Перспектива применения клеточных технологий в лечении пациентов с энтезопатиями

В настоящее время выбор оптимального подхода в лечении пациентов страдающих энтезопатиями различной локализации, а так же сокращение сроков их реабилитации остается актуальной и значимой медикосоциальной проблемой современного общества. Она затрагивает большую часть населения в течение жизни и охватывает все сферы трудовой деятельности. Отсутствие общепринятых стандартов лечения, запоздалая диагностика, длительный и упорный характер болезни, обуславливают неоднозначные исходы и высокий процент рецидивов, приводят к запущенности процесса, ухудшению качество жизни пациентов и потере трудоспособности работающего населения [1–3].

Фоном развития энтезопатий у одной группы лиц является профессиональная деятельность, включающая повторяющиеся, стереотипные движения, у спортсменов или военнослужащих, этому способствуют физические перегрузки и характер выполняемых специальных задач. В других случаях причиной становится инфекционный, аутоиммунный агент, стрессовый фактор или беспричинное появление признаков на фоне полного благополучия. Все это свидетельствует об актуальности данной проблемы у населения во всех сферах деятельности современного общества [4–8].

Проведенное исследование позволяет сформулировать концепцию мультиструктурного воздействия имплантированного клеточного концентрата на ткани человека (цитокинов, микроэлементов, тромбоцитов, стволовых клеток и продуктов их экзоцитоза). По мнению авторов имплантация клеточного концентрата стимулирует развитие естественных патофизиологиче-

ских реакций, характерных для процесса репарации. В результате регенераторно-восстановительных реакций организма развиваются основные терапевтические эффекты, наблюдаемые после их введения.

Цель:

– изучить и дать оценку эффективности применения современных методик клеточной инженерии в лечении энтезопатий;

– совершенствовать подход в выборе предпочтительной тактики лечения данной группы пациентов:

– уменьшить сроки лечения и реабилитации пациентов с энтезопатией верхних конечностей.

Материалы и методы

В период с 2016 по 2021 гг. проведено обследование 93 больных, проходивших лечение в ФКУ ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, с признаками энтезопатии верхней конечности — плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, в возрасте от 25 до 75 лет, из них 41 женщина и 52 мужчины. Период появления первых признаков функциональных расстройств, варьировал в диапазоне — от нескольких суток до 6 месяцев, в среднем 24,5 суток. Все больные проходили лечение амбулаторно, за исключением 15 случаев, когда потребовалась госпитализация в стационар в связи с неврологической симптоматикой. Из исследования исключены пациенты, имеющие: острые респираторные, онкологические, гематологические, ау-тоимунные заболевания, сахарный диабет, анорексию и дефицит жировой ткани, а так же период беременности и лактации.

Больные разделены на 3 группы, в зависимости от применяемого метода лечения, первая и вторая группа составили 30 человек, третья (контрольная) 33, соответственно. Первой группе проводилось комплексное лечение, включающее применение обогащенной тромбоцитарной плазмы (ОТП), второй — стромально-васкулярной фракции (СВФ), третью составили больные с общепринятой тактикой консервативного лечения, включающего нестероидные противовоспалительные средства местного и системного действия. Все группы были сопоставимы по ключевым статистическим параметрам.

Обследование больных проводилось по стандартному протоколу: сбор анамнестических данных (давность, повторяемость, предрасполагающие, сопутствующие факторы); клинические локальные признаки (боль, отек, цвет кожных покровов, напряжение тканей, температура, локализация, трофические расстройства, неврологическая симптоматика, дисфункция); параклинические исследования (оценивали воспалительную реакцию крови, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации, биохимические изменения, рентгенографические, УЗ, КТ, МРТ признаки). В обязательном проядке выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов верхних конечностей и области повреждения тканей. При необходимости выполняли компьютерную (КТ), магнито-резонансную томографию (МРТ).

Полученные данные оформляли протоколом исследования, вносили объективные отличительные признаки, проводили сравнительный анализ.

У большинства больных имел место схожий анамнестический фактор связанный с механическими перегрузками — часто повторяющиеся, монотонные, циклические движения, на протяжении продолжительного периода времени. В 17 случаях причина возникновения жалоб не имела четкой связи с известными факторами и осталась нераспознанной.

