Перитонит у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию программным гемодиализом

Лечение больных с распространенным перитонитом на сегодняшний день остается актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии. Распространенный перитонит в 17–29% осложняет течение большинства острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [7, 8] и является основной причиной от 26 до 60% летальных исходов в общехирургических стационарах [1, 4–6]. Экстракорпоральные методы детоксикации, используемые в лечении распространенного перитонита, оказывают иммуносупрессивное действие на гуморальный и клеточные звенья иммунитета [2, 6], что требует внедрения в клинику различных иммуномодуляторов и иммунокорректоров для улучшения результатов лечения и ограничения послеоперационной летальности [2, 3].

Перитонит представляет смертельную угрозу больным, страдающим терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). По результатам исследований, среди пациентов с ТХПН риск смерти в случае возникновения перито- нита возрастает в 6 раз выше критических значений. Введение в практику лечения пациентов с ТХПН методов внепочечно-го очищения крови, в частности программного гемодиализа (ПГД), способствует продлеванию жизни таким больным [1]. ПГД может повлиять на течение как хронических, так и острых заболеваний. В современной медицинской научной литературе мы не встретили данных об особенностях клинических проявлений перитонита у больных с ТХПН, получающих заместительную терапию ПГД. В связи с этим целью нашей работы является определить особенности протекания и эффективности лечения перитонита у больных с ТХПН, получающих заместительную терапию ПГД.

Материалы и методы исследования

Нами проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 20 пациентов с разлитой формой пери- тонита в терминальной стадии ХПН, получавших ПГД в отделении гемодиализа консультативно-диагностического центра «Здоровье» за период с 2010 по 2013 гг. Все больные находились на амбулаторном лечении по поводу ТХПН. До развития острой патологии брюшной полости сеансы программного гемодиализа проводились три раза в неделю (через день) длительностью 4,5–5 часов. У 13 (65%) больных использовались фильтры F8, F10, F60, у 7 (35%) пациентов – фильтры F80, F800.

В связи с развитием острой хирургической патологии пациенты были госпитализированы в хирургический стационар, где за указанный период было выполнено 19 хирургических операций и одно дренирование брюшной полости. Диагноз «распространенный перитонит» был поставлен в сроки от 1 до 2 дней с момента появления первых признаков основного заболевания. После проведения оперативного вмешательства сеансы гемодиализа были продолжены всем больным, начиная со следующего дня после операции.

В работе изучались особенности клинического течения и исходы перитонита у больных с ТХПН. Определены клиниколабораторные особенности течения перитонита у выделенной категории больных, уточнена роль токсемии в патогенезе перитонита и изучена ее динамика в послеоперационном периоде.

Результаты

Известно, что в большинстве случаев клинический анализ крови позволяет уточнить диагноз распространенного пе- ритонита у больных с нормальной функцией почек. При этом обнаруживают увеличение общего числа лейкоцитов, иногда до 30-35х109/л тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов, причем нарастающий лейкоцитоз, резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о прогрессировании перитонита. Практически все характерные для перитонита изменения показателей крови у больных с ТХПН были слабовыраженны-ми. Так, лейкоцитоз в пределах 10-12х109/л отмечен только у 3 пациентов, в остальных наблюдениях на фоне перитонита количество лейкоцитов в крови по сравнению с исходным уровнем повышалось на 0,5-2х109/л. Значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево был отмечен лишь у 2 пациентов (количество палочкоядерных нейтрофилов 14% и 17% соответственно). Примечательно, что указанные изменения были тем выражен-нее, чем меньше были исходные показатели азотемии и калие-мии и/или длительность ТХПН, хотя статистической корреляции ввиду малого количества наблюдений выявить не удалось.

Отсутствие выраженного болевого синдрома у больных с ТХПН при развитиии перитонита, на наш взгляд, было связано с поражением ЦНС, блокадой периферических нервных окончаний на фоне длительной интоксикации вследствие ТХПН.

Токсемия у больных с перитонитом на фоне ТХПН имеет сложный генез и проявлялась клиникой интоксикационного синдрома (слабость, гипертермия, энцефалопатия) и изменениями лабораторных показателей токсемии (креатинин, мочевина), выраженными в большей степени и сохраняющимися более длительно, чем у больных с перитонитом при нормальной функции почек.

