Первичное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости

К переломам проксимального отдела бедренной кости относятся повреждения головки и шейки, межвертельные и чрезвертельные переломы. Лечебная тактика при переломах головки и медиальных переломах шейки бедренной кости, особенно у больных пожилого возраста разработана достаточно определенно. Приоритетом является первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [5, 6]. При латеральных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах предпочтение отдается различным видам остеосинтеза [8]. Однако, несмотря на применение современных технологий остеосинтеза и металлоконструкций, количество осложнений и неудовлетворительных результатов при лечении больных с межвертельными и чрезвертельными переломами остается достаточно большим. По данным разных авторов, они составляют от 0,5 до 20 % [3, 7, 8]. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости консервативными методами приводит к осложнениям в 70-75 %, а летальность в первый год после травмы составляет 33,7-71 % [7]. Возможность применения различных методов первичного эндопротезирования при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости рассматривается в единичных работах [1, 2, 4, 9-14].

Цель исследования . Провести анализ результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 6 лет после операции при латеральных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах, определить показания и особенности хирургического пособия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. Переломы головки и внутрисуставные переломы шейки бедренной кости диагностированы у 148 пациентов, внесуставные переломы шейки, межвертельные и чрезвертельные переломы имели место у 88 больных. В группе больных с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости лечилось мужчин – 42 и женщин 46. Среди лечившихся 69 – старше 60 лет. Самому пожилому больному было 87 лет. В качестве имплантов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах эндопротез ЭСИ (Россия) с ревизионными бесцементными и цементными ножками использован в 70 случаях, и у 18 пациентов использовалась прямая ревизионная ножка Wagner SL revision hip stem фирмы Zimmer (США). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 24 операциях, гибридная – у 19 и полностью цементная – у 45 больных. Характер травматических повреждений, при которых выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава ревизионными имплантами, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Виды переломов проксимального отдела бедренной кости

№	Переломы	Кол-во больных абс. число / %
1	Внесуставные переломы шейки бедренной кости	19 / 21,6
2	Межвертельные переломы бедренной кости	27 / 30,7
3	Чрезвертельные переломы бедренной кости	22 / 25,0
4	Застарелые, несросшиеся переломы проксимального отдела бедренной кости	20 / 22,7
	ВСЕГО	88 / 100

Из анализа таблицы 1 видно, что наибольшее количество операций эндопротезирования при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости выполнено при переломах вертельной области (77,3 %). Средний возраст пациентов в этой группе – 72,2±8,9 лет. Сроки выполнения оперативного вмешательства при острой травме составили 2,4±1,1 сут. При застарелых, несросшихся переломах этой области оперировано 22,7 % больных. Средний возраст больных, лечившихся по поводу таких повреждений, составил 62,1±6,5 лет. Оперированы больные с застарелыми повреждениями в сроки от 2 до 15 мес. Причинами выполнения операции в поздние сроки явилась сочетанная травма, неадекватное лечение больного в ранний пери- од, отказ пострадавшего от лечения.

Средняя продолжительность лечения пациентов во всех группах составила 10,3±2,5 сут. (р≤0,05).

Показания к первичному эндопротезированию при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости:

• 1.    Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж- и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов старше 60 лет.

• 2.    Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж- и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии тазобедренного сустава на стороне травмы (асептический некроз, коксар-троз 2 ст. и более).

• 3.    Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж- и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии выраженного остеопороза.

• 4.    Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж- и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии травмы тазобедренного сустава в анамнезе.

• 5.    Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж- и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии смежного тазобедренного сустава (асептический некроз, коксартроз 2 ст. и более).

• 6.    Застарелые, несросшиеся переломы и ложные суставы шейки, вертельной области бедренной кости независимо от возраста.

Особенности эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной кости.

Операцию выполняли в положении больного на здоровом боку, передненаружным доступом по Хардингу. При ревизии места перелома обращали внимание на характер расположения, величину отломков и осколков. После удаления головки бедренной кости из вертлужной впадины удаляли отломки и осколки небольших размеров, а также фрагменты, неперспективные для остеосинтеза. Это производилось с целью профилактики развития асептического некроза в не связанных с костью отломках. При выборе компонентов эндопротеза возраст больного практически не учитывался. Так, при выраженном остеопорозе или кистозных изменениях в вертлужной впадине отдавали предпочтение цементной фиксации вертлужного компонента. При достаточной плотности костной ткани устанавливали бесцементные чашки. Бесцементные вертлужные компоненты установлены семи пациентам старше 80 лет. К выбору способа фиксации бедренного компонента подходили из тех же принципов. Конструктивные особенности ревизионных ножек ЭСИ и Wagner SL revision hip stem позволяют достаточно прочно установить их как на необходимую высоту, так и с нужным углом ротации с замещением при этом дефекта проксимального отдела бедренной кости. Крупные отломки фиксировали серкляжной проволокой к технологическим отверстиям, находящимся на задней поверхности в проксимальной части ножек. К этим же отверстиям подшивали сухожилие средней ягодичной мышцы. Заканчи- вали операцию активным дренированием через две ПХВ трубки диаметром 5 мм. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 375±95 мл. В течение первых 12 часов после операции по дренажам выделилось еще 340±65 мл крови, которая у 19 пациентов была реинфузиро-вана. Средняя продолжительность операции составила 40,5±12,5 мин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализу были подвергнуты данные клиникорентгенологического обследования 72 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в срок от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 42 женщины и 30 мужчин. По поводу внесуставных переломов шейки бедренной кости первичное эндопротезирование выполнено у 16 пациентов (22,2 %), в связи с межвертельными и чрезвертельными переломами бедренной кости у 41 (56,9 %) и 15 больных (20,8 %) оперированы в связи с застарелыми и несросшимися внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. У 58 больных при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава применялась ревизионная ножка ЭСИ (Россия) и в 14 случаях – прямая ревизионная ножка Wagner SL revision hip stem фирмы Zimmer (США). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза использовалась при 18 операциях, гибридная при 16 и полностью цементная в 38 случаях.

