Перспективы изучения и фармакологической коррекции постморбидных состояний при криптогенной эпилепсии

ББК Р64-52

ПЕРСПЕКТИВЫ ИЗУЧЕНИЯ

И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ ПОСТМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ КРИПТОГЕННОЙ ЭПИЛЕПСИИ

Четвериков Д. В.*1, Шукиль Л. В.2

• ¹    БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова»

644070, Омск, ул. Куйбышева, 30

• ²    Министерство здравоохранения Омской области

Омск, ул. Красный путь, д. 6

В населении происходит накопление «бывших» больных криптогенной эпилепсией, которые прошли качественное специфическое лечение. У этих пациентов наблюдаются специфические невротические состояния. В их лечении основное значение имеют современные антиконвульсанты и антидепрессанты. Ключевые слова : постморбидные состояния, невротические расстройства, патические атаки, криптогенная эпилепсия, антиконвульсанты.

PERSPECTIVES FOR STUDY AND PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF POST-MORBID STATES IN CRYPTOGENIC EPILEPSY. Chetverikov D. V., Shukil' L. V. ¹ «N. N. Solodnikov’s Clinical Mental Hospital». 644070, Omsk, Kuybyshev’s Street, 30. ² Ministry of Healthcare of Omsk Region. Omsk, Krasnyy Put’ Street, 6. In population, accumulation of «former» cryptogenic epilepsy patients who received high-quality specific treatment occurs. These patients have specific neurotic states. In their treatment of primary importance are the modern anticonvulsants and antidepressants. Key words : post-morbid state, neurotic disorders, pathic attacks, cryptogenic epilepsy, anticonvulsants.

В современной медицине как острая, так и хроническая болезнь рассматривается как неотъемлемый компонент системы отношений «человек – среда», в которой формируется широчайший спектр пре- и коморбидных (экстра-и интранозологических) состояний. До недавнего времени практически все хронические заболевания априорно рассматривались как фатальные состояния, заканчивающиеся в лучшем случае стойкой ремиссией с тем или иным уровнем пораженных органов и систем. Увеличение продолжительности жизни и несомненные успехи в лечебно-реабилитационных ин-

* Четвериков Дмитрий Владимирович – зав. амбулаторным психотерапевтическим отделением, д-р психол. наук, к.м.н. Тел.: (83812)563380

Шукиль Людмила Владимировна – зам. министра здравоохранения Омской области, к.м.н. Тел.: (83812)233242

тервенциях дали возможность рассматривать последствия некоторых хронических состояний в несколько ином, более оптимистичном, аспекте. Однако воздействие разнообразных патологических факторов, вовлеченность в нозологию биологических, психологических и социальных воздействий не могут не повлиять на дальнейшее развитие человека как биологического объекта и как субъекта психосоциальных отношений. Особо актуально данное обстоятельство в детском возрасте, когда отношение к формирующейся личности как к «больному ребенку», которому требуются особые условия в плане физических и интеллектуальных нагрузок, может привести к необратимой деформации личности. Даже при качественной психосоциальной адаптации при возникновении экстремальных ситуаций реакции этих личностей приобретают четкий регрессивный характер.

В связи с вышеизложенным актуализируется проблема постморбидных состояний, т. е. по нашему мнению, биопсихосоциальных феноменов патологического и непатологического характера, которые возникают у человека, долгое время страдавшего определенной нозологической формой, признаки которой актуально не определяются. Проведены серьезные научные исследования постморбидных личностных расстройств у биполярных больных [1]. Несмотря на широкую дискутабельность как самого термина [2], так и клинической феноменологии понятия «постшизофреническая депрессия», данное состояние, включенное в МКБ-10, предполагает наличие специфических состояний «post morbi», выходящих за пределы симптоматологии основного заболевания. Сложной научной проблемой является разграничение постморбидных и ремиссионных состояния при психических заболеваниях, поскольку, помимо лечебного характера, они имеют существенные правовые последствия. В частности при криптогенной эпилепсии даже наличие стойкой ремиссии ограничивает гражданина при получении допуска к отдельным специальностям (к примеру, к вождению автотранспорта), а постморбидное состояние, предполагающее выздоровление, данные ограничения снимает. С введением МКБ-10 в 1998 г. существенная часть больных генуинной эпилепсией проходят лечение у врачей-неврологов в эпилептологических центрах; при благоприятном течении заболевания и качественно подобранной терапии впоследствии не контактируют с психиатрами вообще.

