Персонифицированный подход в хирургическом лечении острого панкреатита

3,1–6,3%, а при деструктивных формах данной патологии уровень летальности может достигать 20–30% [5–7]. На сегодняшний день в мировой литературе активно ведутся дебаты относительно хирургической стратегии при деструктивном ОП, а также обсуждаются оптимальные сроки для проведения операции. Кроме того, продолжают быть предметом дискуссий различные методы хирургических вмешательств и критерии их применения [8; 9]. В ходе исследования ОП методы лечения этого заболевания постоянно эволюционировали. На заре предыдущего десятилетия предпочтение отдавалось сдержанному подходу к хирургическому лечению. Хирургическое вмешательство применялось исключительно у пациен-

тов, страдающих ферментативным перитонитом для его ликвидации, а также у тех, кто столкнулся с острыми хирургическими осложнениями на раннем этапе развития заболевания, включая кровотечения и перфорации полых органов [10; 11]. Несовершенство текущих результатов лечения, характеризующееся высоким уровнем осложнений и летальности, подчеркивает необходимость более глубокого анализа данной проблемы. Важность совершенствования методов оперативного лечения ОП, включая использование новейших технологий и разработку индивидуализированных подходов, неоспорима и является актуальной задачей.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с ОП путем внедрения персонифицированного подхода.

Материал и методы исследования

В данном исследовании проведена оценка исходов хирургического вмешательства у 126 больных ОП с учетом клинической формы и фазы течения заболевания. В рамках исследования все участники были распределены на две группы. В 1 группу (основную, проспективную) были включены 62 (49,2%) пациента, в лечении которых применялся персонифицированный подход с использованием современных медицинских технологий; вторая группа (контрольная, ретроспективная) состояла из 64 (50,8%) пациентов, у которых диагностика и лечение проводились согласно стандартным протоколам и традиционным методам лечения. Среди наблюдаемых больных 54 (42,9%) были мужчины, а 72 (57,1%) — женщины. Этиологические факторы развития ОП были различными, которые имеют значение для выбора метода и этапности хирургического лечения больных данной категории и представлены в таблице 1.

Табл. 1. Причины ОП (n = 126)

Причины заболевания	Основная группа (n = 62)		Контрольная группа (n = 64)		p	Всего (n = 126)
	абс.	%	абс.	%		абс.	%
Билиарный	41	66,1	48	75,0	>0,05	89	70,6
Алкогольный	16	25,8	12	18,7	>0,05	28	22,2
Посттравматический	5	8,1	4	62,3	>0,05	9	7,2

Примечание : р — статистическая значимость различия показателей между группами.

В большинстве случаев (70,6%, или 89 пациентов) ОП имел билиарный генез (вследствие желчнокаменной болезни), в 22,2% (28 пациентов) случаев данная патология носила алкогольный генез, а в 7,2% (9 пациентов) случаев — посттравматический.

Согласно предложенной международной классификации ОП (Атланты, 2012) [12] все больные ОП были распределены в зависимости от клинической формы заболевания (Табл. 2). Так в основной группе у 35 (56,5%) больных был установлен отёчный (интерстициальный) панкреатит, деструктивные (некротический панкреатит) формы ОП были установлены у 27 (43,5%) больных, их них у 14 (22,6%) больных был диагностирован стерильный (асептический) панкреонекроз, а у 13 (20,9%) — инфицированный панкреонекроз. В контрольной группе отёчный (интерстициальный) панкреатит был установлен у 33 (51,6%) больных, деструктивные (некротический панкреатит) формы ОП были установлены у 31 (48,4%) больного, их них у 17 (26,5%) больных был диагностирован стерильный (асептический) панкреонекроз, а у 14 (21,9%) — инфицированный панкреонекроз.

