Периоперационные осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска (обзор, Ч. II)

¹Систематизация периоперационных осложнений. Суть осложнения пытаются определить как собственно «критическое состояние» [1] или как «приводящее к развитию критического состояния» [2], что, с нашей точки зрения, представляется более верным.

Уместно напомнить известные определения этого состояния. «Критическим можно назвать состояние, связанное с резким изменением основных физиологических функций, не совместимым с жизнью без принятия максимальных лечебных мер, проявляющееся в крайнем нарушении сердечной деятельности и дыхания» [3].

«Критическое состояние — состояние больного, при котором имеет место крайняя степень нарушений жизненно важных функций, когда организм не может справиться с патологией за счет саморегуляции; для выведения больного из этого состояния требуется частичное или полное протезирование жизненно важных функций организма» [4].

В указанных определениях отчетливо прослеживаются основные признаки критического состояния: крайняя степень нарушения жизненно важных функций, когда организм не может справиться с патологией за счет саморегуляции, так как уровень изменений несовместим с жизнью. Необходимы срочные мероприятия интенсивной терапии вплоть до протезирования функций.

Существует несколько определений понятия «осложнение»:

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 89033806737.

, perioperative complications systematization.

• —    «под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного» [5, 6];

• —    по А. П. Зильберу (2008) [7], осложнение — это потеря возможности управления врачом жизненно важными функциями организма;

• —    внезапно возникшее критическое состояние, выражающееся в нарушении анатомо-функциональной целостности функциональной системы организма в виде дисфункции, недостаточности или несостоятельности (сформулировано сотрудниками кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи Саратовского государственного медицинского университета);

• —    заболевание или состояние, возникающее во время или непосредственно после какой-либо другой болезни, травмы или операции [8];

• —    в Большой медицинской энциклопедии Г. И. Алексеевым (1981) [9] осложнение определено как вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий;

• —    осложнение (complicatio) — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникающих в связи с ним [10].

• —    под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного

течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания [11].

При таком положении следует ограничить объем самого определяемого понятия и полностью изменить его систематизацию, предлагаемую авторами [5].

А. А. Бунятян (1997) [12] предлагает разделять осложнения по времени их возникновения на три группы: 1) допускаемые в период подготовки общей анестезии; 2) возможные во время ее ведения; 3) встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Автор также советует различать: а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры, фармакодинамическими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам, особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного; б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам.

Основания разделения понятия «осложнение»: одно — патоморфологическое классическое, другое — функционально-системное (по конечному результату, на основе типовых патологических процессов).

Патоморфологическое классическое разделение:

• —    по времени (ранние и поздние);

• —    по топографо-анатомическому признаку;

• —    по причине (критические характеристики);

• —    по патоморфологическому основанию.

В анестезиологии-реаниматологии целесообразен подход на основе типовых патологических процессов, в частности газообмена, острого воспаления, гемокинеза, энергетического обмена. Функционально-системное разделение на основании четырех типовых патологических процессов представлено следующим образом:

• —    газообмен;

• —    гемокинез;

• —    острое воспаление;

• —    энергетический метаболизм.

Следовательно, существующая систематизация периоперационных осложнений определила целенаправленный поиск методов прогнозирования периоперационных осложнений.

Логично рассмотреть понятие «хирургический стресс-ответ» и представить, как выглядит это определение в свете развития операционных и послеоперационных (в целом периоперационных) осложнений:

• —    стресс (англ. stress, напряжение, стресс) — состояние напряжения реактивности организма, возникающее у человека при действии чрезвычайных или патологических раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом [13];

• —    дизадаптация (диз- + адаптация) — расстройство приспособления живого организма к действию факторов окружающей и внутренней среды, возникающее когда-либо в тех условиях, когда организму предъявляются чрезвычайные или необычные для него требования [13];

• —    дистресс (англ. distress — тяжелое недомогание, страдание) [14];

• —    осложнение послеоперационное (complication postoperativa) — патологический процесс, возникающий после хирургической операции, в связи с ней или как непредвиденное следствие вмешательства и применения в его ходе лекарственных (в т.ч. анестезирующих) средств [15].

В формировании ответной реакции организма больного на операцию и анестезиологическое обе- спечение участвуют три составляющих: организм больного; анестезиолого-реанимационная бригада, проводящая анестезиологическое обеспечение; хирургический коллектив, выполняющий оперативное вмешательство.

• H.    Kehlet, D. Wilmore (2002) [16] считают, что «хирургический стресс-ответ» (представляющий совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных изменений) является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез желудочно-кишечного тракта, дисбаланс коагуляции и фибринолиза).

