Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде (состояние после кесарева сечения)

Перфорация гастродуоденальных язв во время течения беременности редкое явление. Ремиссия объясняется снижением выработки соляной кислоты, улучшением кровоснабжения органов, валянием гормонов, редкими спазмами, регулярным приемом пищи. К концу беременности, особенно в послеродовом периоде происходит обострение. Впервые 3 месяца после родов в 50%, в течение первого полугодия в 75% случаев. Клиническая картина проявляется острым началом с « кинжальными» болями в эпигастральной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку. Рвота нехарактерна, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью. Нередки проявления шока. Положение больных вынужденное, так как любые движения вызывают усиление болей. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возможно, относится за счет преобладания прободений язв двенадцатиперстной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кислоты).

При перкуссии обнаруживается тимпанит в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении свободного газа под диафрагмой или в правой половине живота. Отсутствие газов в брюшной полости не может исключить прободения. Имеются указания о целесообразности проведения в сомнительных случаях гастродуоденоскопии. Лабораторные методы диагностики дают мало сведений. При подозрении на перфорацию полого органа показана экстренная операция.

Клинический случай: Больная А, 29 лет поступила в хирургическое отделение 1 РКБ г. Ижевска в экстренном порядке с диагнозом: Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная разлитым фибринозно-гнойным перитонитом. Состояние после кесарева сечения. Из анамнеза известно, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает около 5 лет, регулярно проходила обследование, получала лечение (ранитидин, омез) у терапевта по месту жительства. В октябре 2017г. поступила на плановое кесарево сечение в Перинатальный центр. В послеоперационном периоде газы не отходили, нарастало равномерное вздутие живота во всех областях. Через 2 дня появились острые, постоянные боли в эпигастральной области, отрыжка, тошнота, рвота съеденной пищей. Была осмотренная дежурным хирургом и переведена в хирургическое отделение на оперативное лечение. Состояние тяжело, положение вынужденное (лёжа на правом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами), сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен серым налетом по всей поверхности. Дыхание везикулярное ослабленное, патологических шумов нет. ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту. АД 95/50 мм.рт.ст. T= 36,4С. Живот увеличен в размере, симметричный, отстает в акте дыхания, кожные покровы бледные, в надлобковой области имеется поперечная послеоперационная рана 15*0,2 см, без признаков воспаления. При пальпации живот резко болезненный в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки. Перитониальные симптомы положительные. Перистальтические шумы ослаблены. Притупление перкуторных звуков в боковых отделах.

Полный анализ крови: RBC= 5,15*10 12/л, WBC= 17,4*10 9/л, HGB=154 г/л, LYM=6,5%, MID=3,7%, GRA= 89,8%, PLT=349*10 9/л, СОЭ 54 мм/ч.

Полный анализ мочи: соломенно - желтая, прозрачная, белок 1,09 г/л.

Биохимический анализ крови: общий белок 63,0г/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатинин 136,2 мкмоль/л, билирубин общий 12,3 мкмоль/л, прямой 1,3 мкмоль/л, непрямой 11,0 мкмоль/л, фибриноген 9,86 г/л, кальций 1,37 ммоль/л.

Предоперационная подготовка:

• 1.    Контроль показателей: артериальное, венозное давление, пульс, ЭКГ, объём циркулирующей крови, содержание натрия, калия, хлора, гемоглобин, гематокрит, диурез, общий белок и его фракции, функции печени и почек.

• 2.    Катетеризация центральных вен, инфузионная терапия.

• 3.    Умеренное нейровегетативное торможение.

• 4.    Опорожнение ЖКТ (постановка назогастрального зонда), катетеризация мочевого пузыря.

• 5.    Антибиотикопрофилактика.

Операция:   Лапаротомия,   ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по Артемьеву. Санация и дренирование брюшной полости. Лапаростома.

Протокол операции: Под ЭТН. Выполнена срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения. В брюшной полости до 1,5 литров мутной, зеленоватой жидкости с фибрином. Петли тонкой и толстой кишки покрыты фибрином. При ревизии обнаружено перфоративное отверстие на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 8 мм, из которого в брюшную полоть поступает кишечное содержимое. Края язвы мягкие, покрыты фибрином. Перфоративное отверстие ушито П-образными швами, с подведением пряди сальника на питающей ножке. Брюшная полость промыта большим количеством раствора антисептика до чистых промывных вод. Полностью фибрин с париетальной и висцеральной брюшины удалить не представляется возможным. Рекомендовано через 48 часов провести повторную санацию брюшной полости. Осмотрены швы на матке, состоятельны. Через кольпотомное отверстие в брюшную полость введена дренажная резиновая полоска. В подпечёночное пространство и полость малого таза через контрапертурные отверстия введены в правое подреберье и правую подвздошную область широко просветные дренажные трубки. Контроль гемостаза. Временный непрерывный шов на рану передней брюшной стенки.

Операция: Плановая санация брюшной полости.

Протокол операции: Под ЭТН снят временный непрерывный шов с передней брюшной стенки. В брюшной полости до 200 мл светлосерозной жидкости с единичным нитями фибрина. Петли тонкой кишки слегка гиперемированны, покрыта единичными пленками фибрина. Париетальная брюшина гладкая, блестящая, слегка гиперемированна. Швы на луковице двенадцатиперстной кишки состоятельны. Брюшная полость промыта большим количеством антисептиков до чистых промывных вод. Осмотрены швы на матке, состоятельны. Дренажи промыты. Контроль гемостаза. Учитывая положительную динамику, рана передней брюшной стенки ушита наглухо.

Гистологическое исследование: В препарате двенадцатиперстной кишки дефект стенки с захватом слизистой, подслизистой и мышечной оболочки. На дне дефекта фибринозно-гнойный экссудат. Мышечная оболочка не определяется, на границе с дефектом имеется обрыв. В слизистой оболочке около язвенного дефекта картина хронического, атрофического гастрит. Множественная инфильтрация всех слоев и стенок нейтрофильными клетками.

Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 21 сутки.