Персонифицированный подход к прогнозированию и профилактике внутрибрюшных спаек после аппендэктомии

После абдоминальных операций внутрибрюшные сращения развиваются у 14,0% пациентов, после повторных вмешательств – у 90,0–96,0% оперированных [1; 2]. По отчетам аутопсий после операций на органах брюшной полости адгезивный процесс установлен у 67,0% трупов. Острая кишечная непроходимость, обусловленная наличием сращений в брюшной полости, наблюдается от 50,0 до 70,0% при последующих операциях, а летальность превышает 50% [3; 4].

Основные профилактические меры по профилактике развития внутрибрюшных спаек сводятся к соблюдению диеты и режима питания, устранению факторов повышающих внутрибрюшное давление, исключение тяжелого физического труда, применению разграничительных барьеров и средств местного использования [5; 6]. До настоящего времени недостаточно внимания уделяется прогнозированию развития внутрибрюшных спаек и мерам их профилактики на всех этапах лечения пациентов.

Цель исследования: определить эффективность противоспаечной терапии после аппендэктомии.

Материал и методы исследования

Всего пролечено 60 больных острым аппендицитом (ОА). Критерии исключения – пациенты с острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом, наличие у них спаечной болезни. Всем пациентам выполнена традиционная аппендэктомия.

Среди перенесших открытую аппендэктомию (ОАЭ) мужчин было 19 (31,7%), женщин – 41 (68,3%). Доминировали больные в возрасте от 20 до 29 лет – 21 (35%). Сравнительно одинаково часто заболевание встречалось у пациентов возрастных групп: у 14 (23,3%) в возрасте от 30 до 39 лет и у 12 (19,2%) – от 40 до 49 лет. Реже оперированы больные пожилого возраста – 5 (8,3%) человек.

Патоморфологические изменения в аппендиксе соответствовали острому катаральному воспалению у 13 (36,8%), флегмонозному – у 39 (65,0%) и гангренозному – у 8 (5,3%) прооперированных. Острый флегмонозный аппендицит диагностирован у 10 (52,6%) лиц мужского и у 29 (70,7%) женского пола. В то же время у мужчин острый катаральный и гангренозный аппендицит встречались у 6 (31,6%) и у 3 (15,8%) человек, а у женщин, соответственно, у 7 (17,1%) и у 5 (12,2%).

Все больные ОА разделены на 2 группы: 30 (50%) в послеоперационном периоде профилактики развития внутрибрюшных сращений не проводилось (контрольная) и еще 30 (50%) – её получали.

Для расчета риска развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии нами разработана «Программа-помощник определения эффективности метода лечения и профилактики развития послеоперационных внутри-брюшных спаек» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2023680628) [7]. Она представляет собой шкалу с показателями степени риска развития послеоперационных сращений, выявляемых в процессе обследования пациента до, во время и после хирургического вмешательства, дающей возможность выделить группу пациентов со склонностью к спайкоо-бразованию, что позволит улучшить результаты хирургического лечения за счет проведения своевременного персонифицированного подбора комплекса лечебных и профилактических мер по устранению факторов риска или снижению их влияния на развитие послеоперационного адгезивного процесса в брюшной полости. После внесения данных в баллах от 0 до 2 по каждому параметру, где 0 – фактор отсутствует или выражен не значительно, 1 балл – средняя степень риска, 2 – фактор наиболее выражен и о количестве больных (в абсолютных цифрах и %) программа автоматически суммирует баллы. При сравнении суммарного балла риска развития послеоперационных внутрибрюшных сращений 2 групп больных, которые получили разный объем терапии в послеоперационном периоде, определяли эффективность того или иного метода лечения пациентов.

Уровень белков острой фазы воспаления в крови больных определяли по общепринятым методикам. Ацетиляторную активность организма изучали методом однократного перорального приема 0,3 г тест-препарата изониазида в суточной моче (собирают каждые 2–3 часа) с последующим количественным определением жидкостной хроматографией. В послеоперационном периоде в иммуноферментном анализе (ИФА) исследовали количество взаимодействий (агглютинации) сывороток крови больных ОА с магноиммуносорбентной тест-системой (МИС), на поверхности которой был иммобилизованан-тигенный спаечный комплекс (АСК) белковой природы, полученный из внутрибрюшных спаек оперированных больных. Регистрация клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программы Stat-Tech v. 2.0.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Результаты и их обсуждения

Основные параметры оценки возможного риска развития у пациента послеоперационных внутрибрюш-ных спаек [8] до выполнения операции были следующие (Табл. 1).

