Персонифицированная реабилитация больных после артродеза голеностопного сустава

Посттравматический артроз голеностопного сустава развивается в 60 % случаев [1, 2]. Клинически данная патология на терминальных стадиях характеризуется выраженным болевым синдромом, значительным ограничением движений в пораженном суставе, нарушением походки и невозможностью передвижения без дополнительной опоры, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [3]. Одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможным методом лечения больных с крузартрозом III-IV стадии является артродезирование [4, 5]. Однако в послеоперационном периоде более чем в 70% случаев развиваются дегенеративно-дистрофические процессы в смежных суставах стопы с появлением болевого синдрома, сгибательных контрактур и нарушением походки пациентов, что наиболее часто связано с отсутствием специализированных программ реабилитации для данных больных, которым приходится осваивать биомеханически отличную от нормы ходьбу [6–8].

Целью исследования является разработка основополагающих элементов индивидуального комплексного восстановительно-реабилитационного лечения пациентов после артроде-зирования голеностопного сустава.

Материалы и методы. Исследование основано на проведении клинико-биомеханического и рентгенологического обследований 32 пациентов, которым в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2011 по 2015 г. было выполнено 32 операции артро-дезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. Из них было 15 женщин, средний возраст - 53±3,1 года (95% ДИ 46-61), и 17 мужчин, средний возраст - 51±2,7 (95% ДИ 39-54). Все пациенты до операции пользовались дополнительными средствами опоры, и у них имелся выраженный болевой синдром. Анкетирование больных проводилось по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствовал 75-94 баллам, удовлетворительный - 51-74 баллам, неудовлетворительный - менее 50 баллам [9]. У всех пациентов на момент исследования диагностирован костный анкилоз в физиологическом положении. Результаты лечения оценивались в срок от 1 года до 4 лет (1,9±0,4).

Артродезирование голеностопного сустава выполнялось с использованием в качестве фиксатора винтов. Применялись латеральный и медиальный доступы посредством внутренних и наружных транснадлодыжечных артротомий с резекцией хрящевых поверхностей лодыжек. Затем осуществлялась корригирующая остеотомия как большеберцовой, так и таранной костей с удалением суставного хряща и субхондрального слоя. Стопа устанавливалась в физиологически выгодное положение и фиксировалась двумя взаимно перекрещивающимися канюлированными винтами, введенными по направляющим спицам через большеберцовую кость в таранную. Латеральную лодыжку фиксировали одним или двумя винтами к большеберцовой кости, стабилизируя зону артродеза.

Для изучения опорных функций стопы обследуемый вставал в стандартной ортоградной позе на стельки с датчиками программно-аппаратного комплекса «F-scan» (Tekskan Inc., США), которые регистрировали распределение давления на различные отделы стопы.

Изучение пространственно-временных характеристик походки пациентов производилось на программно-аппаратном комплексе «Walkway» (Tekskan Inc., США). Обследуемый проходил по дорожке с интегрированными датчиками 4 метра обычной походкой, без дополнительных средств опоры, соблюдая равномерный темп. По информации о давлении с различных участков стопы на датчики во время ходьбы вычисляли периоды опоры и переноса для каждой конечности, коэффициент ритмичности.

Оценка устойчивости вертикальной позы осуществлялась с использованием метода стабилографии. Применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН - Биомеханика» (Россия), позволяющий регистрировать текущие координаты и колебания проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площади опоры с учетом массы и роста пациента. Исследования проводились при спокойном стоянии пациента с открытыми глазами без дополнительных средств опоры и установкой стоп на стабилометрической платформе по американскому варианту (стопы ног параллельны). Продолжительность исследования - 60 с. С целью определения повторяемости показателей (тест ретестовой надежности) каждый пациент был обследован 10 раз с интервалами 1-2 мин для отдыха.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от вида послеоперационной реабилитации: 1 группа (16 больных) – стандартная программа реабилитации, 2 группа (16 пациентов) – усовершенствованное персонифицированное восстановительно-реабилитационное лечение. Стандартная программа реабилитации включала в раннем послеопераци- онном периоде во время стационарного лечения пациентов (15±4 дней) проведение элевации оперированной нижней конечности в сочетании с упражнениями по Бюргеру - Филатову, периодическую локальную гипотермию (первые сутки после операции), магнитотерапию по продольной методике, с расположением электродов-излучателей магнитного поля вдоль конечности, тромбопрофилактику антикоагулянтами (Энокса-парин), изометрическую гимнастику для мышц нижней конечности, прием венотоников (Диосмин) в течение 1 месяца. Всем пациентам до формирования костного анкилоза выполнялась иммобилизация задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени. На этапе амбулаторного лечения больным проводилась магнитотерапия и электростимуляция мышц нижней конечности. Постепенное увеличение опорной осевой нагрузки проводилось через 3,3±1,2 месяца (сроки образования костного анкилоза). Во время ходьбы все пациенты использовали ортопедические стельки.

