Периоперационное лечение боли у пациентов с периферическим денервационным синдромом на примере паховых грыж

мом Мортоном при резекции подчелюстной опухоли и вошедшего в историю как человека впервые в истории применивший наркоз [8; 9].

ВОЗ совместно с IASP подняли планку в реализации концепции по снижению интенсивности послеоперационной боли до 3 баллов по 10 балльной школе ВАШ [10]. Внедрение миниинвазивных технологий в хирургическую практику и современные обезболивающие средства отчасти решили указанную задачу, однако даже самая распространённая лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика (TAPP) по устранению паховых грыж, не отвечает указанным требованиям, поскольку болевой синдром в первые сутки после подобного вида оперативных вмешательства сохраняется на уровне 6–7 баллов из возможных 10-ти. Данный факт ведет к замедлению активизации пациента, удлиняет срок нахожде-

Балеев М.С.

ния в стационаре, повышает процент осложнений, в связи с чем требуется более детальное изучение возможных методик по периоперационному обезболиванию у данной когорты пациентов, с возможным внедрением новых, более эффективных и безопасных методов [5; 6].

Цель исследования

Оценить эффективность уже известных и вновь предложенного методов обезболивания у пациентов, перенесших TAPP.

Материал и методы

В проспективное клиническое исследование включены 160 пациентов с паховыми грыжами, которым выполнялась оперативное лечение в объеме лапароскопической ТАРР пахового канала сетчатым эндопротезом. Пациенты разделены на четыре равные группы, по 40 пациентов в каждой (Рис. 1).

Рис. 1. Методы периоперационного обезболивания.

Критерии включения пациентов в исследование:

– наличие не осложненной паховой грыжи; – возраст от 18 до 50 лет.

Критерии не включения в исследование:

– наличие приобретенного иммунодефицита;

– перенесенная трансплантация костного мозга в анамнезе;

– наличие аллергического анамнеза;

– наличие таких сопутствующих заболеваний как: сахарный диабет, онкология, цирроз печени, ХОБЛ, ХПН;

– наличие межпозвоночных грыж и рецидивирующий болевой синдром в спине.

Средний возраст пациентов во всех группах был сопоставим и составил 34,8±8,7 лет (р<0,001, Т-крите-рий Фишера). Среди всех (n = 160) пациентов, в первую группу исследования (n = 40) вошли 38 мужчин (95 %) и 2 женщины (5%), во вторую группу (n = 40) – 39 (97,5%) мужчин и 1 (2,5%) женщина, в третьей и четвертой группах 100% пациентов мужчины.

В первой группе пациентов (n = 40), послеоперационное обезболивание проводилось по общепринятой в клинике схеме: внутримышечное введение НПВС 2 раза в сутки в течение 3-х суток под прикрытием блокаторов протонной помпы – Омез 20 мг 2 раза в сутки.

Во второй группе (n = 40), в качестве обезболивания применялась методика блокады поперечной плоскости живота (Transversus Abdominis Plane, ТАP-блок) [14]. Для её выполнения больным в положении лежа на спине проводили стерильную обработку переднего и боковых отделов брюшной стенки 5% спиртовым повидон-йодом. Манипуляции производили спустя 2 часа после операции под контролем УЗИ с использованием линейного датчика с высокой частотой 38 х 13-6 МГц. Для выполнения ТАР-блокады ультразвуковой зонд помещали на боковой поверхности передней брюшной стенке от головы до гребня подвздошной кости и каудально до реберного края по средней подмышечной линии со стороны ранее

Рис. 2. Блокада поперечной плоскости живота под УЗ-контролем (ТАP-блок). А – установка датчика, где датчик расположен в средней трети между линий, соединяющих пупочное кольцо (1) и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (3), реберную дугу (2) и лоно (4); Б – идентификации трех слоев мышц передней брюшной стенки; В – введение иглы между внутренней косой фасцией и поперечной мышцей живота с инъекцией анестетика.

Балеев М.С.

выполненной герниопластики, после идентификации трех слоев мышц живота подводили эхоконтрастную иглу к пространству между внутренней косой фасцией и поперечной мышцей живота с последующей инъекцией раствора местного анестетика – ропивабин 7,5% в объеме 20 мл (Рис. 2).

