Периоперационная нутритивная поддержка при раке желудка: современное состояние вопроса

Патогенез НН при РЖ является многофакторным. На фоне повышения концентрации медиаторов воспаления (TNFα, IL-1, IL-6, IFNγ) развивается центральная анорексия, инсулинорези-стентность, белковый гиперкатаболизм и липолиз, что клинически выражается потерей мышечной и жировой ткани. Потеря мышечной массы (сар-копения) может преобладать над потерей жира, особенно у пациентов с исходно избыточным весом, у которых может формироваться синдром саркопенического ожирения. Патологическая физиология данного процесса подробно описана [1, 11, 12] и не является предметом настоящего обзора. У пациентов РЖ НН может усугубляться из-за дисфагии на фоне обструкции выходного отдела опухолью и рецидивирующих кровотечений [13]. Неоадъювантная химиотерапия (НХТ) также может сопровождаться ухудшением нутритивного статуса (НС), что негативно влияет на результаты лечения [14, 15]. В раннем послеоперационном периоде возможности потребления пациентом адекватного количества энергии и белка еще более снижаются из-за травматичности вмешательства, стрессового гиперкатаболизма, послеоперационной боли и тошноты. В течение двух лет после операции продолжается прогрессирующее снижение индекса массы тела (ИМТ) пациентов – в среднем на 11 % [16].

Негативные последствия недостаточности питания у хирургических пациентов хорошо известны и были еще раз подтверждены в последние годы [4]. Y. Yang et al. в своем метаанализе оценили результаты 10 исследований с участием 3396 пациентов, оперированных по поводу РЖ. Было установлено, что в группе пациентов со значением прогностического нутриционного индекса (Prognostic nutritional index – PNI) ≤45,5, риск развития осложнений был в 1,74 раза выше, а общая выживаемость в 1,82 раза ниже [17]. Наличие НН повышает частоту развития инфекций области хирургического вме- шательства после гастрэктомии с 14 до 35,5 %, а 10-дневный курс НП позволяет снизить ее до 17 % [13]. Важным является тот факт, что развитие хирургических осложнений может влиять на онкологические результаты. При осложненном течении послеоперационного периода 5-летняя канцерспецифическая выживаемость при местнораспространенном РЖ снижается с 76,2 до 65,1 %, а при тяжести осложнений по Clavien-Dindo >II класса данный показатель уменьшается еще значительнее – до 53,7 % [6].

Таким образом, в настоящее время проблема НН у пациентов РЖ остается актуальной. Ее значение обусловлено не только влиянием на частоту осложнений и общую выживаемость после операций по поводу РЖ, но и косвенно на канцерспецифическую летальность. В этой связи проведение адекватной НП приобретает еще большую важность.

Наиболее актуальными документами, определяющими основные подходы к периоперационной НП в нашей стране, являются клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России 2018 г. [3] и Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) 2017 г. [4]. Периоперационной НП также посвящен отдельный раздел клинических рекомендаций

Таблица

Показатель	Отличия в группах ERAS и ТП
Общая частота осложнений, повторных операций, летальность	Статистически значимых отличий не выявлено
Частота легочной инфекции	Снижение c 7,2 % при ТП до 3,4 % в группе ERAS (р=0,03)
Восстановление пассажа по ЖКТ (первое отхождение газов, стула)	Раньше в группе ERAS
Уровень альбумина в первую неделю после операции	Выше в группе ERAS
Уровень С-реактивного белка в первую неделю после операции	Ниже в группе ERAS
Качество жизни в первые 2 нед после выписки из стационара	Выше в группе ERAS
Сроки госпитализации	Уменьшение в группе ERAS в среднем на 1,65 сут (р<0,0001)
Затраты на лечение	Уменьшение в группе ERAS в среднем на 5000$ на 1 пациента (р<0,0001)

Увеличение c 1,7 % при ТП до 5,6 % в группе ERAS

Частота повторных госпитализаций                                      ₌

ESPEN 2017 г. по питанию пациентов при раке [11].

В настоящее время ведение пациентов, подлежащих радикальному и паллиативному хирургическому лечению по поводу злокачественных новообразований, настоятельно рекомендуется осуществлять с использованием протоколов ERAS [4, 11]. Для гастрэктомии подобный протокол разработан и опубликован в 2014 г. [9]. Его эффективность и безопасность по сравнению с традиционным подходом оценены в метаанализе L. Wang et al. (таблица) [10].

В данный метаанализ было включено исследование J. Bu et al., отдельно оценивавшее результаты применения протокола ERAS у пациентов старше 74 лет, у которых было выявлено увеличение частоты повторных госпитализаций с 5 до 19 % (р=0,013) [19]. При исключении данной работы из метаанализа различия частоты повторных госпитализаций между группами ERAS и традиционного подхода становятся статистически незначимы.