Если к этому добавить еще и анестезиологическую и хирургическую агрессию, воздействующую на пациента высокого риска, становится ясно, что мы имеем дело с анестезиолого-операционным дистрессом. Но для объективизации этого понятия необходимо тщательное изучение изменения состояния интегрального показателя — кислородно-энергетического обмена в периоперационном периоде.

Итак, столкнувшись с проблемой множественного воздействия разрушающих факторов на организм больного, необходимо предусмотреть риск возникновения периоперационных осложнений, обратившись к возможности их эффективного прогнозирования.

Прогнозирование периоперационных осложнений. Анестезиологу и хирургу важно знать, перенесет ли данный больной операцию вообще, какие осложнения ему наиболее угрожают и что надо сделать, чтобы уменьшить их вероятность [17].

Несмотря на разнообразие шкал, и классификаций операционно-анестезиологического риска и исходного состояния больного, вероятность развития периоперационных осложнений остается неизвестной [17–21]. Оценки тяжести состояния больного APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA не отвечают на вопрос о риске возникновения периоперационных осложнений.

Система APACHE была раскритикована, так как неизмеренные величины по умолчанию принимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество переменных было избыточным и могло привести к ошибкам ввиду того, что некоторые параметры могли в одиночку коррелировать с вероятностью летального исхода [22]. При тестировании системы APACHE II на большой выборке пациентов из Великобритании и Ирландии (8796 пациентов из 26 ОРИТ, 1992) калибровочная статистика выявила значительную разницу между моделью и реальной выборкой пациентов [23]. В настоящее время продолжается разработка ежедневной оценки по системе APACHE III исследовательской группой APACHE [24].

Прогностическая значимость системы SAPS по крайней мере такая же, если не лучше, чем у APS, но она более приемлема ввиду своей простоты. Система SAPS может быть применима к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае [25]. Несмотря на впечатляющую калибровочную статистику, полученную в модели SAPS II на оригинальной разработке и полученных данных, независимые проверочные исследования показали плохое совпадение результатов.

Есть некоторые слабые места в модели MODS: разработка данных и проверка их достоверности проводилась на очень малой выборке пациентов только одного однопрофильного ОРИТ, и при экстра- поляции данных на отделения реанимации общего профиля наблюдается занижение расчетной летальности по сравнению с реальной. В целом интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и все ее предшественники. Большинство существующих систем оценки тяжести состояния составлены таким образом, что в них не находят отражение эффекты лечения, а следовательно, они не могут дифференцировать прогноз [24]. Системы ежедневной оценки тяжести состояния могут в большей степени решить эту проблему [26].

ASA впервые позволила прогнозировать перио-перационный риск в зависимости от клинического состояния больного [27]. Несмотря на определенную субъективность оценки, эта шкала оказалась достаточно чувствительной при прогнозировании риска смерти у огромного числа (>100 000) больных; I класс по шкале ASA соответствует значениям ОП, близким к нулю, а IV или V класс — ОП, близким к 20 [28]. Эта шкала позволяет прогнозировать также риск развития тяжелых несмертельных осложнений [29].

В качестве единых шкал оценки анестезиологореанимационного риска И. В. Молчанов (2005) [30] предлагает утвердить следующие международные шкалы: ASA; Маллампати (в расширенной модификации); APACHE II; SOFA; SAPS II. При оценке категории анестезиолого-реанимационного подразделения необходимо исходить из возможностей этого подразделения реализовать в клинической работе указанные шкалы.

Независимыми прогностическими критериями риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде можно считать наличие ИБС (в анамнезе есть сведения о перенесенном ИМ, стенокардии, изменениях сегмента ST, обусловленных ишемией миокарда) и застойной сердечной недостаточности; это установлено в ряде крупномасштабных исследований, результаты которых обрабатывали с использованием многофакторного анализа [31]. Если некардиологическая операция проводится ранее чем через 3 мес. после него, риск развития повторного ИМ равен 27%, если через 3-6 мес. — 11 %, если позже 6 мес. — 4% [32]. При наличии низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений можно отказаться от дальнейшего обследования, а при наличии более высокого риска — назначить соответствующую послеоперационную терапию [33]. Однако эти данные были получены еще до внедрения в клиническую практику тромболитической терапии и в настоящее время, возможно, не вполне применимы.

Перед проведением любых хирургических вмешательств (за исключением операций на сердце) у всех больных рекомендуется определять модифицированный индекс риска развития кардиологических осложнений, чтобы выявить группу высокого (10-15%) риска развития послеоперационных осложнений. У остальных больных нужно определить наличие показателей «низкого» риска, позволяющих разделить их на группы действительно низкого (0-3%) и среднего (3-10%) риска [33]. Но авторы четко не разграничили риск, так как пациент с риском 3% может попасть и в группу низкого и среднего риска, а из среднего с 10% в группу высокого риска развития послеоперационных осложнений. К тому же названные показатели риска связаны только с послеоперационными осложнениями, но ничего не говорится о риске интраоперационных осложнений.

