Staple line perforation 15 months after sleeve gastrectomy

УДК: 616.33-089.855:616.381-072.1

STAPLE LINE PERFORATION 15 MONTHSAFTER SLEEVE GASTRECTOMY

Лапароскопическая продольная резекция желудка (sleeve gastrectomy) на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой в России бариариче-ской операцией. Так, по данным Национального бариатрического реестра в 2012 году было выполнено 427 операций, что составило 43% от общего числа бариатрических вмешательств [4]. Наиболее грозным специфическим осложнением продольной резекции желудка является несостоятельность степлерной линии, ситуация также осложняется тем, что не существует стандартизированного подхода к лечению этого осложнения. Несмотря на относительную молодость операции продольной резекции желудка, в мировой литературе имеется большое количество публикаций, посвященных этой проблеме.

При анализе литературы нами найдены две классификации несостоятельности степлерной линии в зависимости от срока возникновения осложнений. Классификация, использованная в мультицентровом исследовании Sakran [1] разделяет несостоятельности на ранние (возникают в течении двух дней после операции), средние (3–14 дней) и поздние (после двух недель). При этом в исследовании, охватывающем 2834 паци- ента, выявлено лишь 3 случая поздней несостоятельности, наиболее отсроченная из которых была диагностирована через 120 дней после операции. Другая классификация приведена Csendes [3], где несостоятельности по срокам также подразделяются на ранние (1–4 дня), средние (5–9 дней) и поздние (после 10 суток). В этом исследовании на 381 пациенте выявлено 5 случаев поздней несостоятельности, наиболее отсроченная из которых диагностирована через 20 дней после продольной резекции желудка.

Нами найдено одно описание случая поздней несостоятельности в сроки более 4 месяцев – несостоятельность возникла через 16 месяцев после операции у пациента с исходным индексом массы тела (ИМТ) 45 кг/м2 с сопутствующей артериальной гипертензией. Несостоятельность была выявлена при обнаружении на компьютерной томографии абсцесса в зоне угла Гиса. Лечение включало в себя эндоскопическое клипирование зоны несостоятельности и чрескожное дренирование абсцесса [2].

Представляем случай несостоятельности, возникшей через 15 месяцев после лапароскопической продольной резекции желудка.

Пациент М., 36 лет, вес 150 кг, рост 176 см, ИМТ 48,4 кг/м2, морбидное ожирение по абдоминальному типу. Обратился к нам в клинику в марте 2012 г. Пациент в течение 7 лет страдал сахарным диабетом 2 типа, ежедневно принимал 2 таблетки препарата Амарил М 2/500 (гли-мепирид + метформин), однако уровень глюкозы на фоне приема препаратов был 12–14 ммоль/л. В 2008 г. пациент перенес крупноочаговый острый инфаркт миокарда, в 2009 г. было выполнено стентирование правой межжелудочковой артерии. К моменту обращения у пациента развился рестеноз правой межжелудочковой артерии.

Заключение эхокардиогафии 23.03. 2012 г.: состояние после стентирования коронарных артерий. Гипокинезия миокарда левого желудочка в целом, акинезия миокарда переднеапикального сегмента левого желудочка, признаки аневризмы области верхушки. Выраженной снижение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка. Дилатация всех полостей сердца. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Признаки склероза аорты. Признаки диффузного кардиосклероза. Умеренная степень легочной гипертензии. Фракция выброса – 36%.

Кроме того у пациента была дислипидемия на фоне приема статинов – липопротеиды низкой плотности 4,4 ммоль/л. Также пациент страдал синдромом апноэ сна (без CPAP-терапии), выкуривал до 20 сигарет в день, получал медикаментозную терапию по поводу артериальной гипертензии, страдал хронической сердечной недостаточностью IIA ст. и дыхательной недостаточностью I ст. (при спирографии было выявлено нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу: умеренно выраженное по обструктивному типу и значительно выраженное по рестриктивному типу). Самостоятельно без остановки для отдыха пациент мог преодолеть лишь половину лестничного пролета.

Наличие морбидного ожирения с ИМТ > 40 кг/м2 является показанием к бариатрической операции. Наличие сопутствующих морбидному ожирению заболеваний (ишемическая болезнь сердца, дыхательная недостаточность, синдром апноэ сна) в стадиях субкомпенсации и компенсации, а также малая эффективность консервативной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа явились дополнительными показаниями к бариатрической операции. С учетом выраженной кардиальной патологии с целью сокращения времени операции методом лечения была выбрана продольная резекция желудка.