Из 60 обследованных у 29 (48,3%) пациентов выявлено 34 фоновых заболевания: в контрольной группе у 16, в основной – 18.

Учитывая, что ацетиляторная активность организма генетически детерминирована, несмотря на то, что этот показатель мы определяли на 2–3 сутки после аппендэктомии, полученные баллы по риску развития внутрибрюш-ных спаек мы относили к предоперационному периоду. Из 30 больных основной группы 14 (46,7%) оказались быстрыми ацетиляторами, медленными – 16 (53,3%). Среди больных контрольной группы количество быстрых и медленных ацетиляторов оказалось равным – по 15 (50,0%) человек. Распределение процента ацетилирования у быстрых ацетиляторов по группам оказалось следующим. В основной группе до 6% – у 9 (30,0%),

Табл. 1. Критерии установления риска развития послеоперационных внутри-брюшных спаек до аппендэктомии

Показатель	Контрольная группа (n-30)		Основная группа (n-30)		Р
	Абс. число	%	Абс. число	%
Заболевания ЖКТ:	4	13,2	5	16,5
– в анамнезе, компенсированные	1	3,3	3	9,9
– под наблюдением специалистов	3	9,9	2	6,6
Заболевания соединительной ткани:	3	9,9	3	9,9
– в анамнезе, компенсированные	2	6,6	1	3,3
– под наблюдением специалистов	1	3,3	2	6,6
Аллергия (пищевая, медикаментозная):	4	13,2	5	16,5
– в анамнезе, компенсированные	2	6,63	3	9,9
– под наблюдением специалистов	2	6,6	2	6,6
Старые рубцы на теле:	1	3,3	2	6,6	<0,001
– гипертрофические	1	3,3	1	3,3
– келоидные	–		1	3,3
Синдром дисплазии соединительной ткани:	2	6,6	2	6,6
– 13–25 баллов	1	3,3	1	3,3
– 26 баллов и больше	1	3,3	1	3,3
Патологические рубцы у родителей:	2	6,6	1	3,3
– гипертрофические	1	3,3	–	3.3
– келоидные	1	3,3	1	–
Всего	16	53,3	18	60

от 6,1 до 10% – у 5 (16,7%), в контрольной – у 7 (23,3%) и у 8 (26,7%) больных, соответственно.

После внесения данных в баллах от 0 до 2 по каждому критерию в шкалу получили следующие данные. В основной группе риск развития послеоперационных внутрибрюшных спаек до операции составил 47 баллов, в основной группе – 46 баллов. Сравнивая полученные результаты следует отметить, что различия по ним статистически недостоверны – р>0,05, то есть послеоперационные спайки у этих двух групп больных могут сформироваться с одинаковой вероятностью.

На следующем этапе исследования мы ориентировались на критерии, полученные в ходе выполнения аппендэктомии: класс операции, выпот в брюшной полости, фибрин на петлях кишечника, дренирование брюшной полости, длительность операции.

Чистая операция, при которой не инфицирована послеоперационная рана и отсутствовало воспаление (1 класс), в контрольной группе выполнена 24 (80,0%) пациентам, а в основной – 25 (83,3%). Операции, которые можно отнести ко 2 классу, выполнены, соответственно, у 6 (20,0%) и 5 (16,7%) больных.

При выполнении аппендэктомии пациентам контрольной группы выпот в брюшной полости отсутствовал у 20 (66,7%) оперированных, определялся в умеренном количестве – у 8 (26,7%), обильном – у 2 (6,6%). В основной группе эти показатели соответствовали: 21 (30,0%), 6 (20,0%) и 3 (10,0%).

Фибрин на петлях кишечника не определялся у 15 (50,0%) больных контрольной и у 13 (43,3%) основной групп. Отложения фибрина на петлях тонкой и слепой кишки в правой подвздошной области имелись у 13 (43,3%) пациентов контрольной и 14 (46,7%) оперированных основной группы.

