Перфорантные лоскуты различного тканевого состава в хирургии открытых повреждений голени

В доступной литературе не утихают дискуссии, связанные с лечением пострадавших с открытой травмой голени, сопряжённой с утратой мягких тканей. Широкое внедрение в хирургическую практику метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, казалось, раз и навсегда закрыло проблему замещения утраченных тканей. Однако в различных ситуациях по разным причинам выполнить микрохирургическую операцию не представляется возможным. Микрохирургические отделения имеются далеко не во всех, даже крупных многопрофильных стационарах, требуют технического оснащения, хирургов, владеющих микрохирургической техникой, подготовленную анестезиологическую бригаду и персонал, способный осуществлять круглосуточный мониторинг состояния пациента и жизнеспособность пересаженного лоскута. Это связано с необходимостью как можно более ранней диагностики возможных острых сосудистых нарушений, которые могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде. К тому же наилучшие результаты приживления свободных аутотрансплантатов достигаются при условии, что пластика дефекта выполнена в ранние сроки, в острую фазу раневого процесса, когда рана загрязнена, но ещё микробно не колонизирована. Существенным является тот факт, что в ранние сроки раневого процесса затруднительно определиться в границах жизнеспособных тканей. К тому же зачастую общее состояние пострадавшего не позволяет выполнить аутотрансплантацию, поскольку открытое повреждение голени может входить в состав множественной или сочетанной травмы. Более того, нередки клинические ситуации, когда магистральные сосуды повреждены на протяжении и непригодны к наложению микроанастомозов.

Возникает противоречие между необходимостью закрытия дефекта мягких тканей и самой возможностью выполнения большой реконструктивной операции.

Цель: изучение и анализ существующих в настоящее время исследований, посвящённых использованию реконструктивно-пластических операций с применением перфорантных лоскутов у пациентов травматологического профиля; выделение основных направлений, которые возможно применить в клинической практике, обзор и углубление в технические аспекты данного метода оперативного лечения.

Материалы и методы

Поиск литературных источников осуществляли по библиографическим базам , PubMed, Google Scholar и Scopus, а также в электронной библиотеке диссертаций Российской государствен- ной библиотеки и на сайтах диссертационных советов РФ по специальностям «Травматология и ортопедия» и «Реконструктивнопластическая хирургия». В выбранных работах также изучали библиографические списки с целью выявления других подходящих публикаций. Всего было отобрано 29 работ, опубликованных с 1950 по 2021 год.

На выбор тактики хирургического лечения значительное влияние оказывает механизм и характер травмы. Высокоэнергетическое воздействие, сопровождающееся раздроблением кости с утратой мягких тканей, повреждением магистральных сосудов и нервов, позволяет ставить вопрос об ампутации в связи с отсутствием функциональных перспектив конечности [1].

Особенности анатомического строения голени таковы, что обе её кости в верхней и средней трети достаточно надёжно укрыты развитой мышечной манжетой, которая обеспечивает возможность манёвра при необходимости заместить образовавшийся дефект мягких тканей.

Совсем иная ситуация складывается при необходимости реконструкции мягких тканей нижней трети голени. Kости, сухожилия и мышцы расположены поверхностно, под кожным покровом с минимальным объёмом подкожной клетчатки. В случае утраты кожи происходит обнажение важных подлежащих структур. При этом дефект кожных покровов, возникший вследствие разных причин, может совпадать с линией перелома, например большеберцовой кости. Опасность высыхания участка обнажённой кости и его последующий некроз очевидна. Однако недостаточность ресурса местного пластического материала не позволяет успешно и надёжно замещать утраченный покров. Трудности решения данной задачи отмечал А.А. Лимберг, математически обосновывавший различные варианты местнопластических операций [2].

Таким образом , лишь привнесение комплекса тканей для устранения дефектов покровных тканей нижней трети голени становится способом решения столь непростой задачи [3].

С внедрением в клинику метода микрохирургической аутотрансплантации ситуация с лечением пациентов с дефектами покровных тканей радикально изменилась. В распоряжении микрохирургов имеется достаточный выбор трансплантатов, соответствующих требованиям в конкретной ситуации. Обнажённая кость, перелом, требуют надёжного укрытия свободным аутотрансплантатом. Для успешной консолидации перелома необходимы хорошо васкуляризированные ткани. Микрохирургический аутотрансплантат, содержащий мышцу, обеспечивает адекватное кровоснабжение подлежащей кости, способствуя её консолидации, более того, мышца трансплантата способна противостоять развитию инфекции.

В настоящее время известно достаточное количество аутотрансплантатов, тканевой состав которых может быть различен, в соответствии с целями и задачами, стоящими перед хирургами [4, 5].