Для выбора метода и способа оперативного вмешательства у больных деструктивными формами ОП немаловажное значение имеет фазовое течение заболевания (Табл. 3). Как видно, ранняя фаза заболевания была диагностирована у 31 (53,4%) больного, из них у 14 пациентов из основной группы и у 17 пациентов из контрольной группы. Ранняя фаза 1А была установлена у 18 (31,0%) пациентов (у 8 в основной группе и у 10 в контрольной группе) и протекает до 7 суток от начала заболевания, сопровождаясь, как правило, токсемией, панкреатогенным шоком, ферментативным перитонитом и оментобур-ситом. Фаза 1Б была установлена в 13 (22,4%) случаях (у 6 (22,2%) больных из основной группы и у 7 (22,6%) пациентов из контрольной группы), сроки течения которой составляли от 7 до 14 суток, и характеризуется формированием парапанкреатического инфильтрата. Поздняя фаза течения заболевания была установлена у 27 (46,6%) пациентов (у 13 (45,2%) пациентов из основной группы и у 14 (48,2%) из контрольной). Фаза 2А течения заболевания, т.е. асептическая поздняя фаза деструктивного ОП, отмечена в 17 (29,3%) наблюдениях — у 9 пациентов из основной группы и у 8 пациентов из контрольной группы. Данная фаза является продолжением фазы 1Б и сопровождается асептическим (стерильным) некрозом и секвестрацией с образованием постнекротических кист

Табл. 2. Характеристика распределения больных с ОП с учетом клинической формы патологии

Форма патологии	Основная группа (n = 62)		Контрольная группа (n = 64)		р	Итого (n = 126)
	абс	%	абс.	%		абс.	%
Отёчный (интерстициальный) панкреатит	35	56,5	33	51,6	>0,05	68	54,0
Деструктивный панкреатит (панкреонекроз):	27	43,5	31	48,4	>0,05	58	46,0
Стерильный (асептический) панкреонекроз	14	22,6	17	26,5	>0,05	31	24,6
Инфицированный панкреонекроз	13	20,9	14	21,9	>0,05	27	21,4

Примечание : р — статистическая значимость различия показателей между группами.

Табл. 3. Распределение больных деструктивным (некротическим) ОП в зависимости от фазы течения заболевания (n = 58)

Фазы течения ОДП	Основная группа (n = 62)		Контрольная группа (n = 64)		р	Итого (n = 126)
	абс.	%	абс.	%		абс.	%
Ранняя фаза:	14	22,6	17	22,6	>0,05	31	24,6
Фаза 1А — некроз и токсемия (до 7 суток)	8	12,9	10	15,6	>0,05	18	14,3
Фаза 1Б — инфильтрат (от 7 до 14 суток)	6	9,7	7	109	>0,05	13	10,3
Поздняя фаза (секвестрация):	13	21,0	14	21,9	>0,05	27	21,4
Фаза 2А — асептическая (от 14 до 21 суток)	9	14,5	8	12,5	>0,05	17	13,5
Фаза 2Б — инфицированная (от 21 и более)	4	6,5	6	9,4	>0,05	10	7,9
Всего	27	43,5	31	48,4	>0,05	58	46,0

Примечание : р — статистическая значимость различия показателей между группами.

и выздоровлением или инфицированием. В последнем случае происходит переход на 2Б фазу течения острого деструктивного панкреатита, которая в нашем наблюдении была отмечена у 10 (17,3%) больных — у 4 из основной группы и у 6 из контрольной группы. Для данной фазе характерно развитие септического некроза, гнойных осложнений, секвестрации, сепсиса с последующим регрессом или развитием аррозивного кровотечения и образованием свищей, которые, как правило, наблюдаются при инфицированной форме панкреонекроза.

Исходя из фазового течения и ферментативной теории развития деструктивного ОП, данная патология первоначально проявляется в виде асептического некроза. В ответ на это состояние в организме запускается воспалительный процесс, который приводит к образованию вторичных ишемических некрозов, которые сопровождаются высоким риском инфицирования, что значительно усугубляет течение заболевания.