Брюшная полость не дренирована у 27 (90%) оперированных. По одному дренажу в брюшную полость установлено у 2 (6,7%) пациентов контрольной и 1 (3,3%)основной групп.

Большинство операций выполнено в период до 1 часа: у 25 (83,3%) больных контрольной и 26 (86,7%) основной групп. Аппендэктомия продолжалась более 1 часа у 4 (13,3%) пациентов контрольной и 3 (10,0%) – основной группы.

После внесения данных в баллах от 0 до 2 по каждому критерию в шкалу в контрольной группе риск развития послеоперационных внутрибрюшных спаек до операции составил 37 баллов, в основной группе – 35 баллов (р>0,05). Таким образом, и по критериям, связанным с операцией, послеоперационные сращения в обеих группах больных могут сформироваться с одинаковой вероятностью.

Контрольной группе больных комплекс противоспа-ечных мероприятий не проводился, а пациенты основной группы получали противоспаечную терапию в следующем объеме: озонированный 0,9% раствор 100 мл в концентрации 1,3 мг/л в/в 1 раз в день в течение 1–3 суток;

фрагмин 0,3 мл/сутки (клексан 0,4 мл/сут) со 2–3 суток после операции; 3000 ЕД препарата лонгидаза (бовгиалу-ронидаза) 1 раз в 3 суток с 5 суток после аппендэктомии; магнитотерапия с 4–5 суток № 7; инфракрасное лазерное излучение № 7.

Эффективность противоспаечной терапии определяли по результатам лабораторного тестирования и опроса пациентов. Изучен уровень ЦИК в периферической крови пациентов обеих групп больных. Из 30 пациентов контрольной группы на 7 сутки послеоперационного периода повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) менее чем в 2 раза от нормативных границ установлен у 12 (30,0%) человек, увеличен в 2–3 раза – у 11 (36,7%), более чем в 3 раза – у 7 (23,3%). В те же сроки после операции у больных основной группы эти показатели выглядели, соответственно, следующим образом: 20 (66,7%); 6 (20,0%) и 4 (13,3%). Таким образом, для пациентов, не получавших противоспаечную терапию, характерно повышение уровня ЦИК в периферической крови. По шкале риск соответствует 25 и 14 баллам. При оценке риска развития ВС в зависимости от группы были установлены существенные различия (p = 0,012, Хи-квадрат Пирсона).

К 15 суткам послеоперационного периода у 24 (80,0%) пациентов контрольной группы сыворотки крови в разведении 1:80 в ИФА вступали в реакцию с антигенным комплексом МИС тест-системы. В разведении сыворотки крови 1:320 этот показатель составил 17 (56,7%), а 1:640 – до 8 (26,7%), что свидетельствовало о формировании у этих пациентов внутрибрюшных сращений. Положительные результаты ИФА сывороток крови у 30 больных ОА в диагностическом разведении 1:80 с МИС имели иную направленность. К 30 суткам число пациентов, сыворотки крови которых давали положительную реакцию в ИФА с МИС в разведениях 1:320 и 1:640 на фоне проводимого лечения снижалось до уровня 4 (13,3%) и 2 (6,7%), соответственно. В основной группе риск развития послеоперационных внутрибрюш-ных спаек до операции составил 34 балла, в основной группе – 17 баллов. При оценке риска развития ВС в зависимости от группы были установлены существенные различия (p = 0,034, Хи-квадрат Пирсона). Таким образом, вероятность развития внутрибрюшных спаек на фоне проводимой противоспаечной терапии у больных основной группы оказалась в 2 раза ниже.

У пациентов обеих групп изучена динамика показателей системы гемостаза на 3 и 7 сутки послеоперационного периода (Табл. 2).

У 17 (55,7%) пациентов контрольной группы к 3 суткам после перенесенной аппендэктомии установлено умеренное, а у 5 (16,7%) существенное снижение ВС и АЧВТ. АВР практически не изменилось, повышение концентрации РФМК. На 7 сутки после операциипериода АЧВТ оставалось сниженным, но ненамного нарастало АВР. Концентрация РФМК превышало показатели нормы (р>0,05) как к 3, так и к 7 суткам.