Следует учитывать и лекарственный пато-морфоз криптогенной эпилепсии. В специальной литературе обсуждается проблема о том, что дефицитарность психических функций органического генеза в известной мере является функционально-динамической, при которой важную декомпенсирующую роль играют лич- ностно-средовые взаимоотношения. Нарушения психических функций, особенно эмоционально-волевые и личностные расстройства, отмечаются у больных при раннем начале, большой длительности заболевания, частых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активности. При своевременном и качественном лечении они нивелируются.

Остановимся на тех нарушениях, которые выявлены у больных, ранее страдавших криптогенной эпилепсией. Многие формы данного заболевания при своевременной диагностике и качественном лечении современными антиконвульсантами претерпели значительный па-томорфоз, вектор которого в целом направлен на урежение пароксизмальных проявлений, коррекцию личностных и когнитивных расстройств, психосоциальное восстановление и развитие. Вследствие этого в населении происходит накопление «бывших» больных эпилепсией. Мы наблюдали 47 пациентов 18–44 лет, у которых долгое время не выявляется судорожной симптоматики, а личностные особенности представлены негрубым личностным своеобразием, которое не только не мешает психосоциальной адаптации, а подчас, в силу гиперсоциального вектора, является фактором социальной успешности.

Для включения в исследовательскую группу использовались следующие критерии: наличие эпилептической болезни в анамнезе, длительный период без верифицированных пароксизмов (5—12 лет), начало приступов в 10—18 лет, приступы не чаще 1 раза в 3 месяца, своевременное качественное лечение, длительность приема АЭП не менее 3 лет с момента последнего приступа, социальная стабильность, отсутствие инвалидности, сохранность интеллек-тульно-мнестических функций, отсутствие данных о специфике эпилепсии (пациенты лечились у неврологов), в 65 % случаев – диссиму-ляция эпилептического анамнеза, анозогнозия.

Эти больные обращались в психотерапевтическое отделение в связи с аффективными расстройствами, прежде всего непсихотических депрессий. Только внимательное изучение анамнестических сведений позволило установить диагноз эпилепсии в прошлом. Для депрессий в постморбиде эпилепсии были характерны незавершенность, рудиментарность аффективных проявлений, нарушения сна, практически всегда гиперсомния, ипохондричность, слезливость, периодическая тревожность, астения, невыраженность моторных нарушений и тоски. В 15 случаях выявлялось коморбидное злоупотребление спиртными напитками. Суще- ственный клинический интерес, на наш взгляд, представляют панические состояния, которые наблюдались у всех пациентов группы наблюдения. Модный ныне диагноз «панических атак», информация о которых широко представлена в глобальной сети, часто являлся причиной обращения больных за специализированной помощью. Дифференциальная диаг ностика соматовегетативных эквивалентов эпилептической болезни и истинных панических состояний весьма затруднительна, данный вопрос в настоящее время активно изучается.

При лечении этих пациентов в амбулаторных условиях мы столкнулись с рядом проблем: анозогнозия эпилептической болезни, негативное отношение к психофармакологическому лечению, легкие когнитивные нарушения, плохая переносимость ТЦА и нейролептиков, сложности клинической оценки, проблемный комплаенс, негативный опыт предшествующего лечения, ипохондричность, ограничение применения психотерапевтических методик, негативное отношение к групповой терапии. При выборе препаратов мы ориентировались на следующие критерии: минимальная поведенческая токсичность, минимальная гепатотоксичноть, отсутствие взаимодействий с АЭП и алкоголем, отсутствие аддиктогенных свойств, характеристики комплаентности. Из психофармакопрепаратов выбор чаще всего останавливался на оригинальных препаратах сертралине (золофт), прегабалине (лирика) и вальпроатах.

Мы считаем, что изучение постморбидных состояний при психических заболеваниях следует рассматривать в превентивном контексте, который в данной ситуации заключается в продолжении курации больных без явных признаков психических нарушений. В идеале целесообразно формирование единого электронного Паспорта здоровья, где будут указаны все патологические состояния, выявленные у человека на протяжении всего онтогенеза.