Перфузия в макуле при закрытии сквозных макулярных разрывов с использованием силиконовой тампонады

Актуальность

Сквозные макулярные разрывы (СМР) являются одной из частых причин значительного снижения центрального зрения у людей в возрасте старше 50 лет [1]. Современные хирургические технологии значительно повысили эффективность лечения как в части анатомического успеха, так и функциональных результатов закрытия разрывов, при этом выбор наиболее оптимального способа закрытия зависит от структурных параметров, определяе- мых при предоперационном обследовании с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) [2–5]. Ранее в ряде работ была показана прогностическая значимость ряда показателей, в частности размеров разрыва, наличия интраретинальных кистозных изменений, дефектов наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны фоторецепторов [6–8]. Также нами было выявлено значение перфузии и ее изменения в послеоперационном периоде на отдаленные функциональные результаты хирургиче-

ского лечения макулярных разрывов с использованием газовоздушной смеси для временной тампонады [9]. В то же время, остается малоизученной роль многих интра- и послеоперационных аспектов в восстановлении функций макулы после закрытия разрыва, в частности влияние силиконовой тампонады на перфузию сетчатки.

Цель

Изучить изменение перфузии сетчатки в макуле при закрытии сквозных макулярных разрывов с использованием силиконовой тампонады.

Материалы и методы

В проспективное исследование включили две группы пациентов (всего 40 пациентов, 40 глаз) с СМР, которым проводили хирургическое лечение впервые: группа 1 (20 глаз) с выполнением силиконовой тампонады и группа 2 (20 глаз) с выполнением газовоздушной тампонады. Критерии включения: средние и большие разрывы с минимальным диаметром разрыва от 250 до 600 мкм и полной задней отслойкой стекловидного тела, возраст старше 50 лет, прозрачные оптические среды, не препятствующие выполнению обследования (качество сигнала при выполнении ОКТ-ангиографии не ниже Q8) в течение всего периода наблюдения. Критерии исключения: воспалительные заболевания органа зрения, глаукома, сосудистые заболевания сетчатки, дистрофические заболевания макулы, макулярная неоваскуляризация, миопическая рефракция более 6 дптр, а также наличие атрофии пигментного эпителия в фовеа перед проведением лечения, отсутствие закрытия разрыва после лечения, требующее проведения повторных вмешательств.

Хирургическое лечение проводилось по стандартному протоколу с удалением внутренней пограничной мембраны, закрытием дефекта обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP) или аутологичной кондиционированной плазмой (ACP) и тампонадой силиконовым маслом в группе 1 и газовоздушной тампонадой в группе 2. Через 3 месяца в группе 1 проводили ревизию витреальной полости с удалением силиконового масла.

При предоперационном осмотре, через 2 и 6 месяцев после хирургического лечения всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) и ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА).

Структурные показатели и перфузию оценивали по данным ОКТ и ОКТА на приборе Solix (Optovue, США), используя протоколы Radial lines и AngioVue Retina (6,4х6,4 мм). Учитывали на анфас-изображениях и линейных структурных сканах минимальный и базальный диаметр разрыва, площадь кистозных изменений на уровне внутреннего ядерного (ВЯС) и наружного плексиформного слоя – слоя Генле (НПС+СГ), площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), плотность сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях (ПКС и ГКС) в зоне фовеа и парафовеа в соответствии со схемой ETDRS. Кроме того, учитывали тип закрытия разрыва по данным послеоперационного ОКТ-контроля: 1 тип – с полным восстановлением анатомической структуры нейроретины в фовеа, 2 тип – в фовеа закрытие разрыва достигнуто, но нормальная структура нейроретины не восстановлена [10]. При анализе использовали изображения с качеством не ниже Q8, сегментация слоев сетчатки проводилась прибором автоматически. Морфометрические показатели анализировали с помощью программы Image J по описанному ранее протоколу [11]. Показатели перфузии учитывали по результатам автоматического анализа в программном обеспечении прибора (AngioVue Analysis SW Ver: 11.0.0.29946).

