Первично-отсроченный косметический шов в хирургическом лечении гнойного лактационного мастита (первый опыт)

Гнойный лактационный мастит (ГЛМ) и его хирургическое лечение остается актуальной проблемой современности [1]. Хирургическая тактика окончательно не выработана и варьирует от вскрытия гнойников разными разрезами с последующим открытым ведением на тампонах или закрытым — на дренажах с разными режимами промывания и аспирации [2; 3].

В последние десятилетия появились публикации о миниинвазивных способах лечения с помощью пункций или дренирования полости абсцесса под УЗ контролем [4-6]. Но в основном ГЛМ лечится традиционно с помощью вскрытия гнойников с формированием послеоперационных рубцов (ПОР) [3; 7].

Наличие их на молочной железе негативно влияет на настроение женщин, особенно если рубец грубый и расположен в зоне «декольте». Хирурги ищут различные пути, чтобы минимизировать последствия такого лечения ГЛМ [8].

Тактика антибактериальной терапии представляется следующим образом. Пациенткам с ГЛМ оперативное лечение проводят в первые 2–6 часов, эмпирическую антибактериальную терапия назначают сразу. Выбор ее определяется участием преимущественно стафилококковой флоры в воспалительном процессе (в некоторых случаях — стрептококки и др.). Препараты 1 выбора, активные в отношении данной флоры и в то же время минимально проникающие в молоко — пенициллины и цефалоспорины [9]. В соответствии с программой «Стратегия контроля антимикробной терапии» пациенты стратифицированы на 4 типа или лечебные группы. В отношении ГЛМ актуальны тип 1 (внебол-ьничные инфекции без риска наличия устойчивых возбудителей) и тип 2 — внебольничные инфекции с факторами риска полирезистентных возбудителей (продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС). К факторам риска внебольничных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, относятся госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев, прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев [10].

Тактика ведения определяется типом пациентки: в 1 лечебной группе в до- и послеоперационном периоде ГЛМ целесообразно назначение: амоксицил- лина 1,0–2,0 через 8 ч в/м, ампициллина 0,5 г через 6 ч в/м, оксациллина 1,0 г через 6 ч в/м, цефазолина 1,0–2,0 г через 8 ч в/м, цефуроксима 750 мг через 8 ч в/м.

Во 2 группе рекомендованы амок-сициллин/клавуланат 1,2 г через 8 ч в/в, ампициллин/сульбактам 1,5 г через 8 ч в/в, при прекращении лактации — мок-сифлоксацин 400 мг 1 р/д в/в или левофлоксацин 500 мг через 12 ч + метронидазол 500 мг в/в через 8 ч [9]. Аллергия на бета-лактамы допускает использование клиндамицина 0,3 г через 12 ч. В случаях риска MRSA (высокий уровень MRSA в отделении, предшествующая в течение 3 месяцев госпитализация, антибиотики широкого спектра (фторхинолоны, в меньшей степени цефалоспорины III–IV поколения), наличие внутрисосудистого катетера, назальное носительство MRSA, в/в наркоманы) назначают препараты с анти-MRSA активностью: гликопептиды (ванкомицин), оксазоли-диноны (линезолид), липопептиды (ку-бицин), глицилциклины (тигециклин), цефтаролин. Анибактериальная терапия на фоне активного промывного дренирования проводится до нормализации температуры плюс 3 дня, в среднем 5–7 суток и, как правило, совпадает с временем удаления дренажа.

Для лечения ГЛМ ранее нами разработана и запатентована оригинальная методика, основанная на применении аргоно-плазменной санации с вакуумным промывным дренированием и наложением глухого узлового кожного шва (Патент РФ №2471434).

Имея опыт лечения по данной методике более 55 пациенток (из 321 леченых хирургическим путем) и оценив отдаленные результаты, выяснилось, что первично отсроченный (на одни сутки) узловой шов оставляет значительно меньший ПОР по сравнению с вторичным швом или заживлением раны вторичным натяжением. Однако, из-за близкого наложения узловых швов для достижения герметичности внутримаммарной полости, ПОР остается достаточно заметным.

При сложной конфигурации гнойной полости для санации всех затеков приходится выполнить дополнительный разрез. Количество ПОР на МЖ, соответственно, увеличивается.

С целью нивелирования последствий хирургического лечения ГЛМ в эстетическом аспекте решено было применить ранний косметический шов (КШ). В современных информацион- ных источниках сведений по этому вопросу не обнаружено.

