Персонология и психотерапия

Каждый думает, будто его психология есть мера всех вещей.

К. Г. Юнг

Мир современной психотерапии разнообразен, необозрим и коренным образом отличается от тех лечебных приёмов (вербальных и невербальных), которыми владели целители древности. Из сферы интуитивного опыта наших предков (нередко мистического, навеянного суевериями и предубеждениями) она постепенно перекочёвывает в русло научной дисциплины со всеми неизбежными атрибутами.

Движение научной мысли идёт по спирали: предыдущий столетний цикл психотерапевтической дисциплины, связанный с именем S. Freud, пройден. Сейчас мы вновь стоим перед выбором – техника или слово? В нынешних условиях общественной жизни мы нуждаемся не столько в совершенствовании материальнотехнической базы, сколько в умелом регулировании душевного равновесия, преодолении состояний кризиса, стресса, фрустрации, способности оградить личность от негативного влияния социальных потрясений. Таким образом, психотерапия тесно связана с другой человеко-ведческой дисциплиной – персонологией (клинической и социальной), которая развивается, используя богатейший выбор лечебных, корригирующих техник, приемов и методов.

Общественная психотерапия предусматривает обретение человеком действенного «костыля» и надежной опоры в быстро меняющемся мире, обеспечивающее благополучное разрешение всё более усложняющихся микросо-циальных конфликтов, утверждение нравственных ориентиров и целей. Добавим при этом, что этика, моральные критерии, границы и зоны влияния врача на пациента остаются фундаментальной задачей сложного прогресса психологического консультирования, коррекции и терапии. В то время как этнические параметры являются подвижными и зависимыми от социального климата, сам поиск и достижение «базовых» ценностей (таких как справедливость, сострадание, правда, истина, любовь) есть процесс вечный и непреложный – например, противостояние добра и зла, греха и преступления, порока и добродетели.

Апеллирование за счёт психотерапевтического вмешательства к сохраняющимся на фоне болезни защитным, адаптационным механизмам социального реагирования означает поддержание и возобновление в нутр ил и ч-н о ст н о й и нте гр а ц и и биологических, психологических и моральных качеств индивидуума. Древний призыв «возлюби ближнего как самого себя» возвращает нас к извечной истине, восходящей своими истоками к догматам раннего христианства: «Избегайте делать своему ближнему то, чего вы себе не желали бы. Это вся тора, всё остальное просто её интерпретация. Идите и учите».

Первые научные попытки психотерапевтического воздействия восходят к началу XVIII столетия, а первый учебник по психотерапии в нашем сегодняшнем понимании был опубликован в 1751 году Иоганном Христианом Болтеном. «Психологическое лечение» («psychologische Kur») определено автором достаточно логично: «Это такое врачевание души, которое проводится в соответствии с законами, проистекающими из природы души». Оно помогает, – пишет Х. Болтен, – «не только при ипохондрии, ностальгии, истерии и булимии, но и при лечении тех чисто телесных заболеваний, где наблюдается повышенное влияние эмоций». Таким образом, Х. Болтен является предтечей идеи психосоматики, хотя само понятие возникает значительно позднее. XIX век знаменует собой расцвет стационарной психиатрии и рождение парадигмы интеграции позитивных элементов восточной и западной психотерапии. Психиатры-гуманисты определяли психическое здоровье как свободу, а психическую болезнь – как грех, черпающий свои истоки в излишестве себялюбия и других страстей (в итоге приводя к уменьшению или утрате свободы). С этих позиций психоанализ, отметивший недавно своё столетие, был призван «просвещать пациента о природе его страдания», используя всё разнообразие личностных ресурсов психотерапевта. Один работает как просветитель, другой – как учитель, третий – в качестве отца-духовника, который даёт прощение, четвёртый – оказывает человеческую помощь, поддержку в преодолении «дрейфа на аффективной основе» и т. д. На практике речь идёт об использовании многовекового опыта предоставления помощи пациенту в осознании комплексов эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций, оказавшихся трудно преодолимыми и неэффективными в прошлой жизни. Достижение лечебного результата может быть осуществлено как при активном участии самого пациента, так и без его осознаваемой помощи (Минутко В. Л., 1999).