У 12 (40,0%) пациентов основной группы на 3 сутки после операции наблюдается состояние умеренной гиперкоагуляции, проявляющееся в снижении показателей АЧВТ, АРВ, ВС (р<0,001). К 7 суткам после операции величины АЧВТ и АВР приближались к норме, наблюдалось снижение значений РФМК. При оценке риска развития ВС в зависимости от группы были установлены статистически значимые различия (p = ,046, Хи-квадрат Пирсона).

Уровень белков острой фазы воспаления в крови у 7 (23,3%) больных основной группы на 3 сутки после аппендэктомии был повышен незначительно: концентрации СРБ – до 90,0 мг /л, САА – до 13,0 мг /л и ЛСБ – до 4,3 мг/л. У 4 (13,3%) больных эти показатели повышались более значительно: СРБ – до 100,0 мг /л, САА – до 16,0 мг /л и ЛСБ – до 4,5 мг/л. На 7 сутки послеоперационного периода у всех пациентов показатели приближались к нормальным значениям. К 3 суткам в периферической крови у 12 (40,0%) пациентов контрольной группы выявлено повышение концентрации СРБ – до 165,0 мг/л, САА – до 97,0 мг/л и ЛСБ – до 4,6 мг/л, а у 6 (20,0%) больных они были повышены более существенно: СРБ – до 200,0 мг/л, САА – до 118,0 мг/л и ЛСБ – до 5,2 мг/л. К 7 суткам после операции тенденция к повышению этих показателей сохранялась, что указывает на хронизацию воспалительной реакции и способствует развитию адгезивного процесса в брюшной полости. В основной группе риск развития послеоперационных внутрибрюшных спаек до операции составил 34 балла, в основной группе – 17 баллов. При оценке развития ВС в зависимости от группы, были установлены существенные различия (p = 0,047, Хи-квадрат Пирсона).

Раневые осложнения имелись у 5 (16,7%) больных из контрольной группы: инфильтраты в области послеоперационной раны – у 2 (6,7%) пациентов; нагноение раны у 2 (6,7%) больных, гематома в подкожной клетчатке – у 1 (3,3%) оперированного. У пациентов основной группы верифицировано 2 (6,7%) осложнения: у 1 (3,3%) нагноение послеоперационной раны и еще у 1 (3,3%) по данным УЗИ выявлен серозный выпот в правой подвздошной ямке. Общесоматических осложнений не было.

В отдаленном послеоперационном периоде проводилось анкетирование пациентов, перенесших аппендэктомию: из контрольной группы – у 23 (76,7%), из основной – у 27 (90,0%). Данные анкетирования 27 (90,0%) больных основной группы свидетельствует о положительных изменениях в состоянии больных (Табл. 3).

Так, характер их жалоб показывает, что болевые ощущения у них наблюдались в 2,1 раза реже и носили в основной умеренный характер. В группе контроля боли в покое и при физической нагрузке также отмечены пациентами значительно чаще, в 2,1 и в 2,5 раза соответственно. На возникновение пробуждающих болей в животе в ночное время указывают 7 (30,4%) пациентов контрольной группы и лишь 3 (11,1%) больных основной группы.

Табл. 2. Динамика показателей гемостаза (n = 60)

Показатель	Группа	Время после операции		Р
		3 сутки	7 сутки
Время свертывания (мин,с)	К	3’42’’	4’37’’	0,648*
АВР (с)	О	3’54’’	6’23’’	0,618*
	К	54,5	58,9	0,355
АЧВТ (с)	О	55,4	58,3	0,364
	К	18,4	22,6	0,042*
РФМК (мг/100 мл)	О	19,1	29,8	0,039*
	К	5,4	5,2	0,615
	О	6,2	3,4	0,574*

Примечание : К – контрольная группа; О – основная группа; * – различия статистически значимы.

