Персонализированный выбор маршрутов терренкура на основе прогнозирования гипертонических кризов у пациентов с избыточной массой тела

M.Yu. Yakovlev1,2, , V.A. Kiyatkin1, , E.A. Valtseva3, , A.N. Golikova1, , I.A. Grishechkina1, , E.A. Shashina2, , 1 National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology, Moscow, Russia

Введение. Глобальная пандемия, вызванная избытком массы тела и ожирением, которая по данным ВОЗ охватила в 2022 году около 43 % взрослого населения в мире (2,5 млрд человек), ассоциирована с высоким риском развития коморбидных заболеваний, ростом смертности от них и колоссальными экономическими затратами, которые к 2030 году могут достичь 3 трлн долларов США в год [8, 14]. В комплексных программах санаторно-курортного лечения (СКЛ) пациентов с ожирением или избытком массы тела ключевое значение имеет расширение двигательного режима и применение такой методики, как терренкур [4, 7, 8, 13]. Данный метод сочетает в себе дозированную физическую нагрузку с мощным терапевтическим воздействием погодных и ландшафтно-климатических условий, активирующих метаболизм и оксигенацию тканей, влияющих на кровообращение и терморегуляцию [3, 9, 12, 13]. У пациентов с избыточным весом и ожирением сердечнососудистая система работает со значительным напряжением, кроме того, имеется нарушение терморегуляции, наиболее ощутимое в условиях высокой влажности и высокой температуры окружающей среды [3], что приводит к необходимости индивидуального дозирования дистанции и темпа ходьбы при проведении занятий терренкуром, особенно у метеочувст-вительных пациентов [2].

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность использования модели прогнозирования метеопатических реакций (гипертонического криза (ГК)) для выбора оптимальных маршрутов терренкура у пациентов с избыточной массой тела/ожирением и артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы. Исследование было проведено на базе санаторно-курортного комплекса «Вулан» – научно-клинического филиала федерального государственного бюджетного учреждения «Научный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СКК «Вулан») с 1 апреля по 31 октября 2023 г. по дизайну открытого проспективного контролируемого клинического исследования, в которое было включено 95 пациентов, из них 26 мужчин и 69 женщин (27,37 % и 72,63 % соответственно) от 27 и до 84 лет со средним возрастом – 47 [57; 41] лет. Индекс массы тела (ИМТ) пациентов в среднем составил 27,7 [25,2; 32,1] кг/м².

Критериями включения в исследование являлись: ИМТ более 25,0, но не более 40 кг/м², наличие сопутствующего диагноза «АГ», установленного в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [1], подписанное информированное согласие.

Пациенты были распределены на три сопоставимые по половозрастным параметрам группы: «маршрут терренкура с тренирующими микроклиматическими условиями» (группа сравнения 1 (ГС1)) и «маршрут терренкура с щадящими микроклиматическими условиями» (группа сравнения 2 (ГС2)) «смена микроклиматических маршрутов терренкура» (группа воздействия (ГВ)). Для ГВ маршрут терренкура подбирался в зависимости от результатов расчетов, выполненных программой ЭВМ, в математическую модель которой ежедневно вводились показатели среднесуточной температуры, относительной влажности, атмосферного давления и К-индекса (показатель геомагнитной активности), позволяющей прогнозировать высокий, средний или низкий риск развития гипертонического криза (ГК). В дни с высоким риском развития ГК использовался маршрут с щадящими микроклиматическими условиями, а в дни с низким или средним риском развития ГК выби- рался маршрут с тренирующими микроклиматическими условиями. Группа ГС1 включала 32 человека, группа ГС2 – 31 испытуемого, группа ГВ – 32 пациента. Таким образом, различия между группами пациентов заключались лишь в микроклиматических характеристиках маршрутов терренкура, по которым проводились занятия по методике дозированной ходьбы.

Лечение пациентов осуществлялось в соответствии с действующими клиническими рекомендациями для взрослых при ожирении и АГ, включая рекомендации по питанию, образу жизни, пациенты также получали ранее назначенное медикаментозное лечение. СКЛ включало бальнеотерапию (ванны с экстрактами трав или минеральных веществ), пелоидотерапию на область эпигастрия (грязь «Тамбуканская») через день (15–20 мин, 5 процедур); курс лечебной гимнастики при заболеваниях желёз внутренней секреции – 5 дней в неделю (30 мин, 10 процедур), общую магнитотерапию («Полимаг», Россия) ежедневно (10 процедур), клинико-психологическая адаптация – ежедневно (10 процедур). Терренкур проводился с использованием методики дозированной ходьбы по маршруту терренкура протяжённостью 1400 м, с уклоном не более 5° ежедневно в одно и то же время. Общая продолжительность одной процедуры терренкура (включая подготовительный этап) занимала 30–40 мин и проводилась 5 дней в неделю, кроме субботы и воскресенья, занятия выполнялись преимущественно в раннее утреннее время до 11 часов дня. Терренкур проходили в темпе, обеспечивающем нагрузку средней интенсивности (80–85 шагов в минуту). Общая продолжительность санаторнокурортного лечения составила 2 недели.