В третьей группе пациентов (n = 40), в качестве обезболивания применялась методика прецизионной блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (IIN/IH-блок), также спустя 2 часа после операции препаратом ропивабин 7,5 % в объеме 20 мл. Методика осуществлялась следующим образом: после трехкратной обработки пункционного поля антисептиком, линейный датчик располагали над костным выступом верхней подвздошной ости в направлении ризки датчика к параумби-ликальной области, определяли анатомические структуры передней брюшной стенки: жировая клетчатка, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечную мышцу живота, подвздошную мышцу, производили смещение датчика вдоль паховой складки до визуализации двух гиперэхогенных структур или овальных гипоэхогенных структур с яркой гиперэхогенной оболочкой, располагающихся между слоями внутренней и поперечной мышцами живота. После обезболивания кожи пункционная игла фирмы Stimuplex 20G под ультразвуковой визуализацией вводилась в зону нервов с последующим введением анестетика [15] (Рис. 3).

В четвертой группе пациентов (n = 40), в качестве обезболивания применялась вновь предложенная методика интраоперационной прецизионной блокады нервов паховой области (патент № 2836327 от12 марта 2025 г.). Метод осуществляется следующим образом: после доступа в брюшную полость и установки рабочих троакаров (Рис. 4А) производится рассечение брюшины на 3–4 см выше грыжевых отверстий и на 2 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивается на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшин- ное пространство производится диссекция медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, после выделения грыжевого мешка определяются границы треугольника боли, которые представлены такими анатомическими структурами как: сверху - подвздошно-лонный тракт, медиально – яичковые сосуды, снизу – медиальный край поясничной мышцы. Ниже подвздошно-лонного тракта осуществляется изменение положения световода на 105–110 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируется бедренная и половая ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируется подвздошно-паховый нерв. После чего в 5 мм троакар со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводится игла диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа и под острым углом осуществляется прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика ропивакаина 7,5% в объеме 10 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов (Рис. 4).

Введение дополнительных анальгетиков проводилось по требованию каждого пациента. Предметом исследования стала динамика послеоперационной боли в каждой группе пациентов в течение 4-х суток после оперативного лечения в покое. В раннем послеоперационном периоде с помощью опросника изучали динамику выраженности болевого синдрома при оценке с помощью ВАШ в числовом варианте – нумерологическая оценочная шкала (НАШ) от 0 до 10, где число 0 характеризовалось как отсутствие боли, а 10 максимальная её интенсивность. Кроме того, сравнивали длительность пребывания пациентов в стационаре и необходимость в дополнительной анальгезии.

Рис. 3. Прецизионная блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов под УЗ – контролем (IIN/IH-блок). А – установка датчика; Б – визуализация (1) тени подвздошной кости, (2) подвздошно-пахового нерва, (3) подвздошно-подчревного нерва; В – продвижение иглы к нервам и введение анестетика.

Балеев М.С.

Рис. 4. Интраоперационная прецизионная блокада нервов паховой области под видео контролем. А – точки установки рабочих троакаров; Б – анатомические структуры паховой области, где (1) семявыносящий проток, (2) половая ветвь бедренно-полового нерва, (3) бедренная ветвь бедренно-полового нерва, (4) подвздошно-лонный тракт, (5) место пункции, (6) латеральный кожный нерв бедра, (7) подвздошно-паховый нерв; В – треугольник боли, где (1) лонная кость, (2) внутреннее кольцо пахового канала, (3) подвздошная артерия, (4) латеральный кожный нерв бедра, (5) подвздошно-паховый нерв; Г – расположение световода и иглы по отношению к блокируемым нервам; Д – вкол иглы в проекцию блокируемых нервов; Е – распространение анестетика в проекции нервов паховой области.

Статистический анализ

Для статистической обработки данных использовали программу IBM SPSS Statistics. 20. Оценку статистической значимости различий при сравнении групп проводили по критерию Манна-Уитни для непараметрических выборок. Данные представлены в виде Me [Q1; Q2], где Ме – медиана, Q1 – нижний квартиль, Q2 – верхний квартиль, n – объем анализируемой подгруппы, р – величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р≤0,05).

Результаты

При попарном сравнении показателей болевого синдрома в каждой из групп на всем временном промежутке исследования, статистически значимые различия были зафиксированы между четвертой и всеми другими группами (p = 0,001), между первой и второй группой (p = 0,001) и между первой и третьей (p = 0,001). Тогда как между второй и третьей группой статистическая разница была зафиксирована лишь к исходу вторых суток, при этом стоит отметить, что во второй группе пациентов отмечалось повышение болевого синдрома до 6 [4,8; 7,3] баллов по отношению к первым суткам (5,4 [4; 6] балла) и по отношению к третей группе (4 [2,1; 4,9] балла) (p = 0,048).