31.03.2012 г. выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка: под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум с внутрибрюшным давлением 12 мм рт. ст. Введены троакары – 12 мм в правом подреберье, 10 мм по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, 5 мм субксифоидально, 5 мм в левом подреберье по передней подмышечной линии, 12 мм в левом подреберье по среднеключичной линии. При ревизии брюшной полости – левая доля печени увеличена, с округлым краем, желудок расположен обычно. По большой кривизне вскрыта сальниковая сумка, затем произведена мобилизация большой кривизны с использованием биполярного инструмента Ligasure, мобилизация дна желудка в области селезенки выполнена гармоническим ультразвуковым скальпелем HarmonicAce. В желудок установлен калибровочный зонд диаметром 38 Fr. Вдоль зонда, начиная от места мобилизации, желудок резецирован сшивающим аппаратом Ethicon Endopath Echelon Flex 60 с использованием 7 кассет (использованы 2 золотые кассеты и 5 синих кассет). Препарат извлечен через переходник, установленный на месте 12

мм порта в левом подреберье, с использованием контейнера. Проведена ревизия сте-плерной линии – герметично, степлерная линия состоятельная. Степлерная линия погружена в непрерывный шов нитью V-Loc 180. В левое поддиафрагмальное пространство установлен дренаж. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Шов ран. Ас. повязка.

После операции пациент был переведен в кардиореанимацию, где находился под наблюдением реаниматолога в течение 2 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан из стационара на 3 сутки после операции.

В течение трех месяцев после операции пациенты похудел на 24 кг, процент снижения избыточной массы тела (%СИМТ) составил 31. Пациент отказался от приема пероральных сахароснижающих препаратов, при этом показатели глюкозы крови находились на уровне 7 – 8 ммоль/л. Кроме того пациент перестал получать антигипертензивную терапию при сохранении нормального артериального давления. Показатели физической активности пациента также значительно улучшились – он начал самостоятельно подниматься на 4 этаж без остановок для отдыха.

В течение 6 месяцев вес пациента снизился на 30 кг, %СИМТ составил 38. Через 9 месяцев после операции эти параметры были 33 кг и 41% соответственно. На плановый осмотр через 12 месяцев после операции пациент не явился.

01.06.2013 г. пациент был госпитализирован в плановом порядке в зарубежную клинику для аортокоронарного шунтирования и протезирования митрального клапана в связи с его недостаточностью. При эхокардиографии выявлено снижение сократимости левого желудочка (фракция выброса до 35%), дилатация левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка, акинезия верхушечной области, недостаточность митрального клапана 2-3 степени.

01.06.2013 г. выполнено протезирование митрального клапана механическим клапаном, аортокоронарное шунтирование аутовеной передней межже- лудочковой и задней межжелудочковой артерий. Послеоперационный период осложнился развитием мерцательной аритмии, пациент получал консервативную терапию.

17.06.2013 г. у пациента развилась клиническая картина перитонита. При рентгенографическом исследовании выявлен свободный газ в брюшной полости. Пациенту в экстренном порядке выполнена лапаротомия, выявлено перфоративное отверстие в средней трети тела желудка в зоне степлерной линии. Выполнено ушивание места перфорации, санация брюшной полости и дренирование.

05.07.2013 г. пациент выписан с выздоровлением. 09.07.2013 г. явился на осмотр по месту выполнения бариатрической операции. Вес на момент наблюдения – 97 кг, снижение веса на 53 кг, %СИМТ – 68. Пациент по-прежнему не принимал антидиабетическую терапию при уровне глюкозы крови 7–8 ммоль/л.

Обсуждение

Этот случай был вынесен нами на обсуждение в Международном бариатрическом клубе (International Bariatric Club). Двумя основными предположительными причинами перфорации в этой зоне были названы ишемия стенки желудка и стрессовая послеоперационная язва. Возможно, свою роль в возникновении перфорации сыграла интраоперационная установка назогастрального зонда, особенно с учетом измененной анатомии желудка. Этой точки зрения придерживается в том числе ведущий бразильский бариатрический эндоскопист Manoel Galvao Neto.

Причина ишемии, скорее всего, может лежать в исходно нарушенном кровоснабжении мелких ветвей стенки желудка – пациент страдает атеросклерозом. Длительное стояние назогастрального зонда усилило ишемию в этой зоне, а послеоперационный период к тому же осложнился мерцательной аритмией, что могло вызвать тромбообразование. Таким образом, ишемия вызвала некроз с отсроченной перфорацией.

Таким образом, даже утолщение стенки желудка в зоне степлерной линии за счет погружения самой линии в непрерывный шов во время бариатрической операции не предотвратило перфорацию и, возможно, внесло свой вклад в нарушение кровоснабжения этой зоны.

Так как несостоятельность возникла не в зоне угла Гиса, а в средней трети желудка, тактику ушивания перфорации мы считаем верной, что подтверждается и клиническим исходом.

Заключение

Несостоятельность после продольной резекции желудка может возникать в значительно отдаленные сроки после операции. Несмотря на то, что сообщения о настолько поздних несостоятельностях степлерной линии единичны, можно предположить, что хирургическая тактика при возникновении этого осложнения не должна отличаться от таковой при ранней и средней несостоятельности.