В рамках комплексной диагностики больных ОП, следуя утвержденному протоколу клинического обследования, пациентам проводились клинико-биохимические исследования крови, УЗИ, ФГДС, КТ при необходимости и лапароскопия.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft). Полученные данные описывались в виде абсолютного значения и долей (%). При парных сравнениях между независимыми группами по качественным признакам применялся критерий χ ² , в том числе с поправкой Йетса (при количестве наблюдений менее 10) и по точному критерию Фишера (при количестве наблюдений менее 5). Различия считали статистически значимыми при уровне р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждения

Следует отметить, что выбор метода — консервативного или хирургического, а также хирургической тактики — миниинвазивного или традиционного, лапаротомного метода лечения не только зависит от клинической формы или фазы течения заболевания, но и от его этиологического фактора (Табл. 4).

Как видно, комплексное консервативное лечение в целом применялось у 28 (22,2%) больных (у 17 из основной группы и у 11 из контрольной группы), которые положительно реагировали с наступлением выздоровления.

Табл. 4. Тактика лечения пациентов с ОП

Методы лечения	Основная группа (n = 62)		Контрольная группа (n = 64)		р	Итого (n = 126)
	абс.	%	абс.	%		абс.	%
Комплексное консервативное	17	27,4	11	17,2	>0,05	28	22,2
Миниинвазивные методы	38	61,3	–	–		38	30,2
Традиционные, открытые методы	7	11,3	53	82,8	<0,001	60	47,6

Примечание : р — статистическая значимость различия показателей между группами.

Следует отметить, что комплексное консервативное лечение без проведения оперативных вмешательств применялось у больных ОП алкогольного и постравматического генеза. Различные по объёму и характеру миниинвазив-ные методы лечения, как одноэтапные, так и двухэтапные сочетанные вмешательства были применены у 38 (30,2%) больных из основной группы. Традиционные открытые оперативные вмешательства применялись у 60 (47,6%) пациентов — у 7 (11,3%) больных из основной группы по строгим показаниям и у 53 (82,8%) больных из контрольной группы.

В таблице 5 приведен характер выполненных оперативных вмешательств у пациентов основной группы.

Как видно из представленной таблицы, у пациентов основной группы применялся персонифицированный подход к хирургическим вмешательствам с учётом клинической формы и фазы течения ОП, а также этиологии развития заболевания.

Так, пункционно-дренирующие и эндоскопические вмешательства были выполнены в 15 случаях — у 7 больных с отёчным панкреатитом и у 8 больных со стерильным (асептическим) панкреонекрозом. Следует отметить, что у всех 7 пациентов с отёчным панкреатитом, которым выполнялись миниинвазивные вмешательства, заболевание носило билиарный генез (ходехолитиаз). У этих больных после проведения кратковременной консервативной терапии, для ликвидации причины заболевания была выполнена ЭПСТ с литоэкстракцией. В 8 случаях, у больных со стерильным (асептическим) панкреонекрозом,

Табл. 5. Характер хирургических вмешательств у пациентов основной группы в зависимости от формы ОП (n = 45)

Характер оперативных вмешательств

Отёчный (интерстициальный) панкреатит (n = 21)

Стерильный (асептический) панкреонекроз (n = 11)

Инфицированный пан-креонекроз (n = 13)

Пункционно-дренирующие и эндоскопические вмешательства

Перкутанно-дренирующие вмешательства острых жидкостных скоплений под УЗ-контролем	–	2	–
Перкутанно- дренирующие вмешательства острых жидкостных скоплений и общего желчного протока под УЗ-контролем	–	1	–
Перкутанно-дренирующие вмешательства острых жидкостных скоплений под УЗ-контролем + ЭПСТ с литоэкстракцией	–	5	–
ЭПСТ с литоэкстракцией	7	–	–

Лапароскопические вмешательства

Лапароскопическая холецистэктомия	14	–	–
Лапароскопическая холецистэктомия, холедохостомия, санация и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости	–	2	5
Лапароскопия. Санация и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости	–	1	1