Данные, полученные при физикальном осмотре, находили подтверждение при инструментальных методах исследования (R-графия, УЗИ, КТ, МРТ), и определяли субклинические изменения позволяющие выявить объективные критерии анатомо-функциональных нарушений характеризующие энтезопатию (Рис. 1–3).

При допплерографическом исследовании выявлены объективные признаками энтезита, — снижение эхогенности энтеза (неупорядоченность фибриллярной структуры), утолщение энтеза (повреждения коллагеновых волокон), разнонаправленные структурные изменения сухожильной, хрящевой, костной ткани (энтезофиты, эрозии костного компонента, рубцы), а также усиление сосудистого рисунка (Рис. 3).

В настоящее время, современные методы лечения энтезопатий включают применение клеточных технологий, из которых наиболее распространенные это аутологичная плазма крови обогащенная тромбоцитарными факторами роста (ОТП — PRP, platelet-rich plasma in eng.) и клеточный концентрат жировой ткани, в котором присутствуют стромальные клетки и клетки крови — стромально-васкулярная фракция (СВФ — SVF, stromal-vascularfraction in eng.).

В первой группе исследования (N = 30) пациентам, страдающим энтезопатией, применяли концентрат тромбоцитов, обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами (Л-ОТП). Эксфузию крови проводили путем венепункции, в стерильные контейнеры, содержащие антикоагулянт. Далее их помещали в центрифугу и проводили короткое центрифугирование с мягким вращением. При этом цельная кровь сепарировалась на три слоя: супернатант (бесклеточная плазма), промежуточный «лейкоцитная пленка» (концентрированные тромбоциты) и нижний (богатый эритроцитами). После первого центрифугирования проводили второе более быстрое и более продолжительное, чтобы изолировать «лейкоцитную пленку». Производили забор Л-ОТП. Для стимулирования дегрануляции тромбоцитов, и активации экзоцитоза накопленных в их цитоплазматических гранулах биостимулирующих факторов, к конечному концентрату добавляли тромбин. Количественные показатели плазмы определяли волюметрическим методом на автоматическом гематологическом анализаторе CELL-DYN Ruby, Abbott (США). В асептических условиях, под УЗИ-контролем, перкутантно, произ-

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Рис. 1. Рентгенография суставов верхней конечности. В начальной фазе энтезопатий рентгенограммы показывают остеопороз энтезеального костного компонента (1) и утолщение мягких тканей (2). На более поздних стадиях мы наблюдали субхондральный склероз (3), энтезофиты (4) и эрозии (5).

Рис. 2. МРТ плечевого (А–В) и локтевого суставов (Г). При МРТ исследовании волокнистая часть энтезиса плохо видна из-за низкого содержания воды. Стрелками выделены изменения в энтезисе надостной мышцы (1) и прилегающих тканях (отек костного мозга в субхондральной ткани — 2). При МР исследовании локтевого сустава (Г) по поводу медиального эпикондилита, выявлена кистообразная перестройка прилежащих тканей (указана стрелкой — 3).

Рис. 3. Допплерографическое исследовании. Энтезопатические поражения: А. пациент С., 45 лет, энтезопатия надостной мышцы плечевого сустава. утолщенный, гипоэхогенный энтез с незначительный эрозией в костной части (1); Б. пациент К., 40 лет, энтезопатия надостной мышцы плечевого сустава, гипоэхогенный энтез, минерализованные (энтезофиты) рубцово-измененные, расслоенные сухожилия в фиброзной и фиброхрящевой частях (2).

водили имплантацию концентрата к месту повреждения. Место инъекции закрывали асептической повязкой. Процедуру проводили от 3 до 7 раз, с интервалом 5–7 суток, в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания и полученных объективных данных исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Во второй группе (N = 30), использовали стромально-васкулярную фракцию (СВФ) — гетерогенную клеточную популяцию, выделяемую из жировой ткани (ЖТ) и обладающую существенным регенеративным потенциалом. Клетки, входящие в ее состав, обеспечивают иммуномодулирующее, антиапоптотическое, противовоспалительное действие, стимулируют рост и дифференцировку клеток, а также ангиогенез в месте повреждения. Принцип выделения СВФ-ЖТ основан на бережной ферментативной диссоциации жировой ткани до состояния отдельных жизнеспособных клеток с последующим фракционированием клеточной суспензии на центрифуге (Zuk P.A. et al., 2001; Yu G. et al., 2011). Преимущества способа — быстрота приготовления и наименьший контакт с реагентами, является относительно безопасным и регулируется меньшим числом законодательных актов (Bora P., Majumdar A.S., 2017).