J. Zhao et al. оценивали течение периопераци-онного периода в двух группах пациентов с РЖ, получавших НХТ перед хирургическим этапом лечения. Авторами было установлено, что в группе ERAS по сравнению с ТП средний койко-день был ниже (5,9 ± 5,6 против 8,1 ± 5,3 сут, р=0,037), быстрее восстановился пассаж по кишечнику (2,7 ± 2,0 против 4,5 ± 4,6 сут, р=0,010), раньше был осуществлен переход на прием полужидкой диеты (3,2 ± 2,1 против 6,3 ± 4,9 сут, р<0,001) без статистически значимого отличия общей частоты осложнений (9,3 против 11,5 %, p=0,700) [20].

С точки зрения нутритивно-метаболической реакции организма на хирургический стресс основные направления НП как компонента протокола ERAS выглядят следующим образом:

– интеграция НП в общий план ведения пациента;

– максимальное сокращение сроков предоперационного голодания;

– восстановление перорального приема пищи как можно раньше после операции;

– при наличии риска НН начинать НП как можно раньше;

– метаболический контроль (уровень глюкозы крови ≤10 ммоль/л);

– минимизация факторов, способствующих стрессовому катаболизму и угнетению функции ЖКТ;

– сокращение сроков применения миорелаксантов в периоперационном периоде;

– ранняя активизация с целью стимуляции синтеза белка и функции мышц.

Современные клинические рекомендации позволяют выделить следующие компоненты НП при РЖ: оценка НС/риска, методы естественного (диетические рекомендации, сипинг) и искусственного (энтеральное, парентеральное) питания, поддержание физической активности, лечение симптомов, влияющих на прием пищи (анорексия, боль, тошнота, депрессия и др.) [1, 3, 4, 11]. Хронологически можно выделить три периода проведения НП: предоперационный – от постановки диагноза до выполнения хирургического вмешательства, послеоперационный – от момента окончания операции до выписки из стационара и третий период – питание у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РЖ.

На всех этапах необходима регулярная оценка состояния НС, что позволяет вовремя выявлять признаки НН, оценивать эффективность мероприятий по ее коррекции, а также имеет прогностическое значение. Базовыми шкалами для оценки НС/ риска являются NRS-2002 и ESMO-2008, которые позволяют выставить четкие показания для начала НП [3]. Важное прогностическое значение для пациентов РЖ имеет уже упоминавшийся PNI, который рассчитывается по следующей формуле:

PNI = 10 × А + 0,005 × Лф, где А – концентрация альбумина в сыворотке крови (г/дл), Лф – количество лимфоцитов в 1 мл крови [14, 15, 17]. Исходя из данных метаанализа [17], критическим для данного показателя является значение ≤45,5, которое следует рассматривать как показание к неотложной инициации НП.

Диагностика саркопении является трудоемкой задачей и требует проведения высокотехнологичных методов обследования, направленных на оценку компонентного состава тела (биоимпеданс-ный анализ, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), из которых наиболее доступным является КТ-саркометрия [1, 11].

Таким образом, в настоящее время периопе-рационное ведение пациентов РЖ рекомендуется осуществлять с использованием протокола ERAS. У пациентов возрастной группы старше 75 лет необходимы дальнейшие исследования безопасности и эффективности подобного подхода. Проведение НХТ не является препятствием для применения протокола ERAS. НП и регулярная оценка показателей НС должны быть интегрированы во все этапы ведения пациентов РЖ.

Нутритивная поддержка перед операцией

НП имеются у всех пациентов, планирующихся на хирургическое лечение по поводу РЖ. Особенно это касается случаев, которые впоследствии признаны неоперабельными [22]. Поскольку только диетических рекомендаций может быть недостаточно, решить проблему позволяет назначение дополнительного перорального питания или, как их называют в нашей стране, сипинговых смесей в ориентировочной дозе до 750 мл/сут.

При наличии признаков тяжелой НН плановую операцию следует отложить и назначить курс предоперационной НП сроком 7–14 дней [3, 4]. При этом критериями тяжелой НН являются:

– потеря более 10–15 % массы тела за 6 мес;

– ИМТ <18,5 кг/м2, NRS-2002 >5 баллов;

– уровень альбумина перед операцией <30 г/л (при отсутствии признаков печеночной или почечной дисфункции).

Федерация анестезиологов и реаниматологов России предлагает следующую классификацию смесей для энтерального питания: «Стандарт» – стандартные полисубстратные изокалорические смеси; «Энергия» – с повышенным содержанием энергии и белка; «Пептид» – содержащие частично гидролизованый протеин; «Файбер» – обогащенные пищевыми волокнами, а также смеси специального назначения – «Иммунн», «Диабет», «Гепа», «Интенсив» [3]. ESPEN и ФАР предлагают оценивать потребности пациента из расчета 25–30 ккал/кг энергии и 1–1,5 г/кг белка в сут [3, 4, 11]. Целесообразность превышения дозы белка >1,5 г/кг в сут считается необоснованной и требует дальнейшего изучения [3, 24].

Метаанализ Y. Cheng et al. содержал 7 исследований с включением 583 пациентов РЖ и имел целью сравнить эффективность иммунных смесей, содержащих омега-3-жирные кислоты, глутамин, аргинин и нуклеотиды, со стандартным энтеральным питанием. Было установлено, что их применение статистически значимо улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета (CD4, CD4/CD8, IgM), снижает выраженность системной воспалительной реакции и частоту послеоперационных осложнений. Указанные эффекты проявляются только при применении иммунных смесей длительностью более 7 сут [25].