Традиционные, открытые вмешательства

Лапаротомия, Холецистэктомия. Холедохостомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия, санация и дренирования брюшной полости – – 4 Лапаротомия. Холецистэктомия Абдоминизация поджелудочной железы. Санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Назоинтестинальная интубация – – 3 проводились различные миниинвазивные вмешательства. В частности, осуществлялось перкутанное дренирование острых жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем (n = 2). При наличии механической желтухи и гипербилирубинемии, перкутантное дренирование острых жидкостных скоплений также сочеталось с дренированием общего желчного протока (n = 2). В случаях, связанных с билиарным генезом ОП (холедохолитиаз), вначале проводилось перкутанное дренирование перипанкреатических жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем, а затем выполнялась ЭПСТ с литоэкстракцией.

Лапароскопические вмешательства для хирургического лечения ОП различного происхождения и клинических форм были применены в общей сложности у 23 больных. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 14 пациентов с отёчной формой панкреатита, после проведения кратковременной медикаментозной терапии. Лапароскопическая холедохостомия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости были произведены в случаях стерильного (n = 2) и инфицированного (n = 5) панкреонекроза билиарного происхождения с наличием ферментативного (n = 2) и гнойного (n = 5) перитонита. Лишь по одном случаю при стерильном и инфицированном панкреонекрозе лапароскопия завершалась с санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости при посттравматическом и алкогольном генезе ОП.

Традиционные открытые оперативные вмешательства были выполнены по строгим показаниям у всех 7 больных с инфицированным панкреонекрозом. При этом у 4 больных проводилась лапаротомия, холецистэктомия, холедохостомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости (n = 4). У остальных 3 пациентов проводилась лапаротомия, холецистэктомия абдоминизация поджелудочной железы, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с назоинтестинальной интубацией тонкой кишки при наличии субтотального или тотального инфицированного панкреонекроза с распространенным гнойным перитонитом.

В таблице 6 приведен характер различных открытых традиционных оперативных вмешательств без применения современных миниинвазивных технологий у больных контрольной группы.

Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения больных обеих групп с ОП были изучены и проанализированы случаи развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также после проведения комплексного консервативного лечения (Табл. 7).

Как видно, развитие ранних осложнений у пациентов из основной группы после проведения как комплексного медикаментозного лечении, так и после различных оперативных вмешательств, было отмечено в 20 (12%) случаях. При этом, развитие гнойно-воспалительных осложнений отмечалось в 2 (3,2%) случаях в области троакарной раны и в 6 (9,7%) случаях в области лапаротомной раны, которые были пролечены местно консервативным методом. В 1 (1,6%) случае отмечалось возникновение панкреатогенного свища, который был устранен после длительной консервативной терапии. В 7 случаях отмечалось развитие неспецифических осложнений в виде плеврита (n = 3) и пневмонии (n = 4), лечение которых успешно было проведено совместно с пульмонологами и реаниматологами. В 4 (6,4%) случаях наступил летальный исход, причиной которых являлись прогрессирование полиорганной недостаточности (n = 3) и инфаркт миокарда (n = 1).

Табл. 6. Характер оперативных вмешательств у больных контрольной группы в зависимости от формы ОП (n = 53)

Характер оперативных вмешательств	Отёчный панкреатит (n = 22)	Стерильный панкреонекроз (n = 17)	Инфицированный панкреонекроз (n = 14)
Лапаротомия. Холецистэктомия. Санация и дренирование брюшной полости	17	–	–
Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохолитомия. Холедохостомия. Санация и дренирование брюшной полости	5	11	–
Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохостомия. Некрсеквестрэктомия. Санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости	–	6	5
Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохостомия. Некрсеквестрэктомия. Вскрытые и дренирование абсцесса сальниковой сумки. Санация и дренирование брюшной полости. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки	–	–	2
Лапаротомия, Холецистэктомия. Холедохостомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия, санация и дренирования брюшной полости. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки	–	–	3
Лапаротомия. Холецистэктомия Абдоминизация поджелудочной железы. Санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости	–	–	4

