Периоперационная анемия и менеджмент крови пациента при открытых операциях на сердце

Менеджмент крови пациента (МКП) – основанный на доказательствах мультидисциплинарный, мультимодальный подход к оптимизации лечения пациентов, потенциально нуждающихся в аллогенной трансфузии [1–3].

Традиционно вмешательства на открытом сердце считают вмешательствами, нуждающимися в активной трансфузионной поддержке [4].

Для улучшения лечения кардиохирургических больных и оптимизации управления запасами эритро-цитсодержащих компонентов крови проанализированы дооперационные параметры пациентов после аорто-коронарного шунтирования или вмешательства на клапанах сердца. Выявлены факторы риска анемии и трансфузии эритроцитов: женский пол, конституциональный тип с меньшим ростом и весом, повышенный риск летального исхода согласно шкале EuroSCORE II, сниженный клиренс креатинина [5].

Признано целесообразным воздержаться от трансфузий пациентам после операций в отсутствие симптомов анемии или снижения уровня гемоглобина менее 80 г/л, даже у пожилых пациентов с сопутствующим сердечнососудистым заболеванием или факторами риска [6].

Внедрение технологий МКП при кардиохирургических операциях – путь к сбережению собственной крови пациента и сокращению аллогенных трансфузий.

Неотъемлемым элементов МКП в кардиохирургии стала аппаратная реинфузия отмытых аутологичных эритроцитов [7–12].

Совершенствование медицинских технологий должно сочетаться с организацией и оказанием медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Соответственно, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи должны совершенствоваться по мере развития доказательной медицины [13].

Согласно критериям ВОЗ нижние границы нормальной концентрации гемоглобина: у женщин – 120 г/л, у мужчин – 130 г/л [14].

Эти величины приняты и российскими клиническими рекомендациями [15].

В Онтарио у женщин наблюдалась более выраженная периоперационная анемия и практически вдвое более высокая частота переливания крови при операциях на открытом сердце [16].

Цель исследования: оценить динамику и гендерные особенности концентрации гемоглобина, менеджмент крови пациента и соответствие клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи при некоторых операциях на открытом сердце в Пироговском Центре.

Материалы и методы

Ретроспективно, по материалам электронных медицинских карт, изучены клинические и лабораторные показатели 171 пациентов стационара Пироговского Центра, которым выполнено 4 вида операций на открытом сердце: шунтирование коронарных артерий (ШКА) на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения (ИК), протезирование клапана, ШКА в сочетании с протезированием клапана в 2003 году и в первой половине 2024 года.

Оценили пол, возраст, длительность госпитализации, динамику концентрации гемоглобина, переливание компонентов донорской крови и реинфузию аутологичных эритроцитов, назначение транексамовой кислоты (транексама) и внутривенного карбоксимальтозата железа.

Данные исследованы с помощью описательной и индуктивной статистик при уровне значимости 0,05.

Результаты

Женщины в среднем были на 3,9 лет старше мужчин (p = 0,002). Срок лечения в стационаре и структура оперативных вмешательств – без гендерных отличий

Первая концентрация гемоглобина значимо выше минимальной концентрации и концентрации при выписке – в среднем на 28,6 и 16,9 г/л соответственно (p<0,001). Внутригоспитальным МКП обусловлен прирост концентрации гемоглобина при выписке по сравнению с минимальной концентрацей – на 11,7 г/л (p<0,001).

