Перспективы использования компрессионных межкишечных анастомозов в условиях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова

Развитие межкишечных анастомозов. Традиционный ручной способ

Первая иллюстрация кишечного шва была обнаружена в руководстве по хирургии «Textbook of Surgery» (1739 г.), он получил название «скорняжный». Однако первое упоминание использования кишечного шва было у римского философа Цельсия (II век н. э.) [1].

Эволюция кишечного шва происходила вместе с развитием шовных хирургических материалов. До XX в. основные шовные материалы были органического происхождения. После разработки методики стерилизации Джозефом Листером в 1908 г. хромированный кетгут стал широко применяться на практике. Хирург Е. Т. Кохер впервые использовал шелк как шовный материал, который стал вторым по распространенности после кетгута. В начале XX в. наблюдалась эра синтетического шовного материала. Были сформулированы основные свойства «идеальной» хирургической нити: биоинертность, атравматичность, прочность, резистентность к инфекциям, программируемая рассасываемость, отсутствие фитильности, канцерогенности, аллергогенности, ферромагнитных свойств, хорошие ма-нипуляицонные свойства, низкая себестоимость. В погоне за этими свойствами разработаны первые синтетические нити: нейлон, капрон, лавсан; первые рассасывающиеся нити: дексон, викрил [2]. Не- 171

смотря на то, что современные нити практически можно считать «идеальными», все еще ведутся разработки по их улучшению.

Важное значение имеет методика наложения ручного анастомоза. Наиболее распространенным является одно- или двухрядный шов. Несмотря на то, что большинство хирургов России и СНГ предпочитают двухрядную технику, ни экспериментально, ни клинически преимущество этой методики не подтверждено [3; 4].

С начала использования синтетических нитей и до настоящего времени разрабатываются все новые виды нитей, что свидетельствует о некоторых недостатках используемого шовного материала. Основным недостатком традиционных шовных материалов является сквозной характер прошивания кишечной стенки [5].

Главным источником микробного обсеменения брюшной полости является кишечник, поэтому любые хирургические манипуляции, особенно сопровождающиеся вскрытием просвета кишки, обязательно приводят к микробному загрязнению окружающих тканей [6; 7].

Проблема несостоятельности межкишечных анастомозов является одной из актуальных в современной хирургии. Большая доля послеоперационных осложнений после наложения анастомоза ручным способом обусловливает поиск альтернативы. Этой альтернативой может стать компрессионный анастомоз.

Компрессионный анастомоз

Параллельно с развитием традиционных методов шло развитие альтернативных бесшовных способов анастомозирования. Впервые данный способ предложил Denans F (1826), использовав три серебряных цилиндра для создания бесшовного межкишечного анастомоза. Однако основу развития компрессионного анастомоза заложил американский хирург Murphy, опубликовавший в 1892 г. свой способ формирования компрессионного анастомоза при помощи оригинального устройства, внешне напоминающего двояковыпуклую пуговицу. Многие ученые модернизировали так называемую «пуговицу» Мерфи, но широкого применения она не нашла [5].

Материал и методы

Материалом настоящей работы являются результаты ретро- и проспективного анализа историй болезни 216 человек, которым была проведена резекция кишечника, они находились на лечении в ГБУЗ ГК БСМП им. В. В. Ангапова с 2010 г. по сентябрь 2015 г.

Исследуемые пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе была проведена резекция тонкой кишки с наложением ручного или механического анастомоза (139 больных), во второй — резекция толстой кишки с наложением ручного или механического анастомоза (77 больных).

По половому признаку в обеих группах больных превалировали лица мужского пола (148 больных). Средний возраст больных обеих групп существенно не различался (55±7,1 лет).

Результаты и обсуждение

Так, в 1 группе летальность составила 19 больных (13,6 %), при этом досуточная летальность была у 3 больных (2 %). Среднее пребывание в стационаре составило 11±5,4 сут. Патологоанатомических пособий было 14, по результатам которых только у 2 больных (1,4 %) выявлены явления ана-стомозита и несостоятельности межкишечного анастомоза.

Во 2 группе летальность составила 12 больных (15,5 %), при этом досуточная летальность была у 3 больных (3,8 %). Среднее пребывание в стационаре составило 21±8,3 дня. Патологоанатомических пособий было 9, по результатам которых у 3 больных (3,8 %) выявлены явления несостоятельности межкишечного анастомоза.

Стоит отметить, что основная доля всех резекций кишечника проводилась при выявлении признаков кишечной непроходимости. Так, в первой группе у 93 больных (66,9 %) была выявлена острая тонкокишечная непроходимость. Основная причина непроходимости у данной группы — спаечная болезнь (67 больных, или 48,2 %), среднее время оперативного вмешательства составило 185±15,2 мин. Среднее время пребывания в послеоперационном периоде в отделении реанимации — 2,1±1,3 сут. Во второй же группе основной причиной непроходимости, которая была у 69 больных (89,6 %), являлась обтурация просвета кишки опухолью, она наблюдалась у 64 больных (83,1 %). У основной доли больных второй группы состояние при поступлении расценивалось как тяжелое, что требовало тщательной предоперационной подготовки. Среднее время оперативного вмешательства составило 250±13,1 мин. Среднее время пребывания в послеоперационном периоде в отделении реанимации — 5,1±4,1 сут.

Сложность диагностики показаний к экстренному оперативному вмешательству обусловлена скрытой и неясной клинической картиной данной патологии. Всем больным обеих групп оперативное вмешательство было проведено после предоперационной подготовки, с последующей интенсивной терапией в условиях отделения реанимации.

Выводы

Имеются предпосылки улучшения методики хирургических операций на кишечнике. Так, широко применяемые стандартные методики сохраняют вероятность развития послеоперационных осложнений на высоком уровне.

При проведенном анализе выявлена высокая вероятность несостоятельности ручного межкишечного анастомоза (2,3 %), большая продолжительность оперативного вмешательства (217,5 мин), что требует исследования для улучшения качества лечения.