В последние десятилетия в России отмечается возрождение интереса к психотерапии. По всей стране успешно работают вновь создаваемые кафедры психотерапии и клинической психологии, в программу которых должна входить задача обучения навыкам постижения душевных переживаний пациента, использования различных технологий психотерапевтического сервиса, умения динамично применять в практической работе собственные личностные качества, поставив их на службу своим подопечным. Отправной точкой в активном самосовершенствовании специалистов могут оказаться слова П. Б. Ганнушкина (1924) о своих предтечах на поприще искусства беседы с больными: «Лучшие наши психиатры Крепелин-немец, Маньян-француз, Корсаков-русский были большими мастерами, даже художниками в деле разговора с больными… У каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин был резок, иногда грубоват, Маньян – насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем троим любить больше всего психически больного человека – больные это понимали и охотно беседовали с ними». Сам П. Б. Ганнушкин, по свидетельству его многочисленных учеников, отличался доброжелательной заинтересованностью, сопереживанием, соучастием в судьбе пациента: «интерес к происходящему в жизни – характерная для него черта» (Керби-ков О. В., 1971).

Современный врач-психотерапевт, клинический персонолог, медицинский психолог, социолог и другие участники сложного процесса медицинского консультирования и психотерапии должны отчётливо осознавать всю степень ответственности за своих пациентов, оценивать весь диапазон их личностных свойств и индивидуальных различий – будь то индивидуальная или же групповая терапия. Уходит в прошлое мысль о единообразии психотерапевтических воздействий. Понимание закономерностей динамики психотерапевтической ситуации составляет необходимое условие в её управлении. Однако при несомненных успехах современных способов традиционной и нетрадиционной психотерапии (которых на сегодняшний день насчитывают свыше 500) мы не имеем конкретного ответа на вопросы о том, что мы делаем и как мы делаем. Один из классиков психоанализа Карл Юнг (1995) расценивал психотерапию как метод «лечения души и лечения душой» (в этой трактовке личности врача и пациента как бы сливаются, действуют в унисон, имеют одинаковые цели и задачи, одинаковую устремлённость). Исцеление достигается, как правило, на путях с о в м е с т н о г о решения общей проблемы; психотерапевт помогает пациенту преодолеть фрустрирующие ситуации, разрешить индивидуально непереносимые психогении, устранить последствия неблагоприятных жизненных кризисов, подвести к осознанию ведущих причин душевного страдания и стимуляции внутренних личностных ресурсов.

Психотерапия в её новом, формирующемся облике неизбежно сталкивается с проблемами, в которых личность пациента становится центральным объектом лечебного и реабилитационного процессов. По мнению французских психотерапевтов И. Дежерина и Е. Гоклера (1912), конечной целью лечебного вмешательства является перевоспитание личности («моральная ортопедия»), проводимое на основе тщательного анализа особенностей характера, его неустойчивости, излишней эмотивности. Это позволяет прежней личности, находящейся в «полуразрушенном состоянии», восстановиться. Реконструкция личности больного нередко оказывается невозможной, пока не будет устранено препятствие (это сомнения, угрызения совести и упрёки, которые поддерживают состояния «моральной депрессии»). Психотерапевт берёт на себя роль «светского исповедника», облегчающего пациенту возможность «простить себя и забыть ошибки прошлого». И. Марциновский (1913) в работе «Нервность и мировоззрение» основной задачей психотерапии считает перестройку мировоззрения пациента: «Болезнь – это ложная мысль, ошибочная оценка ничтожных пустяков, одним словом, самообман… это тщетная тревога из-за кучки праха», поэтому надо дать человеку определённую цель – «чем более она будет возвышенной, тем лучше», и лишь тогда он привлечёт к себе на службу логику и возможность ею правильно пользоваться. Психотерапевты новой волны иногда используют непрошенную интервенцию внутреннего мира целителя в интимную жизнь пациента, не принимая во внимание необходимость вовлечения больного в сотрудничество на глубоком эмпатийном уровне.

В ряду социально-психологических вопросов взаимоотношений «пограничного» пациента с медицинским персоналом, широкой общественной средой и ближайшим семейным окружением важное место отводится проблемам стигматизации и комплайенса, успешно рассматриваемым М. М. Кабановым (1998), который справедливо считает, что многим современным клиницистам «до сих пор ещё не ясна и даже не приемлема профилактическая направленность системного процесса реабилитации», понимая её лишь как «оптимизацию лечения». На самом же деле это весьма ёмкое понятие, связанное с системным видением больного и комплексным воздействием не только на пациента, но и на окружающий его ландшафт.