Табл. 1. Показатели МКП

Показатель	Все	Пол пациента		р
		Женщины	Мужчины
Количество, n (%)	171	42 (24,6)	129 (75,4)
Возраст, лет	60,0±1,0	66,0±1,7	62,1±1,4	0,002
Длительность госпитализации, суток	10,9±0,6	10,5±0,7	11,0±0,7	0,473

Операция

ШКА на работающем сердце	92 (53,8)	23 (54,8)	69 (53,5)	1,00
ШКА с ИК	48 (28,1)	10 (23,8)	38 (28,9)	0,556
Протезирование клапанов	28 (16,4)	8 (19,0)	20 (15,5)	0,633
ШКА и протезирование	3 (1,8)	1 (2,4)	2 (1,6)	0,573

Концентрация гемоглобина (г/л)

Первая	127,3±2,0	120,9±3,7	129,3±2,3	<0,001
Минимальная	98,7±2,0	91,8±2,2	100,9±2,5	<0,001
При выписке	110,4±2,1	104,7±3,1	112,2±2,6	0,003

Реципиенты компонентов крови, n (%)

Эритроциты	72 (42,1)	31 (73,8)	42 (31,8)	<0,001
Тромбоциты	1 (0,6)	0	1 (0,8)
Плазма	7 (4,1)	2 (4,8)	5 (3,9)	0,681
Реинфузия	49 (28,7)	13 (31,0)	36 (27,9)	0,699

Получили, n (%)

Транексамовую кислоту	165 (96,5)	42 (100,0)	123 (96,9)
Железо внутривенно	38 (22,2)	13 (31,0)	25 (19,4)	0,136

Концентрация гемоглобина у женщин в процессе госпитализации на 7,5–9,1 г/л меньше, чем у мужчин и имеет аналогичную динамику (Табл. 1).

Для быстрой коррекции анемии пациенты обоих полов получали лейкодеплецированную эритроцитную взвесь в PAGGSM, причём женщины – на 42,0% чаще (отношение шансов (ОШ) 5,84, 95% доверительный интервал (ДИ 95%) от 2,68 до 12,74, χ ² = 22,04, p<0,001) (Табл. 1).

Всего перелито 213 доз донорских эритроцитов. Средняя курсовая доза составила в расчёте на одного реципиента – 2,9±0,6 доз (2,8±0,9 – у женщин и 3,0±0,8 – у мужчин). Около трети пациентов получили аппаратную реинфузию аутологичных эритроцитов, без гендерных отличий.

Из 49 пациентов, получивших реинфузию, 26 не получали донорские эритроциты.

Для угнетения фибринолиза и снижения кровопотери пациенты обоих полов получали с одинаковой частотой транексамовую кислоту, а для коррекции анемии – препараты железа (Табл. 2).

Возраст пациентов обратно коррелирует с концентрациями гемоглобина в начале и конце лечения и сроком госпитализации, все концентрации гемоглобина прямо

Табл. 2. Дозировка компонентов крови и транексама

Показатель	Все	Пол пациента
		Женщины	Мужчины
Эритроциты
1	26	12	14
2	15	5	10
3	12	5	7
4	7	3	4
5	3	2	1
6	4	2	2
7	2	1	1
9	1	0	1
10	2	0	2
11	1	1	0
Всего доз эритроцитов	213	89	124
Плазма
2	3	2	1
3	4	0	4
Транексам
1	1	0	1
5	1	1	0
10	25	7	18
15	108	29	79
19	1	1	0
20	15	1	14
25	4	1	3
28	1	0	1
30	4	1	3
40	2	1	1
50	1	0	1
55	1	0	1
60	1	0	1

Табл. 3. Корреляционные связи показателей МКП

Пара показателей		r	р
Возраст	Hb первый	- 0,200	0,009
	Hb выписка	- 0,178	0,020
	Срок госпитализации	- 0,165	0,031
Hb первый	Hb минимум	0,513	<0,001
	Hb выписка	0,422	<0,001
	Транексам	- 0,206	0,008
Hb минимум	Hb выписка	0,673	<0,001
	Срок госпитализации	- 0,378	<0,001
	Транексам	- 0,227	0,003
Hb выписка	Срок госпитализации	- 0,166	0,003
Срок госпитализации	Эритроциты	0,471	<0,001
	Транексам	0,304	<0,001
	Железо	0,453	0,004
Эритроциты	Транексам	0,339	0,004

Примечание : Hb – концентрация гемоглобина.