Табл. 3. Результаты анкетирования больных (n = 60)

Показатель	Группа больных
	Контрольная		Основная
	Абс.	%	Абс.	%
Боли в животе:	7	30,4	4	14,8*
– редко	5	21,7	3	11,1
– часто	2	8,7	1	3,7
Характер боли:	7	30,4	4	14,8*
– умеренная	4	17,4	4	14,8
– острая	3	13,1	–	–
Боли при физической нагрузке:	12	52,2	5	18,5*
– умеренная	8	34,8	3	11,1
– острая	4	17,4	2	7,4
Просыпаетесь ли из-за боли:	7	30,4	3	11,1*
– редко	5	21,7	2	7,4
– часто	2	8,7	1	3,7
Прием обезболивающих препаратов:	7	30,4	3	11,1*
– редко	5	21,7	2	7,4
– часто	2	8,7	1	3,7
Обращение за медицинской помощью:	2	8,7	2	7,4
– редко	1	4,35	1	3,7
– часто	1	4,35	1	3,7
Необходимость диеты:	4	17,4	3	11,1
– нерегулярно	2	8,7	2	7,4
– постоянно	2	8,7	1	3,7

Примечание : * – достоверные различия в сравнении с контрольной группой.

С целью купирования болевого синдрома обезболивающие и спазмолитики пациенты, не получавшие противоспаечной терапии, принимали достаточно часто – 7 (30,4%) больных, в группе сравнения только 3 (11,1%) человека. Достоверных различий в сравниваемых группах по таким критериям как «обращение за медицинской помощью» и «необходимость диеты» не удалось выявить статистически значимых различий (p = 0,056, Хи-квадрат Пирсона).

По шкале риска развития послеоперационных внутрибрюшных спаек на фоне проведения комплекса противоспаечных мероприятий сумма баллов составила 31 балл, в контрольной группе – 52 балла.

Суммирование рисков развития СПБП по лабораторным и субъективным показателям (анкетирование) выявило следующие данные (Табл. 4).

Табл. 4. Результаты рейтингового тестирования

Группа больных	Риск развития СПБП (в баллах)
	Лабораторные данные	Послеоперационные осложнения	Анкетирование	Итого
Контрольная	114	5	52	171
Основная	54	2	31	87

Таким образом, методом рейтингового тестирования установлено, что самый высокий риск развития послеоперационных внутрибрюшных спаек имеется у пациентов, не получающих комплексной противоспаечной терапии. По шкале риска развития послеоперационных внутрибрюш-ных спаек на фоне проведения комплекса противоспаечных мероприятий сумма баллов составила 87, в контрольной группе – 171 балл. При оценке развития осложнений в зависимости от группы, были установлены существенные различия (p = 0,043, Хи-квадрат Пирсона). При проведении комплексной противоспаечной терапии у больных со склонностью к патологическому спайкообразованию риск развития внутрибрюшных сращений снижается в 1,97 раза.

Обсуждение

После выполнения аппендэктомии всегда имеется риск развития сращений в брюшной полости. Однако внутрибрюшные спайки формируются не у всех больных, поэтому в проведении комплекса противоспаечных мероприятий нуждаются те, кто имеет предрасположенность и их формированию. Разработанная нами «Программа-помощник определения эффективности метода лечения в профилактике развития послеоперационных внутрибрюшных спаек» позволяет выделить группу больных с высоким риском развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии, оценить эффективность проведенной им противоспаечной терапии (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2023680628) [8]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что проведение противоспаечной терапии больным со склонностью к развитию внутри-брюшных сращений после аппендэктомии, снижает риск развития адгезивного процесса в 1,97 раза, повышает качество жизни оперированных больных.

Выводы.

• 1.    Разработанная программа для ЭВМ позволяет:

• –    установить у отдельно взятого пациента склонность к формированию послеоперационных внутрибрюшных спаек;

• –    формировать группы больных с высоким риском развития послеоперационных внутрибрюшных спаек;

• –    отражать как результаты риска развития послеоперационных внутрибрюшных спаек в баллах у одного пациента, так и по группам больных;

• –    отображать эффективность противоспаечной терапии у разных групп больных.

• 2.    Своевременно выполненный комплекс противоспаеч-ных мероприятий во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде у пациентов со склонностью к развитию внутрибрюшных спаек уменьшает риск их развития в 1,97 раза.