Peripheral nerve block as the component of anesthesia and postoperative analgesia for total knee arthroplasty

Традиционно для обеспечения ортопедических операций широко используются регионарные методы анестезии. В течение последних десятилетий доля регионарных видов обезболивания в ортопедической практике уверенно растет наряду с прогрессивным снижением числа наркозов [7]. Согласно обзору ортопедической практики GLORY [9] на их долю приходится от 50% до 70% всех выполняемых анестезий при эндопротезировании тазобедренного и коленного сустава. Преобладающим методом анестезии по данным регистра является нейроаксиальная блокада, а основой послеоперационного обезболивания – продленная эпидуральная анальгезия. Однако в начале нового тысячелетия структура регионарной анестезии и анальгезии претерпела существенные изменения. Так, на рубеже XX–XXI веков различные виды нейроаксиальной блокады все чаще уступают место изолированной анестезии нервных стволов и сплетений, а в течение последних 5–7 лет предпочтения специалистов фокусируются на сочетании различных периферических блоков с общей анестезией [6, 3].

Представленные тенденции определяются рядом факторов. Несмотря на отсутствие доказательных данных о преимуществах общей или регионарной анестезии в отношении эффективности и безопасности [7, 8], некоторые возможности регионарных методик позволяют обеспечить большую удовлетворенность и степень комфорта пациента, а также улучшить результаты лечения и дальнейшее качество жизни. Так в ближайшем послеоперационном периоде отсутствует постнаркозная седация, тошнота и рвота. Использование продленных блокад позволяет последовательно обеспечить адекватную анальгезию на всех этапах послеоперационного периода, облегчить реабилитацию и сократить сроки лечения. Регионарная анальгезия ассоциирует со снижением потребности в системных опиоидных анальгетиках

и сводит к минимуму нежелательные эффекты от их применения [4, 2, 1].

Наряду с этим блокада нервных стволов по сравнению с различными видами нейроаксиальной блокады минимизирует риск гемодинамических расстройств, не вызывает задержку мочеиспускания и исключает развитие такого грозного осложнения как эпидуральная/спи-нальная гематома, что существенно улучшает профиль безопасности медикаментозной профилактики тромбо-осложнений у ортопедических пациентов [1, 5].

Цель настоящего исследования – оценить возможности различных вариантов периферической блокады как компонента анестезии и послеоперационного обезболивания при эндопротезировании коленного сустава.

Материал и методы

Объектом исследования стали взрослые пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава, которым была выполнена операция тотального эндопротезирования. Структура исследования представлена в таблице 1.

Задачи исследования:

• 1.    Оценить эффективность и безопасность различных вариантов периферической блокады как компонента общей анестезии.

• 2.    Определить потенциал различных видов периферической блокады в структуре послеоперационной анальгезии.

Пациенты отбирались методом сплошной нестра-тифицированной выборки по следующим критериям соответствия:

• 1.    Вид анестезии:

• а.    Тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ТВА с ИВЛ).

• б.    Сочетанная анестезия (ТВА с ИВЛ + периферический блок).

• 2.    Пол: мужчины и небеременные, не кормящие грудью женщины.

• 3.    Отсутствие декомпенсированной органной дисфункции.

• 4.    Отсутствие онкологических заболеваний.

За указанный период (6 мес.) было отобрано 66 пригодных к извлечению данных историй болезни и

Табл. 1. Структура исследования

Тип исследования Ретроспективный анализ данных Количество пациентов 66 Источник данных Реестр анестезий; истории болезни Клиническая база ФГБУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» МЗ РФ Фактор деления по группам Вид анестезии Количество групп сравнения 4 Глубина поиска Февраль–Июль 2013 г. Длительность исследования Июль–Октябрь 2013 г. сформированы 4 группы пациентов: 1-ая группа GA – общая анестезия (General anaesthesia) – 12 человек; 2-ая группа сFICB – общая анестезия с продленной или-офасциальной блокадой (General anaesthesia + continuous fascia iliaca compartment block) – 17 человек; 3-я группа cFNB – общая анестезия с продленной блокадой бедренного нерва (General anaesthesia + continuous femoral nerve block) – 18 человек и 4-ая группа sFNB – общая анестезия с однократной блокадой бедренного нерва (General anaesthesia + single femoral nerve block) – 19 человек. По основным факторам, влияющим на результаты и исход лечения, пациенты статистически значимо не отличались в исследуемых группах. Возраст пациентов варьировал в пределах от 40 до 75 лет, при этом его среднее значение (стандартное отклонение – СО) у больных в 1-ой группе составило 63 (9) лет, во 2-ой группе 66 (7), в 3-ей – 64 (9) и в 4-ой 63 (8). Статистически значимых межгрупповых отличий не найдено (р > 0,05). Соотношение мужчин и женщин в общей популяции больных определено как 12/54, в исследуемых группах: 2/10, 6/11, 2/16 и 2/17 соответственно (р > 0,05). Все пациенты были отнесены ко II классу анестезиологического риска по классификации ASA.