Одной из важных методологических проблем клинической персонологии и психотерапии является объективная оценка проводимых психокоррекционных и психотерапевтических вмешательств. Главная цель всякого психотерапевтического воздействия – помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь, достичь стойкого, продолжительного позитивного эффекта. В данном ракурсе заслуживает внимания ответ на вопрос о том, какая психотехника оказывается наиболее продуктивной и адекватной? Практический психотерапевт часто стоит перед дилеммой выбора эклектического или интегративного подхода, сводимого к единому приёму. В области терапевтического влияния принято различать два направления. Первое связано с психодинамическими и гуманистическими теориями; второе – с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими подходами.

Среди «необходимых и достаточных условий» личностного изменения пациента, выявленных в рамках клиентцентрированного подхода (Rogers C. R., 1957), наиболее значимы эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) врача-психотерапевта. Именно эти характеристики важны при построении терапевтического альянса. Большинство из существующих психотерапевтических приёмов ориентированы на создание постоянно функционирующих изменений, а не на устранение отдельных симптомов. Это позволяет максимально приблизить лечебную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и жизненным обстоятельствам. Методы изучения психотерапевтического воздействия имеют двоякую значимость: прямого и непрямого измерения. Первые из них кодируют или оценивают поведение в ходе сессий или записей (с помощью эксперта или судьи), вторые – опираются на применение опроса (чаще всего сразу после сеанса).

Р. Элиот (1991) предлагает выделять 4 аспекта процесса взаимодействия: содержание (что именно говорится), де йст вие (характер речевого акта), ст иль/состояние (как именно говорится, например, осуждающе, с эмпатией и т. д.), ка че ство (насколько хорошо говорится или делается). Весьма распространён структурный анализ социального поведения (Benjamin L., 1974), направленный на изучение взаимодействий между врачом и пациентом; его применение обеспечивает релевантность, валидность и сопоставимость получаемых данных.

По воззрениям В. Н. Цапкина (1992), в психотерапевтическом процессе перекрещиваются идеи «как минимум, трех мифологических систем: профессиональной мифологии психотерапевта, личностных мифологий пациента и психотерапевта... психотерапия, в конечном счете, всегда есть ремифологизация, а не демифологизация». В настоящее время возникает настоятельная потребность в преодолении существующего в психотерапии «вавилонского смешения языков», создании психотерапевтической компаративистики – дисциплины, сходной со сравнительным языкознанием или религиоведением. Психотерапия предоставляет уникальную возможность исследования измененных состояний сознания, их индукция у пациентов «является неспецифическим универсальным элементом любой психотерапии» в её любой культуральной модели, вызванным целителем (гипноз, психодинамическая психотерапия, голотропное дыхание) или обученным пациентом (аутогенная тренировка, медитация). Подчеркнем необычность самой психотерапевтической ситуаци и, создание в эксперименте особого вида реальности, в которой можно сообщать всё, что возникает в поле сознания (психоанализ), изображать любое действие (психодрама), делиться переживаниями с прежде незнакомыми людьми (групповая психотерапия) и т. д. Другой задачей психотерапии может быть возвращение человека к способности действовать в обыденной реальности, пробуждение «от собственного транса или миража».

По мнению Д. А. Стехликовой (1999), многообразие психотерапевтического опыта обусловлено неисчерпаемыми возможностями герменевтического подхода, допускающего при интерпретации человеческого бытия использование всей палитры человеческого опыта самосознания, накопленного историей – от дзен-буддизма и Сократа до структурализма и экзистенциализма. Каждая школа психотерапии ассимилирует ту часть многовековой мудрости человечества, которая помогает ей при лечении пациентов, часто «стоя на плечах» великанов человеческого духа и целых культур.

Существует представление (Фаррелли Ф., 1996), что если больной не поддается одному способу лечения, необходимо вернуться к исходной точке и выбрать другой, более приемлемый способ». Однако, по мнению некоторых критиков, такой эклектизм может привести к анархии и бесконтрольному применению различных технических приемов без учета нозологической принадлежности расстройства и личностных особенностей пациента. Все это в конечном итоге может негативно отразиться как на пациенте, его здоровье, так и на профессиональной карьере психотерапевта (Arkowitz H., Messer S. B., 1984).