Для этого потребовалось решить следующие задачи:

• 1)    подобрать из существующих способов наложения КШ наиболее подходящий с учетом гнойной специфики заболевания и применяемой методики лечения;

• 2)    обосновать использование первично — отсроченного (на одни сутки) двухрядного внутрикожного шва (ДВШ) для закрытия гнойной полости молочной железы (МЖ) с учетом морфологических особенностей ее подкожножировой клетчатки (ПЖК).

Специфика лечения ГЛМ заключается в том, что оперировать приходится на лактирующей МЖ, причем эту функцию целесообразно сохранить, а в методике санации применяется бактерицидное действие аргон-плазменной коагуляци с активная аспирацией.

Наиболее подходящим для данного случая оказался двухрядный внутрикожный шов по Золтану. Он значительно герметичнее по сравнению с однорядным узловым или внутрикожным и более прочный при сцеживании молока.

Опыт ушивания кожной раны на следующий день после вскрытия гнойника узловыми швами по предложенной ранее методике показал отсутствие нагноений ПО ран, что послужило клинической предпосылкой к применению ДВШ.

Анатомическим обоснованием применения ДВШ является особенность строения соединительнотканной стромы в ПЖК МЖ, которая фасцией Scarpa делится на поверхностный и глубокий слои. Поверхностный слой ПЖК имеет множество поперечных соединительнотканных волокон, которые прочно соединены с кожей МЖ. Эта часть называется куперовской системой, что позволяет наложить достаточно прочный первый шов в этом слое. Глубже фасциальные волокна встречаются реже [11].

Разрез кожи при вскрытии ГЛМ делают в виде дуги выпуклостью кнаружи от сосково-ареолярного комплекса по линиям Лангера, не ближе 1 см к краю ареолы. Кожу рассекают строго вертикально, чтобы оба края раны были одинаковой толщины. На следующий день под в/в наркозом в операционной сцеживают молоко, полость гнойника повторно санируют по указанной выше

Рис. 1. А — пациентка С., сцеживание молока перед повторной санацией; Б — пациентка С., повторная санация раны антисептиками; В — пациентка С., повторная санация раны аргоно-плазменной коагуляцией.

Рис. 2. А — пациентка С., наложение шва поверхностном слое ПЖК МЖ; Б — пациентка С., наложение собственно внутрикожного шва; В — пациентка С., затягивание обоих швов и фиксация.

методике с АПК стенок, устанавливают проточно-промывного дренажа для активной аспирации (Рис. 1 а–в), накладывают ДВШ.

Первый (внутренний шов накладывают в поверхностном слое ПЖК на 2–4 мм от дермы биодеградируемой нитью 3.0 (Викрил, Полисорб и т.п.) с шагом 4–5 мм и такой же глубиной погружения (Рис. 2 а). Для второго ряда (собственно внутрикожного) используют не рассасывающуюся моно нить 4.0 (Суржипро, Пролен и т.п.) с шагом между вколом и выколом 4–5 мм и глубиной погружения в дерму на 3–4 мм (Рис. 2 в). Швы затягивают и фиксируют.

Если при повторной хирургической обработке образовался участок кожи истонченной синюшной окраски, то нежизнеспособные края нужно ду- гообразно иссечь до кожи и ПЖК нормальной толщины, цвета и появления капиллярного кровотечения на срезах. После вторичной хирургической обработки полости гнойника с АПК по указанной методике можно наложить ДВШ, укрепив сомнительный участок отдельными узловыми швами или отказаться от внутрикожного шва в пользу отдельного узлового.

Шов снимают на 12 сутки послеоперационного периода (Рис. 3 а). При этом удаляют обе нити. Подкожная нить ареактивна, гипоаллергенна и не вызывает дополнительных воспалительных явлений в глубине раны (впрочем ее можно всю не удалять, а только наружные концы, срезая их у основания в вытянутом из тканей положении, после чего они уходят в глубину тканей и в последующем рассасываются (Рис. 3 б). Внутрикожная нить также ареактивная, гипоаллергенная, прочная и легко извлекается из кожи при снятии шва.

По данной методике оперировано 16 пациенток (из 55). У всех заживление произошло первичным натяжением с минимально выраженным кожным рубцом. В отдаленном периоде через 6–18 месяцев ПОР практически незаметен (Рис. 3 в).

Выводы

Применение адаптированного ДВШ по Золтану для первичного закрытия раны МЖ на следующие сутки после вскрытия ГЛМ и аргоноплазменной санации полости гнойника значительно улучшает эстетический вид ПОР по сравнению с другими методиками закрытия ПО раны.

Рис. 3. А — пациентка, вид косметического ПОР рубца на 12 сутки перед удалением нитей; Б — пациентка К., вид ПОР рубца через две недели после удаления нитей; В — пациентка К., вид ПОР рубца через 1,5 года после удаления нитей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).