При функциональном тестировании определяли максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) с помощью проектора знаков Huvitz CCP-3100 (Huvitz, Корея). Среднюю световую чувствительность (СЧ) в фовеа и парафовеа исследовали с помощью микропериметра Compass (CenterVue, Италия) по протоколу 10–2 (68 точек и 1 точка фиксации, пороговая стратегия 4–2, ахроматический объект III по Гольдману, время предъявления стимула 200 мс), при этом результаты тестирования принимали для анализа при частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов менее 20%.

Статистический анализ выполнен в Numiqo: Online Statistics Calculator (DATAtab e.U. Graz, Австрия). Количественные результаты представлены в формате M±SD. Оценку нормальности распределения в анализируемых выборках проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Сравнение показателей до и после хирургического лечения внутри групп и между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Для определения связи между изменением показателей перфузии и функциональными показателями использовали расчет коэффициента корреляции Пирсона. Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Исходные показатели в набранных группах значимо не отличались, в том числе параметры разрыва, структурные изменения и показатели перфузии в макуле, регистрируемые при ОКТ и ОКТА. После проведения хирургического лечения группы также значимо не отличались по соотношению случаев с 1 и 2 типом закрытия разрыва, таким образом, группа с силиконовой тампонадой была полностью сопоставима с группой с газовоздушной тампонадой (Таблица 1).

Анализ показателей перфузии выявил значимое снижение площади ФАЗ в обеих группах через 2 месяца после закрытия разрыва (p<0.001, Рис.1), при этом значения площади ФАЗ между группами в

Табл. 1. Общая характеристика пациентов с СМР в исследовании

Показатель	Общая выборка (N = 40)	Силиконовая тампонада (N = 20)	Газовоздушная тампонада (N = 20)	p- уровень
Возраст, лет	65,6 ±6,6	64,9 ±6,8	66,2±6,5	0,571
Пол, женщины/ мужчины (N)	26/14	12/8	14/6	0,507
Ср. рефракция, дптр	0,01±1,31	0,02±1,21	-0,02±1,37	0,920
ПЗО, мм	23,5±0,9	23,6±0,9	23,4±0,8	0,472
МКОЗ	0,19±0,10	0,19±0,10	0,19±0,11	0,903
СЧ в фовеа, дБ	11,9±7,2	10,5±6,5	13,4±7,8	0,217
СЧ в парафовеа, дБ	31,0±1,8	30,9±1,8	31,1±1,8	0,726
ВГД, мм рт.ст.	19,4±1,9	19,2±2,0	19,6±1,8	0,513
Артифакия / Катаракта (N)	18/22	10/10	8/12	0,525
Длительность симптомов, месяцев	7,5±4,5	7,7±5,0	7,3±4,2	0,785

ОКТ-характеристики СМР

Тип закрытия разрыва: 1/2 (N)	23/17	9/11	14/6	0,110
Апикальный диаметр, мкм	418,1±119,4	425,2±118,3	412,1±122,4	0,725
Базальный диаметр, мкм	864,1±331,0	914,3±318,1	815,0±344,2	0,351

Площадь кистозных изменений, мм2

на уровне ВЯС	0,87±0,55	0,88±0,58	0,86±0,52	0,887
на уровне НПС+слой Генле	2,11±0,86	2,16±0,89	2,07±0,85	0,765

