Периферическое головокружение в амбулаторной практике невролога

Каждый невролог на амбулаторном приеме ежедневно встречается с жалобами на головокружение. По данным различных источников, с этой проблемой к неврологу обращаются 10-20% пациентов. Головокружение и сопровождающие его симптомы является частым проявлением целого ряда неврологических заболеваний (цереброваскулярных, демиелинизирующих, нейродегенеративных, психопатологических) и дифференциальный диагноз этих состояний весьма сложен [1-5, 9].

Часто головокружениями страдают пожилые пациенты, имеющие хронические нарушения мозгового кровообращения или перенесшие в прошлом сосудистые катастрофы, либо страдающие остеохондрозом шейного отдела позвоночника. И, как правило, на амбулаторном приеме таким пациентам ставится диагноз вертебро-базилярной недостаточности. Но всегда ли все так однозначно? Рассмотрим клинический случай.

Пациентка Н, 55 лет, обратилась к неврологу с жалобами на приступы головокружения, сопровождающиеся ощущением тошноты, иногда рвотой, потемнением в глазах. Данные приступы провоцируются изменением положения тела, в частности, вставанием с постели. Длятся до 2-3-х дней, после чего, как правило, самостоятельно регрессируют.

Из анамнеза — впервые приступы головокружения возникли около 6 лет назад, на тот момент пациентка связывала их с эпизодами повышения артериального давления (АД) и обращалась к терапевту поликлиники, однако на фоне стабилизации цифр АД приступы головокружения сохранялись. Пациентка была направлена на осмотр к неврологу, обследована: МРТ головного мозга — начальные признаки ДЭП; УЗДГ БЦС – признаки затруднения венозного оттока, снижение скоростных показателей кровотока в ВББ. По итогам обследования был выставлен диагноз: ДЭП в ВББ, декомпенсация, синдром вестибулопатии. Назначено лечение: бетасерк, пирацетам, кавинтон, витамин В6 в/м. На фоне лечения приступы головокружения полностью регрессировали в течение 5 дней. После этого пациентка отмечала периодически мелькание мушек перед глазами, эпизоды неустойчивости при ходьбе, которые возникали при резких поворотах головы, но не приводили к значительному ухудшению состояния. Настоящее ухудшение в течение последних суток возникло во время санаторнокурортного лечения, после занятий ЛФК и проявилось резко возникшим головокружением, ощущением вращения предметов, тошнотой, однократно была рвота.

В неврологическом статусе: Системное головокружение; ЧМН: спонтанный мелкоразмашистый нистагм вправо, возникающий после поворотов головы, легкий установочный нистагм в крайних отведениях с обеих сторон, приобретающий ротаторный компонент, слабость конверегенции с обеих сторон. Парезов нет. Чувствительность не нарушена. Вертебральный синдром отсутствует. В пробе Ромберга – пошатывание без сторонности, ПНП и ПКП выполняет правильно.

Для того, чтобы выработать тактику ведения данной пациентки, нужно определить тип головокружения и установить его причины. Существует диагностический алгоритм [6]:

• 1.    Установление факта головокружения.

• 2.    Определение типа головокружения.

• 3.    Установление причины головокружения.

• 4.    Выявление неврологической или ЛОР-симптоматики.

• 5.    Инструментальные исследования (нейровизуализация, исследование слуха, вызванных потенциалов и др.)

Головокружение – это мнимое ощущение движения окружающего пространства вокруг собственного тела или тела в пространстве [7]; в клинической практике делится на периферическое и центральное. Периферическое головокружение возникает при вовлечении в патологический процесс вестибулярного аппарата; центральное – при повреждении вестибулярных ядер и надъядерных структур. Также выделяют еще промежуточный тип головокружения, связанный с повреждением преддверно-улиткового нерва [10]. Отличия центрального и периферического головокружения заключаются в клинической картине, и тип головокружения может быть дифференцирован еще на этапе опроса пациента.