До и после проведения СКЛ проводилось тестирование (тест Люшера; опросник «САН»), оценка толерантности к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы), изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР), показателей гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений) (АПК «Здоровье-Экспресс», Россия) [11] и состава тела биоимпедансным методом (ООО НТЦ «Ме-дасс», Россия).

СКК «Вулан» с прилегающей территорией расположен в условиях сухого субтропического климата с чертами морского, характеризующегося теплым летом и короткой умеренно холодной зимой.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью методов описательной статистики, данные были описаны с помощью медианы (Me) и верхнего и нижнего квартилей (Q1; Q3). Поскольку выборка пациентов не являлась репрезентативной, то для статистического анализа были использованы непараметрические методы статистики (критерий Вилкоксона, Краскела – Уоллиса, Манна – Уитни). Достоверность различий считалась установленной при p < 0,05, в случае множественного сравнения – р > 0,017 (использовалась поправка Бонферрони для множественного сравнения групп). Обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ Statistica 10,0, (IBMPC, США) и Microsoft Excel (Microsoft, США).

Результаты. В клиническое исследование включено 99 человек, из них 98 (98%) – пациенты с избытком массы тела и ожирением I степени.

Исходные значения большинства показателей ВСР в группах пациентов находились в пределах нормы1. Амплитуда моды и мощность спектра низкочастотного компонента (VLF) были незначительно повышены, показатель активности регуляторных систем (ПАРС) во всех группах был также повышен. После проведения курса дозированной ходьбы в зависимости от микроклимата маршрута терренкура регистрировалась разнонаправленная динамика: у части пациентов наблюдалось снижение показателя, у небольшого количества испытуемых – сдвиг показателя до состояния выраженного напряжения.

По данным спектрального анализа ВСР во всех группах снизились общая мощность спектра (TP) и мощности низко- (LF) и очень низкочастотного (VLF) диапазонов, что указывает на активацию симпатической регуляции. Перестройка парасимпатического звена (снижение LF/HF, TPULF, TPHF при росте доли HF%) достоверно отмечена только в группах ГС2 и ГВ1.

При анализе временных показателей ВСР выявлено, что в основной группе достоверно снизились RMSSD и ПАРС, выросла амплитуда моды. В ГС2 также снизился RMSSD, но выросли амплитуда моды и стресс-индекс.

В ГС1 на фоне высоких исходных значений еще больше увеличились ПАРС, индекс централизации, стресс-индекс и амплитуда моды. По индексу функционального состояния (ИФИ) исходно у пациентов всех групп наблюдалось функциональное напряжение. Достоверное снижение ИФИ произошло только в группе ГВ, тогда как в ГС2 показатель достоверно повысился. Дополнительно было зафиксировано увеличение частоты пульса в группах ГС1 и ГВ.

Таким образом, тренировочные воздействия во всех группах приводили к преимущественной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и центрального контура регуляции при подавлении влияния парасимпатического автономного контура. В ГС1 (тренирующий микроклиматический режим) симпатикотония была наиболее выражена. В ГС2 (щадящий микроклиматический режим) активация симпатического звена регуляции имела минимальные значения по сравнению с другими группами пациентов. В основной группе (с чередованием маршрутов терренкура в зависимости от показаний программы ЭВМ) изменение активности регуляторных систем организма приводило к наиболее физиологичному результату – статистически значимому снижению напряжения регуляторных систем (снижение индексов ПАРС и ИФИ).

Исходное состояние показателей гемоди-намики1 находилось в пределах нормы во всех группах пациентов. При анализе показателей после проведения дозированной ходьбы по маршрутам терренкура во всех группах зафиксировано снижение функционального резерва миокарда, но статистически достоверно – только в группах с тренирующим микроклиматическим режимом (ГС1) и со сменой режимов (ГВ). Повышение показателя ритма (%) статистически достоверно было в ГС1 и ГС2. В ГС1 и ГС2 статически значимо повышалось диастолическое артериальное давление после курса терренкура. При анализе межгрупповых различий с помощью критерия Манна – Уитни отмечена статистически достоверная разница при попарном сравнении каждой из групп по показателю «Ритм (%)»1.