Важным аспектом послеоперационного лечения являлся выбор препаратов для антибактериальной и детоксикационной терапии. Предпочтение отдавалось препаратам, катаболизм которых проходит в печени, и с возможно коротким периодом полувыведения. Одновременно учитывался фактор микст-инфекций в связи с исходным иммунодефицитом, а также результаты микробиологических посевов. При лечении больных применялись антибиотики широкого спектра действия, в основном, карбапенемы в комбинациях (Имипенем + Циласта-тин) и Ванкомицин. Кратность и доза введения определялась с учетом периода полувыведения препарата и составляла для Имипенема + Циластатина 1–2 г в сутки, для Ванкомицина – 1 г в 3 дня. Учитывая большие потери препаратов в результате диализа, всем оперированным пациентам через дренажную трубку в брюшную полость вводили антибактериальные средства, преимущественно местного действия, в основном сульфаниламиды. Все пациенты также получали иммуномодуляторы. Итак, выбор антибиотикотерапии должен учитывать отсутствие естественного почечного клиренса препарата, возможные потери препарата через диализную мембрану и возможные взаимодействия с иммуносупрессивными препаратами. Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия, катаболизм которых проходит в печени, и с максимально коротким периодом полувыведения.

Что касается интра- и послеоперационной инфузионной терапии, объем ее определялся с учетом возможности применения «искусственной почки» и составлял не более одного литра в сутки в зависимости от показателей артериального, центрального венозного давления, КОС, электролитного состава крови и концентрации шлаков. В течение операции и дальнейшие 5–7 дней пациенты получали адекватную детоксикацию растворами коллоидов, кристаллоидов, а также, по необходимости, препаратами крови. Всем больным, начиная со следующего дня после операции, были продолжены сеансы гемодиализа. Первый послеоперационный сеанс ПГД проводился с минимально возможным использованием гепарина, учитывая высокий риск послеоперационного кровотечения. Далее ПГД выполняли через день, а при необходимости – ежедневно в зависимости от степени гипергидратации, значений лабораторных показателей крови, уровней гиперкалиемии (выше 6,5 ммоль/л) и гиперазотемии, с минимальной гепаринизацией, необходимой для отмывки контура.

Во всех описанных наблюдениях летальных исходов, а также серьезных осложнений зафиксировано не было. У 4 пациентов послеоперационная рана частично заживала вторичным натяжением. Необходимо отметить, что, согласно данным литературы, средняя длительность пребывания в стационаре у больных с распространенным перитонитом составляет 25–29,2 дня [6]. В нашем наблюдении данный показатель составил в среднем 28,4±1,7 дня. Достоверной разницы в продолжительности послеоперационной реабилитации и восстановлении функций органов по сравнению с пациентами, перенесшими аналогичные операции без наличия ТХПН, нами не выявлено. Данный факт мы объясняем, в первую очередь, своевременным и достаточным проведением послеоперационного курса программного гемодиализа, а также подбором рациональной антибиотико- и дезинтоксикационной терапии. Определенную роль, как нам кажется, играет повышенная адаптация к интоксикации и стрессовым воздействиям у больных с ТХПН в связи с «перестройкой» нервной и гуморальной регуляции, а также метаболических процессов вследствие перманентной интоксикации на фоне ТХПН.

Выводы

• 1.    Клиническое течение перитонита на фоне терминальной стадии ХПН характеризуется «стертой» симптоматикой, частым отсутствием реакции со стороны лейкоцитарного ростка,

• 2.    Разумная интра- и послеоперационная инфузионная терапия не должна быть ограничена до уровня, при котором возможна неадекватная перфузия конечных органов, даже если это потребует выполнения диализа после операции.

• 3.    На основании полученных данных можно утверждать, что послеоперационный период у пациентов с ТХПН и перитонитом по своей продолжительности и частоте осложнений не отличается от аналогичного у больных с нормальной функцией почек, при условии своевременного и достаточного проведения ПГД и рационального подбора медикаментозной терапии.

затяжным течением, резистентностью к антибиотикотерапии. В силу этого, при наличии сомнений в постановке диагноза у данной категории больных следует склоняться к выполнению диагностической лапароскопии.