При невозможности осуществления полноценного питания энтеральным доступом в течение

5–7 сут возникают показания для парентерального питания (ПП). У пациентов с признаками тяжелой НН эти показания возникают с того момента, как констатирована невозможность полноценного энтерального питания. Поскольку какую-то часть нутриентов, как правило, удается давать энтераль-но, применяется так называемое поддерживающее или дополнительное («supplemental») ПП, когда парентерально дается только недостающая часть. С точки зрения снижения инфекционных осложнений после операции в схемы ПП целесообразно включать жировые эмульсии III поколения, обогащенные омега-3-жирными кислотами [3, 4], хотя при РЖ данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Важной задачей предоперационного этапа НП при РЖ является снижение стрессовой реакции организма на хирургическую травму. С этой целью рекомендуется пероральная нагрузка углеводами (12,5 % мальтодекстрин) в объеме 400–800 мл ночью перед операцией и 200–400 мл утром в день операции, прекращая прием жидкости через рот за 2 ч до индукции в анестезию [2–4, 9]. Подобный подход снижает инсулинрезистеность и гипергликемию после операции, а также способствует поддержанию барьерной и моторной функции кишечника.

Таким образом, подавляющему большинству пациентов РЖ перед операцией показано проведение НП. Во всех случаях следует отдавать предпочтение иммунным смесям, которые надо применять в сроки не менее 5–7 дней до операции и продолжать в послеоперационном периоде. У пациентов с тяжелой НН необходим курс предоперационной НП длительностью 7–14 дней с использованием энтерального питания иммунными смесями, а недостающую часть необходимо обеспечить с помощью добавочного ПП. Перед операцией рекомендуется пероральная нагрузка углеводами.

Нутритивная поддержка после операции

Сочетание нутритивной поддержки и физических нагрузок, комплексная преабилитация

Недостаток физической активности в сочетании с неправильным питанием, курением и употреблением алкоголя являются важными факторами риска общей заболеваемости и снижения продолжительности жизни. Их модификация в контексте предстоящего хирургического вмешательства получила название «преабилитация» [21]. ESPEN настоятельно рекомендует сочетать НП с поддержанием физической активности в виде умеренных аэробных и резистивных нагрузок [11]. Стратегия ERAS при гастрэктомии также предусматривает раннюю физическую активизацию пациентов в послеоперационном периоде на фоне проводимой НП [4, 9].

Преабилитация предполагает проведение перед операцией комплекса мероприятий, направленных на коррекцию сопутствующей патологии, физических упражнений в сочетании с НП, отказ от курения и алкоголя, а также психологическую подготовку пациента [9, 21]. Пока неясно, как подобный подход повлияет на частоту осложнений, но уже доказано, что он позволяет увеличить силу и массу мышц, уменьшить выраженность общей слабости и повысить качество жизни пациентов [11, 21]. В 2017 г. стартовал ряд рандомизированных исследований (PREPARE-ABC, PREHAB, WesFIT), целью которых является оценка клинической эффективности преабилитации при объемных операциях в онкологии [21, 29].

Минимальный срок, достаточный для преаби-литационных мероприятий, составляет 3 нед, поэтому возникает вопрос, как интегрировать данный подход в общий план лечения больного РЖ. Поскольку клиническая эффективность преаби-литации остается неясной, отсрочка операции для ее проведения не представляется обоснованной. Однако уже сейчас можно выделить категорию пациентов с РЖ, имеющих «окно возможностей» для полноценной преабилитации, – это случаи, предполагающие проведение НХТ, которая может длиться до 2–3 мес [18, 21].

Таким образом, НП при РЖ следует сочетать с поддержанием физической активности пациента, а в случае НХТ рассмотреть возможность проведения полноценного комплекса преабилитационных мероприятий.

Заключение

Таким образом, нутритивная недостаточность является актуальной проблемой при РЖ, влияет на частоту послеоперационных осложнений, общую выживаемость пациентов и косвенно на канцерспе-цифическую летальность. Нутритивная поддержка и регулярная оценка НС должны быть интегрированы во все этапы лечения РЖ. Пациентов до 75 лет рекомендуется вести с использованием протокола ERAS. Всем больным РЖ перед операцией показано проведение НП иммунными смесями перорально в течение 5–7 дней, которую следует продолжать после операции. В случае тяжелой НН плановую операцию необходимо отложить и провести курс НП сроком 7–14 дней с использованием иммунных смесей пероральным/энтеральным доступом и добавочного ПП. Необходимо возобновить НП пероральным/энтеральным доступом в течение 6–12 ч после операции. В случае тяжелой НН помимо раннего ЭП с 1–2-х сут начать добавочное ПП. Нутритивную поддержку следует сочетать с умеренными физическими нагрузками, а у пациентов, получающих НХТ, рассмотреть возможность проведения полного комплекса преабилитацион-ных мероприятий.