В зависимости от тканевого состава аутотрансплантаты разделены на типы лоскутов: кожножировые (паховый, Литтлеровский, лоскут из первого межпальцевого промежутка), кожнофасциальные (лучевой, лопаточный, височный, латеральный лоскут бедра), фасциальные (зубчатая, височная, лопаточная фасции), мышечные (широчайшая, передняя зубчатая, прямая мышца живота), костные (фрагмент малоберцовой кости, лучевой кости, гребешок подвздошной кости), суставные (плюсне-фаланговый сустав), органные (фрагмент большого сальника, яичко, фрагмент кишки) [4].

Выбор аутотрансплантата во многом зависит от конкретной клинической ситуации, возраста, пола пациента, предпочтений оперирующего хирурга.

Но можно сказать, что пересадка свободных васкуляризированных аутотрансплантатов стала «золотым стандартом» восстановительной хирургии, а основы её были заложены более 60-ти лет назад J.H. Jacobson и H.J. Bunke. Но применение метода возможно лишь в многопрофильном стационаре, оснащённом операционным микроскопом, инструментарием, и, что самое главное, квалифицированными специалистами. Для проведения микрохирургических операций необходима специализированная анестезиологическая и реанимационная служба, ведь микрохирургическая операция может длиться и 8, и 10 часов [6, 7]. Оптимальной в случае микрохирургической пересадки является одновременная работа двух хирургических бригад.

И хотя в настоящее время приживление микрохирургических лоскутов колеблется от 91 до 99%, в раннем послеоперационном периоде необходим почасовой мониторинг состояния кровообращения в аутотрансплантате, что требует привлечения квалифицированного персонала [8, 9]. Это связано с необходимостью как можно более ранней диагностики возможных острых сосудистых нарушений, которые могут возникнуть и стать фатальными для пересаженного трансплантата [9].

Как уже говорилось выше, для микрохирургического замещения дефекта возможны различные варианты аутотрансплантатов [4]. Например, кожномышечный, кожно-фасциальный, мышечный, с фрагментом кости. В случае пересадки свободной васкуляризированной мышцы поверхность последней закрывается расщеплённым кожным лоскутом.

В 1987 году Taylor G.I. и Palmer J.H. в результате своих исследований сформулировали ангиосомную теорию и предложили принцип «ангиосома» [4].

Под ангиосомом в настоящее время принято понимать комплекс тканей – кожа, подкожная клетчатка, фасциальные, мышечные и костные структуры, кровоснабжаемые определённой артерией, с делением поверхности тела на зоны.

Углубленные исследования Taylor G.I. позволили выделить около 40 отдельных ангиосомов – сосудистых территорий, что открыло широкие возможности для пластической хирургии.

Как уже говорилось, для надёжного приживления лоскуту необходим питающий сосуд, обеспечивающий его адекватное кровоснабжение. По мнению Morris S.F., лоскут можно сформировать на любом участке тела или конечности при условии, что при помощи ультразвукового исследования выявлен перфорантный сосуд [10].

Подобный подход к выбору лоскута получил название “Free-style” и стал дальнейшим вектором направления развития перфорантных лоскутов [10, 11].

Нижняя треть голени, как воспринимающая область, чрезвычайно требовательна к выбору лоскута. Избыток мягких тканей свободного васкуляризируемого лоскута, являвшегося спасительным в начале лечения и позволившего сохранить конечность, становится значительной проблемой в отдалённом периоде.

Безусловно, эта задача решается путём коррекции лоскута, но требует повторной операции, временных и экономических затрат.

Родоманова Л.А., Полькин А.Г. отмечают, что в современной реконструктивной хирургии конечностей наметился поворот в сторону использования несвободных лоскутов, выкроенных в непосредственной близости от дефектов, даже разнящихся по структуре [6].

Авторы приводят статистические данные, демонстрирующие что несвободная пластика выполняется практически в 90% случаев первичных вмешательств и почти в 55% в случаях отсроченных вмешательств. В случае реконструкции дефектов кожи в областях, прилежащих непосредственно к суставу, несвободные кожно-фасциальные лоскуты в наибольшей степени отвечают требованиям реконструктивной хирургии. В работе Кутянова Д.И. (2014) отмечено свойство кожно-фасциальных несвободных лоскутов хорошо переносить постоянные циклические нагрузки, что характерно для функциональных областей около суставов [12].

Именно наличие избыточного нежелательного объёма мягких тканей, возникшего в результате реконструктивной операции, подтолкнуло B. Panten (1981) к идее выкраивания лоскута, исключив из его состава подлежащую мыщцу. Таким образом, лоскут базировался на глубокой фасции, сосудистые сплетения которой обеспечивали его кровоснабжение [13].