Д. Прохазка, Д. Норкросс (2005) пишут, что «если бы клиницисты остались без теории, которая им служит опорой, маяком, ориентиром, все они мгновенно превратились бы в уязвимых, растерянных, запутавшихся бедолаг, которые совершенно раздавлены лавиной информации и впечатлений, полученных за каждую очередную сессию… Психотерапевтическая теория описывает клинические феномены, определяет границы релевантной информации, организует эту информацию и интерпретирует ее во всей полноте в свод взаимосвязанных познаний, который расставляет иерархию приоритетов в нашей концептуализации и задает направление лечению, которое мы осуществляем». Американские психотерапевты М. Кинг, Ч. Цитренбаум (1998) отмечают тот факт, что некоторые терапевты работают вообще без теории и расценивают это как отсутствие профессионализма. Далее они пишут о том, что любой специалист, работающий «в области душевного здоровья и у кого есть хорошо разработанная целостная теория личности и единая философия, будет выполнять свою работу намного лучше, чем тот, кто упускает из виду эти важные моменты».

Еще одной проблемой некоторых психотерапевтических теорий является их социальная ориентация, что недопустимо для науки (Семке В. Я., 1999, 2001). Ориентируясь на общество и выполняя социальный заказ, психотерапия вольно или невольно уходит от научной методологии, смещая свои акценты в область морально-нравственных, этических, гуманистических ценностей, мифологических (психоанализ) или мистических мировоззрений. Отсутствие научных подтверждений эффективности существующих психотерапевтических методов и ее интердисциплинарный характер диктуют необходимость создания новой концепции психотерапии . Для дальнейшего развития интегративных представлений о личности необходимы свежие идеи, усиление интеграции и консолидации научных данных об основных пружинах индивидуального и общественного поведения, определение потенциала конкретного человека.

Отсутствие серьезной теоретической базы психотерапии, опирающейся на солидный научный фундамент, заставило нас (Семке В. Я., Уманский С. В., 2008) обратить внимание на синергетику. И хотя синергетика еще не обрела необходимой пониманию стройности (Курдюмов С. П., Малинецкий Г. Г., 2002), в ней все же есть и концепции, и понятия, и модели, и аппарат. Возраст синергетики насчитывает всего три с небольшим десятилетия, однако ученые многих стран по достоинству оценили это научное направление. Ведь речь в синергетике идет о выявлении и использовании общих закономерностей в различных областях, то есть этот подход исходно предполагает междисциплинарность. А последнее означает и возможность сотрудничества в разработке концепций синергетики представителями различных научных дисциплин. Попытки использовать синергетический подход в психотерапии отмечены уже с 90-х годов ХХ века.

Создание в 1950—1960 гг. теории сложных систем и кибернетики не прошло незамеченным для психотерапии. В США несколько исследовательских групп занимались разработками различных вариантов системной психотерапии . При этом системные терапии предполагали, что индивиды могут быть поняты только в социальном контексте. Основное внимание они уделяли изучению с е м ь и как сложной системы и методов коммуникации и контроля в ней (Прохазка Д., Норкросс Д., 2005).

Базовым понятием системной терапии являлась семья как система, представляющая собой совокупность организованных элементов. Принципы организации предполагали, что когда элементы объединены и упорядочены, образуется структура, которая больше, чем сумма отдельных частей. В этом заключается основной концепт ц е л о с т н о с т и. Системы и субсистемы организованы таким образом, что между ними всегда есть границы. Системы связаны друг с другом иерархическими отношениями. Каждая система рассматривается как состоящая из субсистем меньшего масштаба. Чтобы эффективно функционировать, системы нуждаются в методах контролирования или поддержания организации. По мнению авторов системной психотерапии (Satir V., 1967; Minu-chin S., 1974; Bowen M., 1978), контролируемая адаптация является ключом к значимому изменению. Заимствованное у B. Вольтера (Volterra V., 1976) понятие гомеостазиса (или равновесия) объясняет, как системы, обладая собственным набором механизмов, сохраняют и поддерживают устойчивое состояние. Наибольшее распространение в психотерапии получили три основных системных подхода: коммуникационный (стратегический), структурный и подход Боуэна.