Психоэмоциональное состояние оценивали по тесту САН до и после курса терренкура в разных микроклиматических режимах1. Выявлен статистически значимый прирост показателей во всех группах, однако наиболее вы- раженный - в ГС2 («Щадящий режим») по общему баллу и подшкалам «Активность» и «Самочувствие». В ГС1 и ГВ достоверное увеличение отмечено лишь по подшкале «Активность», что и определило рост общего балла в ГВ. Межгрупповые различия не достигли порога статистической значимости (р > 0,05 по критерию Манна - Уитни).

Курс терренкура статистически значимо также улучшил эмоциональное состояние (тест Люшера) во всех группах1.

Биоимпедансный анализ состава тела1 выявил тенденцию к снижению жировой массы (ГС2, ГВ). Статистически достоверные различия зафиксированы только в ГВ: по показателям активной клеточной массы, скелетно-мышечной массы и её доли, клеточной жидкости, показателям удельного и основного обмена. После лечения в ГВ и ГС2 увеличивалась доля активной клеточной массы, в ГВ и ГС1 - минеральная масса. Также во всех группах зафиксировано статистически значимое повышение толерантности к физической нагрузке в тесте 6-минутной ходьбы.

Сопоставление между группами пациентов эффективности терренкура в тренирующем микроклиматическом режиме (ГС1) и терренкура со сменой режимов (ГВ) выявило наиболее выраженные различия по показателям ВСР1. В группе ГВ (чередование микроклиматических режимов по показаниям ЭВМ) дозированная ходьба сопровождалась меньшей активацией симпатической и центральной регуляции1. По данным биоимпедансо-метрии в ГВ по сравнению с ГС1 отмечено статистически значимое снижение жировой массы, а также увеличение активной клеточной массы, скелетно-мышечной массы и повышение удельного основного и основного обмена.

По данным биоимпедансометрии в ГВ снижение жировой массы тела оказалось статистически значимым по сравнению с ГС1, а также отмечено увеличение активной клеточной массы, скелетно-мышечной массы и повышение удельного основного и основного обмена.

При сравнении групп ГВ и ГС2 (щадящий микроклиматический режим) зафиксировано более выраженное снижение частоты сердечных сокращений в покое, ПАРС и индекса централизации в группе ГВ1. Также в ГВ потери жировой ткани оказались более существенными при большем процентном содержании активной клеточной массы1.

По результатм проведенного анализа ГС1 характеризовалась наименьшей эффективностью, а именно: неудовлетворительной адаптацией к нагрузкам и слабой положительной динамикой показателей состава тела по сравнению с ГВ и ГС2.

Обсуждение. В настоящее время имеется небольшое число исследований, направленных на изучение роли теренкура при СКЛ пациентов с ожирением и/или избытком массы тела [5, 6, 9, 10]. Установлено, что включение дозированной ходьбы по маршрутам терренкура в комплексную программу немедикаментозного лечения ожирения позволяет снизить ИМТ у пациентов с абдоминальным ожирением, концентрацию атерогенных липидов, индекс Робинсона, уровень астении, а также повысить показатели жизненнрй емкости лёгких, жизненного индекса и адаптационный потенциала по Баевскому [6, 9].

Нами впервые было проведено исследование, направленное на изучение роли выбора наиболее благоприятных микроклиматических условий для маршрутов терренкура в лечении пациентов с избытком массы тела / ожирением и АГ.

Группа пациентов, чередовавшая маршруты терренкура в зависимости от показаний программы для ЭВМ, рассчитывающей риск развития ГК, по сравнению с двумя другими группами пациентов характеризовалась снижением частоты пульса, показателей ПАРС, ИФИ, стресс-индекса, незначительным подъёмом диастолического артериального давления, повышением общего балла по опроснику «САН», нарастанием скелетно-мышечной массы, увеличением расстояния, пройденного в тесте 6-минутной ходьбы, что свидетельствует о развитии адаптационных реакций, уменьшающих стрессорное воздействие на гипоталамо-гипофизарную и симпато-адре-наловую систему. Клинически это проявлялось развитием физиологических адаптационно-компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и положительными метаболическими сдвигами в составе тела, что свидетельствует о большей безопасности и эффективности применения методики дозированной ходьбы с чередованием микроклиматических режимов маршрутов терренкура в зависимости от показаний программы для ЭВМ.

Заключение. Использование подхода, включающего расчёт прогнозных значений риска развития ГК с последующим выбором микроклиматических условий маршрута терренкура, для проведения методики дозированной ходьбы во время СКЛ пациентов с избыт- ком массы тела/ожирением и АГ позволит дозировать степень климатической нагрузки на организм и оптимизировать результаты СКЛ пациентов с избытком массы тела и ожирением.