В условиях операционной, с соблюдением правил асептики и антисептики, под местной инфильтрационной анестезией, путем липосакции из параумбиликальной области передней брюшной стенки живота, получали до 100 мл липоаспирата. Стандартным протоколом изоляции СВФ-ЖТ, в лабораторных условиях, получали осадок, состоящий из сосудистой стромы и стволовых клеток (СК), в количестве от 2x108 до 4x108. Данного количества СК достаточно для клинического применения. Полученный концентрат СВФ ЖТ, под УЗ-контролем, имплантировали в область повреждённого энтеза.

В послеоперационном периоде все пациенты находились под наблюдением в течение 60–120 мин. Осложнений в группах исследования не возникло.

В группе контроля (N = 33), пациенты получали консервативное лечение включающее, противовоспалительную терапию местного и системного действия, антигистаминную и витаминотерапию, физиолечение (УВТ, электрофорез, электромиостимуляция, вакуум-аспирация, иглорефлексотерапия, массаж) проводили при отсутствии или стихании острых воспалительных явлений.

Всем пациентам тщательно указывали на соблюдение послеоперационного ортопедического режима и проводили курс восстановительного лечения.

Результаты и обсуждение

На основании анализа полученных данных выделен общий ряд жалоб характерных для данной патологии: устойчивый болевой синдром в области сустава при движениях и в ночное время; постоянное ощущение дискомфорта в области повреждения; боль при пальпации; локальная отечность и гипертермия тканей; уменьшение амплитуды движений в суставах.

Наличие сосудов при исследовании энтезиса считается характерным признаком энтезопатии. Обследовано 93 пациента с болью в суставах верхних конечностей. Для сравнения обследовали группу из 30 пациентов, не имеющих указанных жалоб и анамнестических данных. Группа наблюдения была представлена 35 больными с механической болью в плечевом суставе (МБП), 35 — в локтевом суставе (ЛС), 15 — лучезапястном суставе (ЛЗС) и 8-тендинитом разгибателя I пальца (ТР). Васкуляризированные энтезы выявлены лишь в 64% случаев, что свидетельствует о неоднозначности признака. При исследовании выявлены признаки воспаления подкожно-жировой ткани, бурсита, синовиита, а также повреждения тканей прилегающей зоне энтеза (эрозии, кисты, рубцовые и дистрофические изменения сухожилий).

Проведение хирургической имплантации клеточного концентрата в первой и второй группах позволило сократить сроки восстановления функции конечности. Так, в первой группе (n = 30) пациентам, в лечении которых применялась ОТП, срок купирования острых воспалительных явлений составил в среднем 7 суток, период начальных УЗ-признаков репарации энтеза составил от 10 до 14 суток, восстановление структуры энтеза, в

среднем, — 8 нед., купирование клинических проявлений заболевания с момента имплантации Л-ОТП — 3 недели. В период динамического наблюдения за пациентами, который составил до 24 мес., рецидив заболевания отмечен только у 10% больных группы исследования. Однако выраженность и клинические проявление в отличие от первоначальных, имели более сглаженных характер. Факторами, способствующими рецидиву, явились: острые респираторные заболевания в 2 случаях, и погрешность в диете (злоупотребление спиртсодержащими продуктами) в одном. Этим пациентам проведена консервативная терапия и физиолечение с положительным результатом.