Во всех группах была выполнена тотальная сбалансированная внутривенная анестезия с ИВЛ: индукция осуществлялась диазепамом и фентанилом в сочетании с кетамином и (или) пропофолом; поддержание анестезии фентанилом и пропофолом с добавлением, при необходимости, анальгетических доз кетамина.

Периферические блокады выполняли до индукции под местной анестезией 2% раствором лидокаина. Во второй группе илиофасциальная блокада выполнялась иглой Туохи 18G (Portex®, Великобритания) по методике «double pop». После идентификации пространства одномоментно вводили болюс, для чего использовали ропивакаин 0,5% или 0,75% (Наропин®, Astra Zeneca, Швеция). Затем через иглу устанавливали катетер и начинали постоянную инфузию ропивакаина 0,2% (Наропин®, Astra Zeneca, Швеция) со скоростью 10 мл/час. Суммарная (болюс + инфузия) интраоперационная доза ропивакаина варьировалась в пределах от 150 до 300 мг со средним значением (СО) – 237,5 (75) мг. После операции инфузию 0,2% ропи-вакаина продолжали со скоростью 8–12 мл/час.

В третьей группе выполняли продленную блокаду бедренного нерва набором для продленной периферической блокады «StimuLong Sono» (Pajunk, Германия). Месторасположение нервных стволов определяли методом ответа на элктрический импульс с иглы и катетера с помощью нейростимулятора «MultiStim Switch» (Pajunk, Германия). После локации ветвей бедренного нерва (сокращение четырехглавой мышцы бедра и подъем коленной чашечки) вводили болюсно ропивакаин 0,5% или 0,75%, доза которого колебалась в диапазоне от 30 до 350 мг со средним значением (СО) – 212 (80) мг. В послеоперационном периоде сразу после окончания операции начинали продленную инфузию 0,2% ропивакаином 3 – 12 мл/час. Перед пере-

Жирова Т.А., Мокиенко А.П., Комкин В.А., Смышляев М.В.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ БЛОКАДА КАК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

водом больных 2-ой и 3-ей групп в отделение к катетерам присоединяли эластомерную помпу с 0,2% раствором ропивакаина и продолжали введение местного анестетика в течение 1 суток после операции со скоростью 5 мл/час. Катетер удаляли на 2 сутки после операции утром.

У пациентов 4-ой группы выполняли интраоперационную однократную блокаду бедренного нерва с помощью нейростимулятора «Stimuplex» (BBraun, Германия). Вводили ропивакаин 0,5% или 0,75% от 75 до 225 мг, средняя доза (СО) составила 179 (49) мг. По общей дозе интраоперационно введенного наропина пациенты в группах с периферическим блоком статистически значимо не отличались (p > 0,05).

В послеоперационном периоде пациентам всех исследуемых групп с целью обезболивания были назначены нестероидные противовоспалительные препараты: кетопрофен 100 мг или кеторолак 30 мг – от 2 до 3 раз в сутки в/м и тримеперидин (промедол) 20 мг в/м по требованию.

Оценку извлеченных данных проводили по следующим критериям: расход анестетиков, потребность в опиоидных анальгетиках, частота осложнений в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде.

Статистический анализ осуществляли с использованием программы BIOSTAT для IBM PC (Glantz S.A., перевод на русский язык – М: «Практика», 1999). Все выборочные данные соответствовали нормальному распределению. Параметры распределения количественных признаков описывали с помощью среднего и стандартного отклонения. Для сравнения групп применяли однофакторный дисперсионный анализ, в случае сравнения двух групп, его частный случай – критерий Стъюдента. Множественные сравнения проводили, используя критерий Ньюмена-Кейлса. При сравнении долей использовали критерий χ2. Во всех случаях уровень значимости α, при котором отвергалась нулевая гипотеза, был принят равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Расход анестетиков

Потребность в пропофоле была статистически значимо меньше в группах с сочетанной анестезией по сравнению с пациентами, у которых операция была проведена в условиях общей анестезии (р < 0,05). Средний расход (СО) пропофола составил: в группе GA 850 (207) мг, в группе cFICB 607 (290) мг, у пациентов с cFNB 507 (171) мг и у больных с sFNB – 605 (246) мг. Статистически значимых отличий по расходу пропофола среди пациентов с различными видами сочетанной анестезии найдено не было (р > 0,05).

Потребность в кетамине возникла у всех пациентов с общей анестезией, у 14 из 17 (82%) в группе cFICB, у 13 из 18 (72%), в группе cFNB и у 16 из 19 (84%) больных в группе sFNB (p < 0,05). Статистически значимых отличий в расходе кетамина среди пациентов исследуемых групп найдено не было (р > 0,05). В группе общей анестезии количество введенного кетамина колебалось в пределах от 100 до 700 мг со средним значением (СО) – 383 (170) мг.

При использовании сочетанной анестезии расход кетамина находился в диапазоне от 100 до 500 мг, среднее значение (СО) определено в группах: cFICB –279 (58) мг, cFNB – 308 (76) мг и sFNB – 313 (120) мг.