Усовершенствованная программа реабилитации в дополнении к стандартной включает в себя ортопедическую коррекцию распределения центра тяжести на различные отделы стопы методом персонифицированного подбора ортопедических стелек и нормализацию биомеханики движения с использованием функциональной электрической стимуляции мышц нижней конечности.

Индивидуальный подбор стелек производили сразу же после начала опорной осевой нагрузки. Для этого пациент в ортопедических стельках вставал на датчики программно-аппаратного комплекса «F-scan» (Tekskan Inc., США) и проходил тестовое расстояние 10 м. Подбор осуществлялся до момента нормализации перераспределения нагрузки на различные отделы стопы. В случае отсутствия подходящих стелек осуществлялось их индивидуальное изготовление на 3D принтере.

Функциональную электрическую стимуляцию (ФЭС) мышц нижней конечности проводили на комплексе «МБН-Стимул» (НМФ «МБН», г. Москва). Все пациенты к моменту реабилитации могли передвигаться без дополнительных средств опоры. После установки датчиков на нижние конечности больной начинал движение по беговой дорожке в течение 1–2 минут (рис. 1).

По окончанию движения врач анализировал информацию, поступившую с датчиков, посредством имеющихся в программном

Рис. 1. Функциональная электрическая стимуляция мышц нижней конечности пакете инструментов. На основании полученной диагностической информации уточнялись режим синхронизации для каждой нижней конечности (какой датчик и в каком режиме будет использоваться) и выбор мышц для стимуляции, определялась скорость передвижения пациента по беговой дорожке. При необходимости переустанавливались или дополнительно устанавливались электроды на стимулируемые мышцы. На основе диагностических данных и индивидуальных ощущений пациента подбирался режим стимуляции для каждой мышцы. При проведении ФЭС врач осуществлял контроль за работой каналов стимуляции и двигательным эффектом процедуры по диагностической информации с датчиков. При необходимости производились дополнительные регулировки режимов синхронизации или стимуляции. Длительность тренировки постепенно увеличивалась с 10 минут в начале курса и до 30 минут в конце. Продолжительность курса составляла 15 занятий (3 раза в неделю, 5 недель).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1. Результаты представлены в виде М±σ, где М — среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между группами проводилась с помощью U-критерия Манна-Уитни. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности P<0,05.

Результаты и обсуждение

Наилучшие статико-динамические и клинические результаты (p<0,05), оцененные в одинаковые сроки после операции, наблюдались во 2 группе пациентов, которым было проведено усовершенствованное персонифицированное восстановительно-реабилитационное лечение (рис. 2, табл. 1.). В отдаленном послеоперационном периоде все пациенты данной группы передвигались без дополнительных средств стабилизации голеностопного сустава (ортезы, эластичные бинты и др.), 12 (75%) – могли встать на носочки, а 10 (63%) – могли заниматься спортом, связанным с бегом. После реабилитации восстановились практически до нормы такие показатели, как опорность при двуопорном стоянии, максимальная сила толчка, коэффициент ритмичности, период опоры больной ноги и переноса здоровой.

Наилучшие показатели во второй группе пациентов, по нашему мнению, связаны с более прецизионной коррекцией распределения нагрузок на различные отделы стопы, возможностью стимуляции и синхронизации работы различных мышечных групп, которые обеспечивают компенсаторную гипермобильность в суставах стопы и формирование новой биомеханики движения.