Во второй группе (n = 30) пациентам, в лечении которых применялась СВФ-ЖТ, срок купирования острых воспалительных явлений составил в среднем 5 суток, период начальных УЗ-признаков репарации — энтеза от 7 до 10 суток, восстановление структуры энтеза, в среднем, — 6 нед., купирование клинических проявлений заболевания с момента имплантации СВФ-ЖТ — 2,5 недели. В период динамического наблюдения за пациентами (24 мес.), рецидив заболевания отмечен всего в одном случае, после перенесенной новой острой коронавирусной инфекции (COVD-19). Однако у данного пациента признаки энтезопатии имели место наряду с, пока еще малоизученным, посткоронавирусным костно-мышечным синдромом. Период реабилитации этого пациента составил до 6 мес.

Третья исследуемая группа (n = 33) пациентов, которым проводилась консервативная терапия, срок купирования острых воспалительных явлений составил в среднем 10 суток, период начальных УЗ-признаков репарации энтеза — до 3–4 недель, восстановление структуры энтеза в среднем — 12 нед., купирование клинических проявлений заболевания с момента имплантации Л-ОТП — 6 недель (таблица 1).

Выводы

Диагностика энтезопатий является не простой задачей. Как правило, основными диагностическими этапами являются — анамнестический, физикальный и инструментальный. Для постановки точного диагноза требуется применение высокотехнологичных методов — КТ, МРТ, УЗИ, и специфических лабораторных показателей крови [9; 10].

Неинвазивная ультразвуковая диагностика дает оценку состоянию патологически измененных мягких и периартикулярных тканей, как до и так и во время лечения, что служит дополнительной и важной информацией для клиницистов позволяя подобрать адекватную схему терапии [11; 12]. Как правило, все пациенты, имеют ультразвуковые признаки дегенеративно-дистрофических изменений фиброзно-костно-сухожильно-связочного комплекса — эксудация, разволокнение, истончение, замещение фиброзными тканями [13; 14].

Жировая ткань пациента является богатым источником аутогенного клеточного материала, что предотвращает риск имуннологического отторжения и позволяет получить большое количество клеток. Клетки СВФ, полученные из жировой ткани, подвергнутой ферментной обработке, содержат ММСК, эндотелиальные прогениторные клетки, М2 поляризированные макрофаги и Т-лимфоциты, которые служат источником регенерации энтеза.

Имплантацию клеточного концентрата возможно выполнить в амбулаторных условиях, при отработанном хирургическом менеджменте и наличии необходимого оборудования в течение 3-4 часов.

В основе современных методик, лежит способность человеческого организма к ауторепарации, инициации генетически обусловленных механизмов, способных купировать болевой синдром, вернуть физиологическую локомоторную функцию и снизить при этом фармакологическую нагрузку [15–18].

По нашему мнению наличие лейкоцитов в составе ОТП позволяет оказывать более продолжительное воздействие концентрата за счет увеличения продолжительности жизни тромбоцитов [19–21].

Благодаря тому, что применяемые методы инъекционной регенеративной терапии основаны на технологиях клеточной инженерии, составными компонентами которой является аутоткань, осложнений и побочных реакций практически не встречается, что положительно сказывается на сроках реабилитации. Учитывая универсальный механизм действия, который направлен на естественное стимулирование репаративных функций организма, их потенциал довольно велик [22–26].

В данном исследовании проведен анализ характеристик используемых современных методов лечения и

Табл. 1. Сравнение групп исследования

Группа исследования	Применяемый метод	Кол-во процедур	Интервал процедур (сут.)	ДП* васкуляризации энтеза (%)		ДП* начала репарации энтеза (нед.)	ДП* восстановления структур энтеза (нед.)	Купирование острых воспалительных проявлений (сут.)	Купирование клинических проявлений заболевания (нед.)
Группа 1 (n = 30)	Л-ОТП	5–7	5–10	13	43%	3	8	7	3
Группа 2 (n = 30)	СВФ-ЖТ	2–3	5–7	12	40%	2,5	6	5	2,5
Группа 3 (n = 33)	Консервативное лечение +ФТЛ	10–14	3–10	17	52%	4	12	10	4

Примечание : ДП* — допплерографические признаки.

отражены возможные сроки реабилитации пациентов. Однако, с учетом определенных требований по оснащению и квалификации персонала, выбор предпочтительных методик остается за врачом специалистом.

Таким образом, способ стимуляции регенерации клетками, полученными из собственной ткани пациента, представляется перспективным для лечения энтезопатий любой локализации и подтверждает безопасность их применения в хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).