Несмотря на отсутствие межгрупповых статистически значимых отличий клиническое значение имеет факт меньшей потребности и меньшего расхода анестетика в группах, где использовалась сочетанная анестезия. Отсутствие статистической разницы вероятно обусловлено двумя причинами: низкой статистической мощностью исследования и субъективным фактором, связанным с определенным консерватизмом в проведении рутинных анестезий на этапе внедрения новых методик. Тем не менее, увеличив чувствительность критерия путем преобразования групп (группа общая анестезия – 12 человек и группа сочетанная анестезия – 54 пациента) становится очевидным, что расход кетамина в случаях, когда компонентом анестезии был периферический блок, статистически значимо меньше (р < 0,05). Среднее значение (СО) дозы кетамина составил в группе общей анестезии – 383 (170 мг), в группе сочетанной анестезии – 300 (90) мг.

Интраоперационный расход анальгетиков статистически значимо не отличался в исследуемых группах (р > 0,05), количество введенного фентанила находилось в пределах от 300 до 1700 мкг со следующими средними значениями (СО) в группах: GA – 800 (300) мкг, cFICB – 900 (70) мкг, cFNB – 800 (150) мкг и sFNB – 700 (200) мкг. Данные по общему расходу анестетиков представлены на рисунке 1.

1000,

GA          cFICB

I ■ Фентанил (мкг)

I ■ Пропофол (мг)

I ■ Кетамин (мг)

cFNB sFNB

Вид анестезии

Рис. 1. Расход анестетиков

Потребность в опиоидных анальгетиках

В послеоперационном периоде потребность в тримепередине статистически значимо не отличалась в исследуемых группах (р = 0,104), однако клиническое значение имеет четкая тенденция к снижению его расхода во 2-ой и 3-ей группах, где использовались продленные методики периферических блокад. Общая доза введенного за операционные сутки тримепередина варьировала в

пределах от 20 до 100 мг; среднее значение (СО) в группах сравнения составила: GA – 75 (23) мг, cFICB – 60 (26) мг, cFNB – 57 (29) мг и sFNB – 73 (20) мг. Следует отметить, что на фоне продленной периферической блокады 2 из 17 (12%) пациентам в группе cFICB и 1 из 19 (5%) в группе cFNB обезболивание опиоидными анальгетиками не потребовалось (р > 0,05).

Увеличив чувствительность критерия посредством преобразования данных (группа GA+sFNB – 31 человек и группа cFICB+cFNB – 32 пациента), можно подтвердить статистическую значимость различий в изучаемых исходах. Так потребность в тримепередине среди пациентов, у которых компонентом анестезии был продленный периферический блок, была ниже по сравнению с больными, прооперированными в условиях наркоза или сочетанной анестезии с однократной блокадой бедренного нерва. Среднее значение (СО) в группе GA+sFNB составило 74 (21) мг, а в группе cFICB+cFNB – 58 (27) мг (р < 0,05). Данные по потребности в опиоидных анальгетиках представлены на рисунке 2.

1000 _

“ 800 .

GA          cFICB cFNB sFNB

Вид анестезии

Рис. 2. Потребность в опиоидных анальгетиках

Анализ осложнений

Критических осложнений в популяции выбранных пациентов отмечено не было. Однако обращают на себя внимание гемодинамические сдвиги, зарегистрированные у части больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Примечательно, что гипертензия во время операции была зарегистрирована только в группе общей анестезии (у 5 из 12 больных; 42%), в то время как гипотония только в группе сочетанной анестезии (у 5 из 54 пациентов; 9%). Вероятно, что гипотензия во время сочетанной анестезии была связана с избыточным введением анестетиков на фоне эффективного периферического блока и обусловлена умеренной вазоплегией и кардиодепрессией. Во всех случаях, в/в введение небольших доз вазопрессоров (фенилэфрина 100–500 мкг или эфедрина от 10 до 30 мг) позволило быстро купировать нежелательные явления.

В послеоперационном периоде гипертензия наблюдалась у 2 из 12 пациентов в группе общей анестезии (17%) и 3 из 19 больных в группе, где была выполнена однократная блокада бедренного нерва (16%), в то время как у пациентов с продленной методикой периферической блокады ни одного случая гипертензии зарегистрировано не было. Полученные в ходе анализа данные можно интерпретировать как преимущество продленного метода послеоперационного обезболивания над методикой однократной блокады, которая, вероятно мало чем отличается от общей анестезии в отношении контроля над болью после операции.

Заключение

Таким образом, результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что периферическая блокада является эффективным и безопасным компонентом анестезиологической защиты при эндопротезировании коленного сустава. Сочетанная анестезия, обеспечивая многоуровневую блокаду ноцицептивной импульсации, позволяет сократить расход анестетиков во время операции и снизить риск гемодинамических осложнений.

В послеоперационном периоде более предпочтительными являются продленные методики периферической блокады, которые обеспечивают адекватное обезболивание и снижают потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшая потенциальный риск побочных эффектов от их применения.