При рентгенологическом обследовании пациентов за период наблюдения у всех сформировался костный анкилоз голеностопного сустава. Прогрессирование остеоартроза подтаранного сустава, который клинически проявлялся умеренным болевым синдромом и наличием хромоты, отмечено только у одного пациента во 2 группе больных. При анкетировании его по шкале AOFAS результат составил 48 баллов. Учитывая наличие остеоартроза подтаранного сустава III стадии, положительный эффект от диагностической блокады с раствором новокаина, па- циенту был выполнен артродез таранно-пяточного сустава вин- тами. На контрольном осмотре через 1 год после операции диагностирован костный анкилоз. Пациент не предъявляет жалоб на боли, передвигается без дополнительных средств опоры даже

1 группа                            2 группа

□ Хорошие □ Удовлетворительные □ Неудовлетворительные

Рис. 2. Результаты анкетирования пациентов по шкале AOFAS после реабилитационного лечения

Таблица 1

Статико-динамические показатели пациентов после реабилитационного лечения

Показатели*		Норма (Рукина Н.Н., 2006)	Группы пациентов в зависимости от вида реабилитации
			1 группа	2 группа
сб 8 и	ОП	0,95-1	0,95±0,05	0,57±0,27
	ПОБ %	40±3	44±2	62±4
	ЗОБ %	60±3	56±2	38±4
	ПОЗ %	40±3	42±2	51±2
	ЗОЗ %	60±3	58±2	49±2
сб * 8 К 8	Поб %	61,5±3,4	62±2,7	56±2,7
	ППб %	37,6±2	39±2,5	41±2,2
	ЦШб	1,06±0,09	1,2±0,09	1,26±0,11
	Поз%	61,5±3,4	63±2,7	72±2,7
	ППз%	37,6±2	35±2,5	25±2,1
	ЦШз	1,06±0,09	1,1±0,09	1,28±0,11
	макс	0,95-1	0,97±0,15	0,96±0,05
		0,95-1	0,94±0,09	0,63±0,04

* ОП – опорность при двуопорном стоянии [Min{лев.,прав.}/Max {лев.,прав.}], ПОБ – нагружение на передний отдел больной ноги, ЗОБ – нагружение на задний отдел больной ноги, ПОЗ – нагружение на передний отдел здоровой ноги, ЗОЗ – нагружение на задний отдел здоровой ноги, Поб – период опоры больной ноги, ППб – период переноса больной ноги, ЦШб – цикл шага больной ноги, Поз – период опоры здоровой ноги, ППз – период переноса здоровой ноги, ЦШз – цикл шага здоровой ноги, макс – максимальная сила толчка [Min {лев.,прав.}/Max {лев.,прав.}], КР – коэффициент ритмичности походки [время переноса Min {лев.,прав.}/ время переноса Max {лев.,прав.}].

При стабилометрическом обследовании пациентов в обеих группах (табл. 2) не обнаружено статистически значимых отклонений от показателей нормы (p>0,05). Однако в 1 группе пациентов отмечалось менее устойчивое стояние больных, ко- торое графически проявлялось большей площадью статокине-зограммы и более высокой средней скоростью колебания центра давления, что мы связываем с гипо- и атрофией мышечного каркаса оперированной нижней конечности и сгибательными контрактурами в суставах стопы, которые нарушали опороспо-собность и удержание вертикальной позы пациентов.

Таблица 2

Стабилометрические показатели у пациентов после реабилитационного лечения

Показатели*	Норма [10, 11]	1 группа	2 группа
X	2,42±10,53	0,8±4,3	-5,8±7,1
Y	21,63±24,07	41±3	41,2±3
L, мм	618,7±138,2	397±44	401±72
S, мм2	444,82±195,3	51±11	96±19
V, мм/с	48,54±10,84	21,5±0,7	8,6±1,4

* X – среднее положение центра давления относительно фронтальной плоскости; Y – среднее положение центра давления относительно сагиттальной плоскости; L – длина статокинезиограммы; S – площадь статокинезиограммы; V – средняя скорость колебаний центра давления

Заключение

Разработанные основополагающие элементы (персонифицированный подбор стелек и ФЭС мышц нижних конечностей) индивидуальной комплексной реабилитации пациентов после артродезирования голеностопного сустава значительно улучшили как клинические результаты лечения, так и биомеханические показатели статики и походки. Их применение позволило не только достичь восстановления опороспособности конечности, купировать болевой синдром, но и приблизить походку к физиологической норме с восстановлением привычных нагрузок и улучшением качества жизни пациентов.