Показатели перфузии макулы до хирургического лечения

Площадь ФАЗ, мм2 0,44±0,1      0,43±0,1       0,45±0,1     0,402

Плотность сосудов в фовеа, %

ПКС	19,0±3,1	18,6±3,0	19,4±3,2	0,459
ГКС	864,1±331,0	20,1±2,7	20,3±2,8	0,816

Плотность сосудов в парафовеа, %

ПКС	48,6±1,1	48,5±1,2	48,6±1,0	0,673
ГКС	49,1±1,2	49,0±1,3	49,2±1,2	0,597

каждый период обследования значимо не отличались. Плотность сосудов в зоне фовеа как в ПКС, так и в ГКС значимо увеличилась через 2 месяца после закрытия разрыва (p<0.001, Рис.1) и при контрольном осмотре через 6 месяцев значимо не изменилась. При сравнении между группами выявлены значимо более низкие показатели плотности сосудов в ПКС и в ГКС через 2 месяца в группе с силиконовой тампонадой (p = 0,032 и р = 0,034 соответственно; Рис.1). В обеих группах плотность сосудов в капиллярных сплетениях в парафовеа в послеоперационном периоде значимо не изменялась, но при сравнении между группами при обследовании через 2 месяца после хирургии СМР наблюдали значимо более низкие показатели в группе с силиконовой тампонадой (p = 0,04 и р = 0,029 соответственно; Рис.1).

При анализе функциональных показателей выявлено значимое увеличение МКОЗ и СЧ в фовеа в послеоперационном периоде через 2 и 6 месяцев (p<0.001, Рис.2). В группе с силиконовой тампонадой повышение МКОЗ было несколько меньшим, но не имело статистически значимого отличия от группы с газовоздушной тампонадой. Одновременно, в группе с силиконовой тампонадой через 2 месяца после закрытия разрыва показатели средней СЧ в фовеа и парафовеа были значимо ниже (р = 0,029 и p = 0,031 соответственно; Рис.2), хотя в парафовеа средняя СЧ значимо не менялась в течение всего периода обследования пациентов.

При анализе взаимосвязи изменения показателей перфузии и изменения функциональных показателей через 2 месяца после хирургического лечения выявлена значимая корреляция между изменением средней СЧ и изменением плотности сосудов в ГКС в фовеа и парафо-веа (R = 0,34 и R = 0,29, p<0,05), а также плотности сосудов в ПКС в фовеа (R = 0,33, p = 0,01).

Силиконовая тампонада остается важным инструментом в практике витреоретинальных хирургов при самых разнообразных клинических ситуациях. При хирургии макулярных разрывов, несмотря на общую тенденцию к снижению травматичности самого вмешательства, например внедрение методов закрытия с сохранением ВПМ, без удаления стекловидного тела, использование специальных инструментов и фармакологических препаратов, силиконовая тампонада по-прежнему используется, особенно в случаях больших разрывов, рефрактерных и рецидивирующих разрывов [3; 5; 12; 13].

Ранее было показано, что на фоне силиконовой тампонады по поводу регматогенной отслойки сетчатки снижается перфузия макулы: снижение было выявлено как в ПКС, так и в ГКС, а также в хориокапиллярисе [14; 15]. В проведенном исследовании также было обнаружено как снижение плотности сосудов в парафовеа в послеоперационном периоде на фоне тампонады, так и меньшее увеличение плотности сосудов в зоне фовеа после закрытия в сравнении с группой контроля. Важно, что после удаления силикона показатели значимо не отличались от группы с газовоздушной тампонадой, что может свидетельствовать о транзиторном характере изменения перфузии на фоне временной силиконовой тампонады.

Полученные в исследовании функциональные результаты также могут указывать на возможное негативное влияние силиконового масла на функционирование нейроретины посредством снижения ее перфузии. Тем не менее, не исключены и другие механизмы воздействия.

Заключение

Таким образом, силиконовая тампонада при лечении сквозных макулярных разрывов может оказывать негативное влияние на перфузию макулы с возможным замедлением или более низким функциональным вос-

ФАЗ

Плотность

Плотность сосудов в ГКС в парафовеа, %

в ПКС в парафовеа, % сосудов

• □    силиконовая тампонада

• □    газовоздушная тампонада

Рис. 1. Показатели перфузии макулы в различные сроки обследования. Примечание: * – р<0,05 при сравнении с помощью t-критерия Стьюдента.

• □    силиконовая тампонада

• □    газовоздушная тампонада

Рис. 2. Изменение уровня МКОЗ и СЧ в фовеа и парафовеа в группах в различные сроки обследования. Примечание: * – р<0,05 при сравнении с помощью t-критерия Стьюдента.

становлением сетчатки в раннем послеоперационном периоде.

Источник финансирования: исследовательская работа проведена на личные средства авторского коллектива.