Для оценки статистической достоверности полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия 2, а также рассчитывалась вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой величины.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (табл. 2) для тазобедренного сустава (W.H. Harris, 1969: Evalution System of the Hip).

Анализируя клинические результаты лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в сроки от 1 года до 6 лет, установлено, что отличные и хорошие результаты в указанные выше сроки отмечены у 79,2 % больных, а удовлетворительные - у 15,3 %. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6 %. Из них у двух – в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, послужившие поводом для ревизионного вмешательства.

Осложнения. К послеоперационным осложнениям были отнесены осложнения гнойновоспалительного характера, нестабильность компонентов эндопротеза, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, невропатии и тромбоэмболические осложнения (табл. 3).

Таблица 2

Результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости по Харрису

	Результаты лечения (количество баллов)
Характер переломов проксимального отдела бедренной кости	100-90 (отлично)	89-80 (хорошо)	79-70 (удовл.)	< 70 (неуд.)
Внесуставные переломы шейки бедренной кости	7 (9,7 %)	5 (6,9 %)	3 (4,2 %)	1 (1,4 %)
Межвертельные переломы бедренной кости	9 (12,5 %)	7 (9,7 %)	3 (4,2 %)	1 (1,4 %)
Чрезвертельные переломы бедренной кости	6 (8,4 %)	13 (18,1 %)	2 (2,8 %)	-
Застарелые и несросшиеся внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости	4 (5,6 %)	6 (8,4 %)	3 (4,2 %)	2 (2,8 %)
ВСЕГО	26 (36,1 %)	31 (43,1 %)	11 (15,3 %)	4 (5,6 %)

Таблица 3

Послеоперационные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости

	Виды осложнений	Количество осложнений (абс. числа / %)
1	Гнойно-воспалительные	2 (2,8 %)
2	Нестабильность компонентов эндопротеза	2 (2,8 %)
2	Вывихи головки	3 (4,2 %)
3	Перипротезные переломы
4	Невропатии	2 (2,8 %)
5	ТЛА	1 (1,4 %)
	ВСЕГО:	10 (14,9 %)

Осложнения после эндопротезирования по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости можно разделить на 2 группы: повлиявшие на исход лечения и не повлиявшие. В первую были отнесены осложнения гнойно-воспалительного характера и нестабильность компонентов эндопротеза. Они диагностированы в сроки от 4 месяцев до 5,5 лет после первичной операции и составили 5,6 % от общего числа обследованных. Двое больных этой группы болели сахарным диабетом 1 типа. У всех больных пришлось выполнить ревизионные вмешательства с удовлетворительными результатами в ближайший послеоперационный период. Вывихи головки эндопротеза имели место у 3 пациентов (4,2 %) и невропатии у 2 (2,8 %) в ранний послеоперационный период. Осложнения у этих больных были вылечены консервативными методами, без каких-либо последствий. Тромбэм-болия мелких ветвей легочных артерий диагностирована у одного больного на 2-е сутки после операции и также была купирована консервативными мероприятиями.

Таким образом, первичное эндопротезирование при внесуставных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, а также при застарелых и несросшихся переломах этой области дает положительные результаты. Изучение результатов лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, показало, что отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки после операции (до 6 лет) отмечены у 79,2 % больных, а удовлетворительные у 15,3 %. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6 %, из них у двух – в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, что послужило поводом для ревизионного вмешательства. Продолжительность стационарного лечения у больных с внесуставны-ми переломами проксимального отдела бедренной кости, лечившихся методом первичного эндопротезирования, достаточно низкая и составляет

10,3±2,5 сут. (р ≤ 0,05). Современные методики эндопротезирования не более инвазивны, чем остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости. Возможность ранней активизации больных с тяжелыми травмами проксимального отдела бедренной кости, которую позволяет первичное эндопротезирование, является профилактикой осложнений послеоперационного периода и основой для последующей реабилитации пациентов, в т.ч. социальной.

Клинический пример 1. Больная Т., 73 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова. Диагноз: межвертельный перелом правой бедренной кости, перелом малого вертела со смещением отломков. Выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ревизионным фирмы ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности нет. Оценка по шкале Харриса – 86 баллов (рис. 1).

Клиничекий пример 2 . Больная М., 84 года, поступила в ортопедическое отделение СарОКБ. Диагноз: закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом проксимального отдела правой бедренной кости, переломы большого и малого вертелов со смещением отломков. Через 4 часа после поступления после кратковременной предоперационной подготовки выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована на 2-е сутки после операции. Выписка на 14-е сутки после операции. К этому времени пациентка была адаптирована к ходьбе на костылях. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больной 1 год (рис. 2). Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса – 70 баллов. В быту обходится без посторонней помощи.

Рис. 1. Рентгенограммы таза в прямой проекции до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при межвертельном переломе бедренной кости

Рис. 2. Рентгенограммы таза в прямой проекции до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при закрытом фрагментарно-оскольчатом переломе проксимального отдела правой бедренной кости, переломы большого и малого вертелов со смещением отломков

ВЫВОДЫ

• 1.    Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого возраста, особенно при выраженном остеопорозе и сопутствующей патологии тазобедренного сустава – один из возможных методов выбора лечения пациентов этой группы.

• 2.    Использование для эндопротезирования

тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости современных ревизионных имплантов, индивидуальный подбор последних позволяют получить хорошие функциональные и анатомические результаты на продолжительные сроки, незначительное количество осложнений при непродолжительном стационарном лечении.