Многие исследователи проверяли прогностическую ценность применения первоначально предложенного и модифицированного индексов риска развития кардиологических осложнений у больных, подвергавшихся различным некардиологическим операциям (как на сосудах, так и на других органах). Однако при низких значениях этих индексов результаты проверки [34] исследования с высоким и средним уровнем доказательности оказались неоднородными. У таких больных сердечно-сосудистые осложнения развивались достаточно часто как при общехирургических операциях, так и при операциях на сосудах; таким образом, низкие значения индексов не позволяют исключить вероятность развития послеоперационных осложнений. Возможно, это обусловлено тем, что больные с низкими значениями индексов риска принадлежат к различным популяциям.

Первым научно обоснованным показателем, разработанным с помощью многофакторного моделирования и позволяющим прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений у всех хирургических больных, был индекс риска развития кардиологических осложнений [35]. На основе однофакторного и последующего многофакторного ступенчатого дискриминантного анализа были выявлены и количественно оценены 9 статистически и клинически значимых факторов риска. В соответствии с количественной оценкой значимости каждого из них была разработана специальная шкала, позволяющая определять индекс риска смерти, обусловленной заболеваниями сердца, и развития угрожающих жизни кардиологических осложнений (ИМ, отек легких, желудочковая тахикардия). Чем больше суммарный показатель, определяемый с помощью этой шкалы, тем выше прогнозируемый риск; в зависимости от суммарного показателя определяются четыре класса риска — от I (низкий риск) до IV (высокий риск). Больных со стенокардией в это первое исследование не включали. Первоначально предложенный индекс риска развития кардиологических осложнений у хирургических больных был усовершенствован A. S. Detsky et al. (1986) [33], авторы добавили еще два важных фактора риска (клинически значимую стенокардию и наличие в анамнезе ИМ) и упростили систему оценки суммарного показателя, уменьшив число классов риска до трех. Проверку обоснованности этого индекса проводили раздельно в двух группах; одна из них была сформирована из больных, которым предстояли операции на сосудах, а вторая — из больных, которым предстояли операции на других органах. При этом специалисты, проводившие оценку клинических исходов, не имели информации о результатах использования прогностической шкалы. Показано, что применение модифицированного индекса повысило точность прогноза у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (III класс риска, соответствующий ОП, равному 10,60).

Во многих исследованиях со средним или низким уровнем доказательности предлагались различные многофакторные модели клинического прогнозирования периоперационного риска, но либо в эти исследования включалось слишком небольшое число больных, либо прогностическая ценность моделей не подвергалась последующей проверке [36]. В самом крупномасштабном из этих исследований со средним уровнем доказательности был проведен многофакторный анализ результатов клинического обследования более 9000 ветеранов, которым проводились общехирургические операции [37]. По своим результатам это исследование отличалось от других [38]. Так, наличие артериальной гипертонии не было признано независимым прогностическим критерием развития сердечно-сосудистых осложнений, в то же время очень значимым прогностическим критерием оказалось повышение концентрации креатинина (>398 мкмоль/л, или >4,5 мг%). Кроме того, было выявлено, что риск развития послеоперационных осложнений в большей степени коррелирует с выявлением повышенного уровня глюкозы в крови (>11 ммоль/л, или >200 мг%), чем с наличием диагноза сахарного диабета. Однако прогностическая ценность этого показателя не была подтверждена на других популяциях хирургических больных.

Тактику обследования и ведения хирургических больных можно считать успешной, если она позволяет не только снизить ранний послеоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и использовать полученные в этот период данные для оценки отдаленного риска, связанного с наличием ИБС, у конкретного больного. Информация, получаемая с помощью неинвазивных методов, может быть как диагностической (выявление ИБС), так и прогностической (оценка степени риска) [33].

Результат операции у торакальных онкологических пациентов будет благоприятным при объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) более двух литров (или не менее 60% предсказанного), с диффузионной способностью более 60% предсказанной и с предсказанным послеоперационным ОФВ 1 от 0,8 до 1,0 литра (или не менее 30% предсказанного) [39]. Точность этих методов доказана многочисленными исследованиями. Границы колебаний названных показателей связаны с объемом резекции легких, при этом в 30% развиваются кардиопульмональные осложнения с 30 суточной смертностью 0,6-5% [40].