Рассмотрим основные клинические особенности центрального и периферического типов головокружения. Так, в клинической картине мы можем заметить горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм, так же у пациента могут выявляться нарушения слуха или шум в ухе, что будет свидетельствовать о патологическом процессе не только в зоне лабиринта, но и преддверно-улиткового нерва. Фиксация взора при периферическом типе значительно уменьшает нистагм и интенсивность головокружения. При этом симптомы, свидетельствующие о поражении ствола мозга или мозжечка (мозжечковая атаксия, бульбарная симптоматика) отсутствуют. Пациент описывает головокружение, как чувство интенсивного «вращения» предметов.

Центральное головокружение, в отличие от периферического, не уменьшается при фиксации взора, сопровождается вертикальным или горизонтальным нистагмом, а также дополнительной очаговой неврологической симптоматикой в виде расстройства глотания, фонации и артикуляции, диплопии, парезов и нарушений чувствительности; для него не характерны шум в ушах и нарушение слуха.

С учетом описанных характеристик, у пациентки можно определить периферический тип головокружения, а учитывая отсутствие слуховых нарушений, можно заподозрить так называемое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

(ДППГ) – изолированное заболевание лабиринта, не вовлекающее в процесс слуховой нерв.

Возникновение ДППГ связано с образованием кристаллов карбоната кальция в каналах лабиринта, свободно перемещающихся и оседающих в виде сгустков (отолитов). Наиболее благоприятные условия для образования таких сгустков создаются во время длительного горизонтального положения пациента, т.е., во время сна. При перемещении головы сгустки перемещаются в плоскости канала, возбуждая купулы ампулярного рецептора. Данный процесс односторонний, при этом изменения в здоровом лабиринте отсутствуют, вследствие чего нарушается симметричность поступления импульсов от рецепторов лабиринтов в ствол мозга, и, как результат – развивается головокружение и нистагм.

Диагностика ДППГ складывается из клинической картины заболевания, данных осмотра, а также данных позиционных тестов, среди которых наиболее часто используется проба Дикса-Холлпайка. Данную пробу рекомендовано проводить в условиях кабинета врача оториноларинголога. Проба характеризуется высокой чувствительностью в отношении именно ДППГ. Больной сидит на кушетке с головой, повернутой на 45 град в сторону. Его быстро укладывают на спину так, что голова оказывается запрокинутой над краем кушетки. Если при этом после короткого латентного периода развивается вестибулярное головокружение, сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом и продолжающееся 20-40 с, то пробу считают положительной. Возвращение в исходное положение приводит к возникновению головокружения и нистагма, однако их интенсивность значительно меньше [10].

Дифференциальную диагностику ДППГ проводят в первую очередь с болезнью Меньера, которая также протекает в виде эпизодов вестибулярного головокружения, но сопровождается снижением слуха и шумом в ушах. Также ДППГ дифференцируют с вестибулярным нейронитом, для которого характерны более длительные приступы головокружения. Кроме того, вестибулярному нейрониту в ряде случаев предшествует респираторная инфекция [1].

В лечении ДППГ можно выделить 2 момента [10]:

• 1.    Назначение симптоматических препаратов, таких как бетагистина дигидрохлортиазид 48 мг/сут, вестибулярных депрессантов – дименгидринат 50-100 м/г сут, венотоников — препаратов гинко-билоба 120 мг/сут, ноотропных препаратов и в ряде случаев, бензодиазепиновых транквилизаторов.

• 2.    Специальные упражнения и лечебные маневры, а также методики вестибулярной гимнастики, позиционирования, к которым относятся маневр Семон-та, Эпли и Лемперта.

Таким образом, головокружение является одной из самых распространенных жалоб у пожилых пациентов, обращающихся за помощью к неврологу. Однако не всегда интенсивное головокружение является признаком вертебро-базиллярной недостаточности, в ряде случаев в качестве окончательного диагноза устанавливается периферическая вестибулопатия. Диагностика вестибулярных заболеваний требует от врача поми- мо четкого понимания клинической картины поражений вестибулярной системы на разных уровнях, еще и привлечения смежных специалистов, в частности ЛОР-врачей и отоневрологов.