Этот опыт стал пионерским и положил начало углубленному изучению кожно-фасциальных лоску- тов. Тогда же сформировалось мнение, что главной «целью» перфоратора является именно кожа.

Применительно к реконструктивной хирургии дефектов нижней трети голени принято различать кожно-фасциальные лоскуты, кровоснабжение которых обеспечивается перфорантными сосудами, исходящими из передней и задней большеберцовой артерий, малоберцовой артерии [14].

Концепция перфорантного лоскута исключает необходимость непосредственного задействования магистральной артерии, анатомически постоянной, имеющей больший диаметр, но использование её может отрицательно отразиться на состоянии кровообращения сегмента конечности, зачастую уже с редуцированным кровотоком.

Перфорантные лоскуты могут быть применены в нескольких вариантах: как островковый, пропеллерный, скользящий, лоскуты на дистальном или проксимальном основании [15, 16].

К кожно-фасциальным лоскутам относится и суральный лоскут на дистальном основании и ретроградном кровотоке, но его отличительной особенностью является источник кровоснабжения. Питание лоскута обеспечивается из артериальных сплетений, окружающих икроножный нерв. В свою очередь эти сплетения исходят из бассейна малоберцовой и поверхностной суральной артерий, анастомозирующих между собой.

Имея широкий радиус поворота, суральный лоскут позволяет с успехом замещать дефекты мягких тканей нижней трети голени, области ахиллова сухожилия [16, 17].

В литературе есть указания на включение в состав сурального лоскута участка проксимального отдела ахиллова сухожилия для одномоментной реконструкции дефектов самого сухожилия и кожи [6]. Включение в состав кожно-фасциального лоскута фрагмента сухожилия открывает новые возможности хирургического лечения пациентов этой группы.

Наиболее типичным является латеральный надлодыжечный лоскут. Источником его кровоснабжения является крупный и достаточно постоянный перфорант, являющийся конечной ветвью малоберцовой артерии. Он определяется на 5–6 см выше латеральной лодыжки, позволяет формировать кожнофасциальные лоскуты для устранения дефектов мягких тканей медиальной, латеральной или передней поверхности нижней трети голени и области голеностопного сустава. Подобный перфорант, расположенный над медиальной лодыжкой (бассейн задней большеберцовой артерии) позволяет, к примеру, выкраивать и перемещать в виде скользящего лоскут для пластики дефектов в области ахиллова сухожилия [18].

Проникая через все слои, от глубоких к поверхностным, перфоратор формирует сосудистую сеть, кровоснабжая определённый регион, включающий кожу с подкожной клетчаткой и фасцией, мышцу. Минимальная толщина лоскута при хорошем кровоснабжении, возможность выбора тканевого состава в зависимости от решаемой задачи (кожа-фасция, фасция, мышца), оперирование в одной области при умеренной травматичности являются несомненными достоинствами перфорантных лоскутов [19].

Заключение

Хирургическое лечение пострадавших с тяжёлой травмой нижней конечности было и по настоящее время остаётся актуальной проблемой на фоне увеличения осложнённых переломов, сопровождающихся утратой покровных тканей. В подобных ситуациях выполнение окончательного остеосинтеза невозможно до полного заживления раны, а сама рана или дефект требуют ухода и лечения. И если поверхностный дефект заживет самостоятельно, то глубокие дефекты, особенно в функционально значимых областях, требуют применения навыков в реконструктивно-восстановительной хирургии. Если несколько десятилетий назад понимание того, что размер и характер дефекта не оставляют хирургу надежд на восстановление конечности, становилось показанием к ампутации, в настоящее время имеются возможности для её спасения. Однако, хотя задача сохранения конечности или её сегмента важна, не менее важно функциональное восстановление и реабилитация конечности.

Восстановительная хирургия прошла большой путь от пересадки небольших участков кожи до аутотрансплантации сложносоставных микрохирургических лоскутов. Метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей стал поворотным моментом в реконструктивной хирургии конечности. Однако микрохирургический метод являясь высокотехнологичным, требует наличия специального оборудования и инструмента, квалифицированного персонала. Для проведения микрохирургических операций требуются знания и умения анестезиологической бригады, специализирующейся в микрохирургии.

С момента появления теории ангиосомов подход к хирургическому лечению дефектов тканей различной локализации радикально изменился. Понимание того, что собственная фасция является носителем, источником сосудистой сети, позволяет подбирать кожно-фасциальный лоскут буквально в случайном порядке (Free-style методика).

Подводя итог можно сказать, что поиск путей решения проблемы лечения дефектов мягких тканей нижней трети голени далёек от завершения. Углубленное изучение возможностей перфорантных кожнофасциальных лоскутов позволит получить инструмент, с помощью которого удастся улучшить результаты хирургического лечения данной группы пациентов.