Табл. 7. Характер ранних непосредственных осложнений у больных обеих групп

Характер осложнений	Основная группа (n = 62)		Контрольная группа (n = 64)		р
	абс.	%	абс.	%
Нагноение троакарной раны	2	3,2	–	–
Нагноение лапаротомной раны	6	9,7	15	23,4
Аррозивное кровотечение	–	–	1	1,6
Панкреатогенные свищи	1	1,6	2	3,1
Толстокишечные свищи	–	–	1	1,6
Плеврит	3	4,8	6	9,4
Пенвмония	4	6,4	7	10,9
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	–	–	1	1,6
Острая гепаторенальная недостаточность	1	1,6	3	4,7
Острая дыхательная недостаточность	2	3,2	4	6,2
Полиорганная недостаточность	1	1,6	4	6,2
Всего	20	32,2	44	68,7

В контрольной группе пациентов развитие ранних осложнений было отмечено в 44 (68,7%) случаях. У 15 (23,4%) больных возникло нагноение лапаротомной раны, которое устранялось комплексным консервативным лечением, однако в 2 (3,1%) случаях данное осложнение привело к развитию неполной эвентерации, что потребовало наложение наводящих швов.

Грозным осложнением, которое возникало в раннем послеоперационном периоде, являлось аррозивное кровотечение (n = 1), для лечения которого потребовалось проведение релапаротомии, гемостаза. Однако в данном случае наступил летальный исход. У 2 (3,1%) больных отмечено развитие панкреатогенного свища, для ликвидации которого также потребовалось длительное проведение консервативной терапии. Развитие толстокишечного свища возникло у одного пациента, которому в последующем в плановом порядке с целью ликвидации свища было выполнено открытое лапаро-томное вмешательство. При развитии неспецифических осложнений в виде плеврита (n = 6) и пневмонии (n = 7) проводилась комплексная интенсивная медикаментозная терапия, однако в 2 (3,1%) случаях наступил летальный исход, причиной которого являлось прогрессирование дыхательной недостаточности.

Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдалось в 1 (1,6%) случае, острой гепато-реналь-ной недостаточности — в 3 (4,7%), острой дыхательной недостаточности — в 4 (6,2%), полиорганной недостаточности — в 4 (6,2%) случаях. При этом летальный исход наступил в 5 (7,8%) случаях по причине неэффективности комплексной интенсивной реанимационной терапии и прогрессирования интоксикации и полиорганной недостаточности. В общей сложности в контрольной группе летальные исходы были зафиксированы в 9 (14,1%) наблюдениях.

Выводы

• 1.    Выбор тактики и метода лечения при ОП должен быть строго персонифицированным и зависит от этиологии, клинической формы заболевания и фазы его течения, а также от наличия развившихся осложнений.

• 2.    При отёчном ОП необходимо проведение комплексной терапии, однако при билиарном генезе целесообразным является устранение причины заболевания лапароскопическими или эндоскопическими методами.

• 3.    При острых перипанкреатических жидкостных скоплениях перкутанно-дренирующие вмешательства

  
  
  

• 4.    Лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости при деструктивном ОП (стерильном и инфицированном панкреонекрозе) предпочтительно выполнять при наличии значительного количества жидкости в брюшной полости и явлений перитонита с целью ликвидации выраженности эндогенной интоксикации и источника заболевания.

• 5.    Лапаротомные вмешательства, выполняемые по поводу деструктивного ОП, считаются травматическим хирургическим вмешательством, сопровождающимся высокой частотой послеоперационных осложнений и летального исхода. Однако выполнение лапаротомии по строгим показаниям при инфицированном панкреонекрозе (2Б фаза течения деструктивного панкреатита) все еще остается важнейшим звеном в тактике лечения и одним из видов интенсивной терапии.

являются методом выбора, которые могут быть как этапным, так и окончательным методом лечения деструктивного ОП.