Так, средний параметр болевого синдрома в первой группе пациентов в конце первых послеоперационных суток составил 9,5 [8; 10] баллов, у второй и третьей групп данный показатель в покое составил 5,4 [4; 6] и 5 [4; 7] баллов соответственно, а в четвертой группе наблюдался самый низкий показатель равный 1 баллу [0; 1]. К исходу 4-х суток во всех исследуемых группах отмечалось снижение болевого синдрома, так в первой группе исследуемый параметр составил 4,2 балла, во второй группе 2 балла, в третьей 1,3 балла, а в четвертой группе болевой синдром был полностью купирован уже к началу вторых суток. Динамика болевого синдрома в исследуемых группах в каждые сутки представлена на рисунке 5. При этом введение дополнительных анальгетиков (кетопрофен 2 мл) в первые трое суток, в первой группе понадобилась у 31 пациента (77,5%), во второй группе потребовалось лишь у одного пациента, однократно на ночь в день оперативного лечения, это может быть связано с особенностями развития блока, третья и четвертая группа пациентов в введении дополнительных анальгетиков не нуждалась.

Cроки стационарного лечения. Средний койко-день в первой группе пациентов составил 8 [7,3; 9,4] суток, во второй, в третей, и четвертой группах данный параметр был снижен вдвое и составил 4 [3,2; 4,6] койко-дня.

Балеев М.С.

■    ■ 1 группа (n = 40)    ■   ■ 3 группа (n = 40)

2 группа (п = 40)    ■ и 4 группа (п = 40)

Рис. 5. Динамика болевого синдрома у пациентов в исследуемых группах в указанном временном промежутке от 0 до 10 баллов.

Осложнения. Осложнение возникло у 2 пациентов при TAP блоке, в первом случае проявилось стойкой нейропатией бедренного нерва, которая связана с распространением анестетика на глубинные клетчатые пространства и блокадой бедренного нерва. Нейропатия купировалась спустя 24 часа после инъекции, подобные осложнения освещены в мировой литературе и связаны с отсутствием визуализации нервов, правильность размещения иглы и контролем правильности выполнения блокады по гидродиссекции нужного слоя передней брюшной стенки – расслоение мышцы и фасции [16]. Вторая блокада осложнилась межмышечной гематомой не больших размеров, признаки которой купированы на фоне консервативной терапии.

Обсуждение результатов

Проблема послеоперационной боли в современной герниологии остается актуальной темой. Представленное исследование не противоречит уже имеющимся научным данным и в то же время показывает более детальную динамику интенсивности болевого синдрома в течение нескольких суток. Однократный «ТАP-блок» является методом выбора в послеоперационном обезболивании пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику, однако он уступает «IIN/IH-блок» методике, которая превосходит предыдущую по качеству купирования боли в раннем послеоперационном периоде и связано это прежде всего с введением анестетика в зону выхода на переднюю брюшную стенку интересующих нервов, что в большинстве случаев позволяет выполнить довольно хорошее обезболивание со снижением болевого синдрома до необходимых рекомендуемых ВОЗ и IASP 4 баллов уже к исходу вторых суток. В свою очередь лидером в сравниваемых методиках стал предложенный способ интраоперационной прецизионной блокады нервов паховой области, применение которого обеспечивает снижение болевого синдрома до 1 балла в первые сутки и полное его нивелирование к началу вторых.

Заключение

Несмотря на щадящую лапароскопическую методику оперативного лечения пациентов с паховыми грыжами болевой синдром в послеоперационном периоде является основной проблемой, тормозящей раннюю активизацию, а, следовательно, и реабилитацию пациентов данного профиля. Предложенный способ интраоперационной прецизионной блокады нервов паховой области с однократным введением анестетика позволяет снизить боль у пациентов в раннем послеоперационном периоде до 1 балла в первые сутки и свести к нулю в начале вторых суток. При этом небольшой диаметр иглы, исключает грубое повреждения фасции, а, следовательно, и обнажение нервных пучков, прецизионный вкол очередь нивелирует риски развития функциональной нейропатии двигательных нервов. Указанный способ позволяет сократить средний койко-день с 8 до 4 дней, снизить число препаратов и расходного материала используемых при традиционном периоперацион-ном обезболивании пациентов с паховыми грыжами.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).