл. 6. Риск развития ТЭО у пациентов с ФП

Шкала Группа А (n = 80) Группа Б (n = 74) CHA2DS2–VASc 2 ± 0,1 2,3 ± 0,2 лись его боковая стенка и базальные отделы. После того, как хирург визуально определил расположение ОВ ЛКА, УЛП отжимали зажимом у основания и завязывали нитку (№4) с двумя тефлоновыми прокладками (d = 4 мм) под инструментом. Затягивание узла на лигатуре выполнялось одновременно с раскрытием зажима. На завершающем этапе методики верхушку УЛП рассекали и эвакуировали всю оставшуюся кровь, с целью исключения развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде.

Результаты

За счет использования комплексного подхода к профилактике церебральных ТЭО у пациентов с ИБС и ФП удалось значительно снизить количество данных осложнений, в послеоперационном периоде.

На догоспитальном этапе по данным ЧПЭХО-КГ признаков тромбоза УЛП выявлено не было.

Используя методику перевязки УЛП толстой ниткой (№ не менее 4–5) с двумя тефлоновыми прокладками таких осложнений как: прорезывание стенки УЛП, ЛП, деформации огибающей ветви левой коронарной артерии – выявлено не было, в отличие от методики изоляции УЛП, путем затягивания кисетных швов. Указанная методика была распространена в период развития закрытых операций на сердце при митральном стенозе, одной из которых являлась закрытая митральная комиссуротомия из левостороннего доступа. Операция выполнялась на работающем сердце. После завершения основного этапа операции при затягивании кисетных швов нередко возникало кровотечение, причиной которого являлось прорезывание стенки УЛП. Указанное осложнение связано с: малой толщиной стенки (не более 0,2 см); высокого давления в левых отделах сердца, приводящего к перерастяжению стенки ушка. По литературным данным, описано немало случаев, которые заканчивались весьма плачевно, т.к. дефект стенки ушка находится глубоко в ране, и не всегда получалось его устранить.

За время госпитализации с целью определения наличия или отсутствия тромбоза и реканализации УЛП было выполнено:

• 1)    интраоперационная ЧПЭХО-КГ до и после изоляции УЛП. Критерием оценки являлось отсутствие кровотока в УЛП (рис. 1, 2).

• 2)    ЧПЭХО-КГ и КТ с контрастированием УЛП на 3 сутки после операции.

  
  
  

  Рис. 1. ЧПЭХО – КГ до перевязки УЛП

  
  
  

  Рис. 2. ЧПЭХО – КГ после перевязки УЛП

  
  
  

  Рис. 3. ЧПЭХО – КГ на 3 сутки после перевязки УЛП ниткой с двумя тефлоновыми прокладками

  
  
  

  Рис. 4. КТ с контрастированием на 3 сутки после перевязки УЛП ниткой с двумя тефлоновыми прокладками

  
  

Измеряли следующие параметры: наличие и отсутствие реканализации, тромбоза УЛП.

В послеоперационном периоде по результатам ЧПЭХО-КГ и КТ с контрастированием – признаков тромбоза и реканализации УЛП в группе А получено не было (рис. 3, 4).

В группе Б – по данным ЧПЭХО-КГ и КТ с контрастированием на 3 сутки у 8 (10,8%) пациентов был выявлен тромбоз УЛП.

Все пациенты после операции проходили лечение на базе отделения кардиореанимации. Если на момент отключения от седатации больному на основании объективных (осмотр невролога) и инструментальных (КТ головного мозга) данных выставлялся диагноз

ОНМК, то такие случаи ОНМК мы включали в интраоперационный период, т.к. данные ТЭО мы связываем именно с интраоперационными осложнениями.

Случаи ОНМК, развивавшиеся у пациентов спустя некоторое время после пробуждения, мы относили в ранний послеоперационный период, т.к. данные ТЭО мы связываем непосредственно с кардиоэмболическими осложнениями (таб. 7).

Табл. 7. Периоды возникновения ОНМК

ГРУППА	ОНМК (периоды)
	интраоперационный	ранний послеоперационный
Группа А (n = 80)	1 (1,25%)	0
Группа Б (n = 74)	1 (1,35%)	4 (6,7%)

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Чернявин М.П., Мусаев И.А.

ПЕРЕВЯЗКА УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ, КАК ВАЖНЫЙ ЭЛЕМЕНТ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АКШ

В группе А в послеоперационном периоде был зарегистрирован один случай ОНМК. В момент пробуждения у пациента был выявлен гемипарез. Пациент осмотрен неврологом, выполнена КТ головного мозга. На основании результатов обследования был выставлен диагноз ОНМК.

В группе Б инсульт зарегистрирован у 5 пациентов. У одного – диагноз ОНМК был выставлен непосредственно сразу после отключения от седатации на основании объективных (осмотр невролога) и инструментальных (КТ головного мозга) данных. У остальных – диагноз ОНМК был выставлен на 4–6 сутки после операции на профильном отделении на фоне нарушения ритма по типу ФП. По данным ЧПЭХО-КГ и КТ с контрастированием у пациентов был выявлен тромбоз УЛП.

Таким образом, ОНМК, отнесенные в интраоперационный период в группах А и Б, не имеют кардиоэмболической этиологии, а являются осложнением перенесенной операции.

Четыре случая ОНМК в группе Б, выявленные на 4–6 сутки после операции на фоне ФП, напротив, свидетельствуют о кардиоэмболической этиологии ТЭО, что подтверждается результатами ЧПЭХО-КГ и КТ с контсрастированием. Указанные случаи ОНМК в раннем послеоперационном периоде вероятнее всего связаны с тем, что УЛП на фоне ФП является тромбогенным очагом и источником тромбоэмболов, что подтверждается результатами аутопсии.

В исследовании был зарегистрирован один летальный случай на 4 сутки после АКШ. Причиной летального исхода не являлась кардиальная патология. У пациента в анамнезе была постоянная форма ФП, которая сохранялась и в послеоперационном периоде. Перевязка УЛП во время операции не выполнялась (группа Б). При вскрытии левых отделов сердца на аутопсии выявили наличие тромботических масс в УЛП (рис. 5).

Анализируя данные таблицы и результаты аутопсии, можно придти к следующему заключению: перевязка УЛП в комплексе обеспечивает надежную профилактику церебральных ТЭО у пациентов с ИБС и ФП в послеоперационном периоде. Однако, в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно вернуться к решению вопроса о нормализации ритма сердца современными методами хирургической аритмологии.

Выводы:

• 1)    Комплексный подход к профилактике церебральных ТЭО у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий после АКШ позволяет значительно снизить количество осложнений.

• 2)    Применение перевязки УЛП в комплексе мероприятий по профилактике церебральных ТЭО у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий после АКШ приводит к снижению риска развития церебральных ТЭО, в виду устранения анатомического субстрата тромбообразования.

Рис. 5. Наличие тромботических масс в УЛП. (Группа Б)

• 3)    Интактное УЛП у пациентов с ИБС и ФП в послеоперационном периоде приводит к увеличению риска развития церебральных ТЭО (%).

• 4)    Метод перевязки УЛП толстой ниткой на двух тефлоновых прокладках у пациентов с ИБС и ФП во время операции является простым, безопасным и эффективным, т.к. позволяет избежать повреждения стенки ЛП, УЛП и снизить количество церебральных ТЭО.