Отсчет об использовании принципов синергетики в психотерапии, видимо, следует вести с октября 1997 г., когда состоялась первая конференция Немецкого общества сложных систем и нелинейной динамики (Deutsche Geseltschaft fur Komplexe Systeme und Nichtlineare Dynamik). Создание новой междисциплинарной структуры, по замыслу организаторов, было призвано содействовать достижению эффекта синергии, взаимного стимулирования исследований хаоса, сложности и самоорганизации с позиций разных дисциплинарных областей. На данной конференции целый блок докладов был посвящен психологии, психиат- рии и психотерапии. В этих областях по преимуществу применяется подход Г. Хакена через параметры порядка и принципы подчинения, т. е. развивается некая синергетическая психология (или синергетическая психиатрия). Опубликованная в 1997 г. книга «Самоорганизация в психологии и психиатрии» позволяет судить о современном уровне исследований и обсуждений этой проблематики. О меж-д и с ц и п л и н а р н о м характере психотерапии говорят многие исследователи. Синергетика, используя трансдисциплинарные методологии, может с успехом стать одним из многообещающих подходов для решения теоретических и практических проблем психотерапии. Синергетика интенсивно развивается, проникая во все области знания. Один из основателей синергетики, Г. Хакен отмечает, что с точки зрения развития самой синергетики представляется чрезвычайно важным участие в этой работе специалистов из других областей знания. В качестве примера он приводит опыт своего плодотворного сотрудничества с психологом из Швейцарии Гюнтером Шипеком (Хакен Г., 1980; Шипек Г., 1999).

Потрясающая психотерапия (ППТ), как и психология здоровья, делает акцент на феноменальную организацию человека как многообразно активного динамического целого, однако, принимая все существующие теории личности, выходит за границы любой из них в поисках универсальности (Ананьев В. А., 1999, 2001).

Цель терапии В. А. Ананьев определяет как саморазвитие, личностный рост. Индивидуум должен развить себя в том, чем он является на самом деле, то есть стать адекватным своей внутренней сущности. Путь здоровья автору видится в гармонии смысла жизни и жизненных целей. ППТ ставит запредельные задачи в совершенствовании личности и тем самым разделяет трансперсональный подход в психотерапии. По мнению В. А. Ананьева, столкнуться с «сущностью» человека можно только в универсуме, сама же «сущность» человека исходно трансперсональна. Рассуждая о жизненном пути личности, который представляет собой цепь последовательных событий, Ананьев пишет, что одни из них вовсе не являются существенными для развития, а другие же, напротив, становятся поворотными пунктами в судьбе человека. Именно эти последние и называются критическими жизненными событиями или «условиями потрясения». Динамика роста личности может опираться на аналоговые изменения, связанные с постепенным, плавным, медленным или быстрым переходом с од- ного уровня на другой («принцип реостата» – изменения вдоль континуума). Второй вариант развития личности основывается на цифровой модели, так называемый дискретный путь: рост личности напоминает прыжок кенгуру, и чаще всего этот скачок вызывается кризисными условиями.

Наиболее полный психотерапевтический подход с синергетических позиций представлен в работе А. В. Осницкого (2001) «Методологические аспекты синергетики в психокоррекционной деятельности», где он дает определение интегрально-синергетической психотерапии, формулирует ее основные принципы. Под интегрально-синергетической психотерапией он понимает целостную совокупность неразрывно связанных разнообразных информационных систем, охватывающих базисные проблемы существования индивидуума, заключенных в самоорганизующихся философских, биологических, социальных и психологических конструктах, которые оказывают значимое динамическое влияние на ход формирования и развития личности в её здоровом и патологическом состояниях.

При подготовке психотерапевта необходимо уделять огромное внимание развитию, приумножению и гармонизации его личностных качеств. Естественно, что личностные свойства не являются «вещью в себе», а активно взаимодействуют с окружающей эмоциональной и информационной сферами. Исходя из этого, психотерапевт должен обладать достаточно широким кругозором, который, в свою очередь, обеспечивается объёмной информационной базой, состоящей из активно используемых и управляемых комбинаций знаний в областях философии, психологии, медицины, культурологии и богословия.

В целом рассматривая все многообразие психотерапевтических подходов, необходимо констатировать, что для успешного претворения в жизнь современных инновационных направлений и программ в области психотерапевтической науки и практики необходимо предпринять ряд совместных усилий, позволяющих работать «на опережение» с тем, чтобы не оказаться на «обочине» всё более совершенствующихся терапевтических техник и форм психотерапевтического и психиатрического сервиса. Речь идёт о функциональном единстве теоретиков и практиков в сфере клинической психиатрии, персонологии и психотерапии.

Главный редактор В. Я. Семке