коррелируют между собой, а минимальная и концентрация гемоглобина при выписке обратно коррелируют со сроком госпитализации. Курсовая доза транексама обратно коррелирует с начальной и минимальной концентрациями гемоглобина, срок госпитализации прямо коррелирует с количеством доз перелитых эритроцитов, курсовыми дозами транексама и железа, а последние два показателя прямо коррелируют между собой (Табл. 3).

В клинических рекомендациях пациентам с инфекционным эндокардитом (ИЭ) рекомендовано «определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител при поступлении в стационар для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [127, 179]» в двух ситуациях:

– всем пациентам с ИЭ и анемией тяжелой или средней степени тяжести, а также при подозроении1 на кровотечение,

– всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения [12].

Перечисленные выше рекомендации отчасти ошибочны.

Международная номенклатура групп крови предполагает обозначения не AB0 и Резус, а ABO и Rh2, соответственно.

При наличии порядка обследования реципиента крови3 вряд ли нужно ссылаться на зарубежные статьи:

«127. Habib G. [et al.]. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis//European Heart Journal. 2015. N 44 (36). P. 3075-3128.

179. Liesman R.M. [et al.]. Laboratory Diagnosis of Infective Endocarditis//Journal of Clinical Microbiology. 2017. N 9 (55). P. 2599-2608.»

Вышеупомянутым приказом 1134н-2020 установлено, что антигены Cw и k, нужно определять не всем пациентам, а лишь при идентификации антител, индивидуальном выборе донора.

На планете 60 лет назад отказались от эритро-цитной массы в пользу эритроцитной взвеси, которая дольше хранится, лучше сохраняется, содержит меньше плазмы и вызывает меньше побочных реакций. Выбор современного трансфузиолога – лейкодеплецированная эритроцитная взвесь в добавочном растворе PAGGSM, со сроком хранения 49 суток [18].

Этот же приказ 1134н-2020 содержит приложение, определяющее возможность переливания не только «одногрупповых» (общепринятый термин – одногрупп-ных), но и совместимых донорских эритроцитов.

Наконец, для «решения вопроса о переливании» нужны не только иммуногематологические исследования, но, в первую очередь, показания к гемотрансфузии.

В приложениях к клиническим рекомендациям «Дефект предсердно-желудочковой перегородки» и «Коарктация аорты» в разделе «Информация для пациента» говорится: «Также во время и после операции может потребоваться переливание компонентов донорской крови, что является жизненно важным, поэтому требует Вашего согласия».

Другой информации о переливании крови в этих двух клинических рекомендациях нет [19; 20].

В клинических рекомендациях «Стабильная ишемическая болезнь сердца» кардиохирургическое лечение предусмотрено, а переливание крови и кровесбереже-ние – нет [21].

В стандартах медицинской помощи, предусматривающих кардиохирургические операции [22–24] вовсе не упомянуты ни переливание крови, ни такие элементы менеджмента крови пациента как транексамовая кислота, внутривенное железо и реинфузия.

Заключение

При анализе 171 медицинских карт пациентов Пироговского Центра, которым в 2023–2024 гг. выполнены операции на открытом сердце (ШКА, протезирование клапана), установлено, что в процессе лечения (средний срок госпитализации в хирургическом стационаре – 10,9±0,6 суток) средняя концентрация гемоглобина снижается до 91,8±2,2 г/л у женщин и 100,9±2,5 г/л у мужчин.

Потребность в гемотрансфузии развилась у 73,8% женщин и 31,8% мужчин. 28,7% пациентов получили аппаратную реинфузию аутологичных эритроцитов, что

в 53% случаев позволило избежать аллогенной трансфузии. 96,5% пациентов получили транексамовую кислоту и 22,2% – препараты железа.

Целесообразно включить применение компонентов крови, реинфузию и другие технологии менеджмента крови пациента в клинические рекомендации и стандарт медицинской помощи взрослым кардиохирургическим пациентам.