Анестезиологу-реаниматологу и хирургу еще до операции необходимо определить функциональную операбельность пациента и установить вероятные пределы физиологической дозволенности операции при нейрохирургических вмешательствах в области центров регуляции систем жизнеобеспечения. В торакальной и абдоминальной, а тем более, поверхностной хирургии эти понятия в убывающей последовательности размываются. Но они приобретают весомое значение при грубых манипуляциях в рефлексогенных зонах, продолжительных операциях и анестезиях, особенно у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска. При этом всегда резко возрастает нагрузка на основные функциональные системы организма (газообменная, гемокинетическая), сопровождающаяся значительным увеличением расхода энергии. Но адекватная ответная реакция анестезиолога-реаниматолога на существенные изменения параметров основных функциональных систем организма (газообменной, гемокинетической) [41] пациента, даже при выполнении стандарта мониторинга во время анестезии [42], всегда будет опаздывать, что представляет собой серьезную проблему и с высокой степенью вероятности приводит к критическим инцидентам, а затем и к периоперационным осложнениям.

Изучение и прогнозирование гемодинамических сдвигов во время операции и анестезии имеет важное значение, прежде всего в плане предотвращения и купирования критических инцидентов, занимающих ведущее место в структуре летальности, ассоциированной с анестезией [43].

Основными неблагоприятными последствиями оценки степени риска можно считать возможное проведение неэффективных или опасных вмешательств после излишних диагностических обследований. Кроме того, на состоянии больного может отрицательно сказаться и временный отказ от запланированной некардиологической операции [33]. Тем не менее наибольший интерес представляет изучение нарушений кровообращения, связанных с анестезией и операцией, возможность их прогнозирования и коррекции [44].

Внедрение в клиническую практику методов функционального исследования кровообращения, основанных на оценке реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузочные тесты, позволяет, с одной стороны, выявить механизмы компенсации и управления производительностью сердца, а с другой — прогнозировать возможность нарушения производительности сердца во время операции [45].

Одни исследователи считали ВЭМТ приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений [46], другие не поддерживают этот тезис [47].

ВЭМТ-тест используют в качестве стандарта выявления скрытой ишемии миокарда в предоперационном периоде. Известны три формулы прогнозирования осложнений у больных с бронхокарциномой при максимальной ВЭМ-нагрузке [48]. Формулы были получены авторами в результате статистической обработки параметров гомеостаза при велоэргометри-ческом тестировании с выполнением нагрузки до отказа.

• 1.    Первая формула используется для прогнозирования хирургических и терапевтических осложнений:

• 2.    Вторая формула предложена для прогнозирования смертельных исходов:

• 3.    Третья формула предложена для прогнозирования кардиопульмональных осложнений:

7,911–0,052×VO2max % pred — 1,365×FEV1, где 7,911, 0,052, 1,365 — коэффициенты; VO2max % pred — предсказанное максимальное потребление кислорода; FEV1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; × — знак умножения.

Но известно, что хирургические осложнения зависят только от хирургической техники и анатомических особенностей.

3,917–0,099× VO2max, где 3,917, 0,099 — коэффициенты; VO2max % pred — предсказанное максимальное потребление кислорода; × — знак умножения.

В этой формуле анализируется только потребление кислорода, не учитывается поведение систем жизнеобеспечения и энергетического обмена, с наблюдением только 5 пациентов.

0,794–0,016×WRmax, где 0,794, 0,016 — коэффициенты; WRmax. — мощность максимальной нагрузки; × — знак умножения.

Недостатком этой формулы является выполнение нагрузки до отказа, что само по себе существенно повышает риск возникновения осложнений уже во время тестирования. ВЭМТ до отказа не может отражать анестезиолого-операционный дистресс, так как анестезиологическое обеспечение преследует цель надежной защиты от операционной травмы, а не усугубление последней. Тем более применение этого способа создает риск возникновения осложнений уже во время ВЭМТ. Подход в предложенном способе прогноза осложнений осуществляется с позиций дифференциации, а не интеграции, поэтому необходимо устранить этот недостаток, а главное — решить вопрос прогнозирования осложнений лечения хирургического пациента с позиций системного интегрированного подхода.

ВЭМТ рассматривали как модель анестезиолого-операционного дистресса (АОД) за счет стимулирующего воздействия на основные системы жизнеобеспечения. Прогнозирование периоперационных осложнений еще не означает объяснения причин их возникновения. С позиций формальной логики это невозможно сделать, используя органный подход. Следовательно, необходимо построить поиск на основе системного подхода и анализа состояния основных функциональных систем жизнедеятельности (кардиореспираторной и гемокинетической), используя динамику состояния кислородно-энергетической системы во время ВЭМТ, АОД, послеоперационного периода.

Для интеграции состояния основных функциональных систем жизнедеятельности пациентов высокого анестезиолого-операционного риска целесообразно использовать энергетически-пластический обмен на названных этапах исследования. Необходимо тщательно готовить пациента к предстоящему вмешательству, объективизировать прогноз осложнений лечения хирургического пациента. У пациентов высокого анестезиолого-операционного риска важно существенно снизить периоперационные осложнения за счет их прогнозирования до операции, во время и после нее на основе изучения кислородно-энергетического обмена.