Первичные злокачественные новообразования печени: результаты наблюдения за пациентами, поставленными на учет в Свердловской области в 2016 году

По экспертной оценке ВОЗ, в 2015 г. в мире выявлено 854 000 новых случаев злокачественных новообразований (ЗН) печени [1]. Заболеваемость при этом продолжает расти. Так, согласно самому полному на сегодняшний день справочнику с мировой онкологической статистикой «Рак на пяти континентах», в 2007 г. гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимал седьмое место в структуре онкологической заболеваемости и третье – в структуре онкологической летальности, в то время как в 2014 г. – шестое и второе места соответственно [2, 3]. Однако стандартизованные показатели заболеваемости ЗН печени имеют разнонаправленную динамику. С 1990 по 2015 г. рост более чем на 100% отмечен в США, Канаде, странах Европы, Австралии, Новой Зеландии, Филиппинах, Гватемале. При этом показатели Китая и стран Африки снизились на 20% [1].

Рак печени относится к заболеваниям с крайне высокой летальностью. В 2015 г. зарегистрировано 810 000 смертей от данной патологии (9,1% от общего количества причин смерти в связи со злокачественными новообразованиями). Стандартизованные показатели летальности удвоились на Филиппинах, в Молдове и Гватемале и снизились в странах восточной Азии и Африки [1].

Российская Федерация относится к странам со средней заболеваемостью раком печени. В 2015 г. заболеваемость ЗН печени и внутрипеченочных желчных протоков составила 5,52 на 100 тыс. населения, смертность – 6,77.

Удельный вес заболеваемости ЗН печени практически не изменился за 10 лет: в 2005 г. – 1,38% от всех ЗН, в 2015 г. – 1,37%. Удельный вес смертности от ЗН печени вырос: в 2005 г. – 2,94%, в 2015 г. – 3,34% [4]. Обращает на себя внимание превышение смертности над заболеваемостью, низкий процент морфологической верификации (58,1%), большая доля случаев, выявленных посмертно (24,8%), и высокая летальность на первом году (70,1%) [5].

Абсолютное число случаев ЗН печени и грубые показатели неоднозначно отражают реальные тенденции. По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (включенного в справочник «Рак на пяти континентах»), с 1980 по 2012 г. стандартизованный показатель заболеваемости ЗН печени у мужчин снизился на 8,5%, а у женщин вырос на 5%. С 1999 по 2012 г. смертность от ЗН печени снизилась как у мужчин, так и у женщин, – на 17,2 и 16% соответственно. При этом медиана кумулятивной выживаемости больных раком печени не превышала 3,3 месяца в течение последних 15 лет. За это время в регистре улучшилась информация о гистологических формах: уменьшилось число случаев без указания конкретного гистологического типа [6].

Если в отечественной литературе говорится о недоучете больных с ЗН печени, то медицинские статистики США указывают на избыточный учет. При анализе базы данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), которая охватывает около 26% граждан США, отмечено, что группу С22 по Международной классификации болезней, помимо первичных опухолей печени (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома), составляют вторичные опухоли (метастазы солидных опухолей). Особенно это касается случаев, выявленных посмертно, и случаев без морфологической верификации. Также авторы исследования указывают, что разделение первичного рака печени на типы в зависимости от гистологии выявило рост смертности только от гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), но не от холангиоцеллюлярного (ХЦР) [7].

В настоящее время в РФ отсутствует единый учет заболеваемости различными гистологическими вариантами ЗН печени. Согласно данным мировой статистики, 85–90% первичных опухолей печени приходится на ГЦР [8, 9]. Российский онкологический регистр учитывает только TNM классификацию ЗН печени. Однако получившие широкое распространение в клинической практике системы стади-рования ГЦР (BCLC, CLIP, CUPI и другие) учитывают функциональное состояние печени и выраженность цирроза, а также отражают прогноз. Классификация TNM обладает прогностической значимостью только при I и II стадиях заболевания [10], на которые приходится не более 8–10% всех случаев ЗН печени [4, 5].

Согласно клиническим исследованиям и анализу результатов лечения пациентов в специализированных онкологических учреждениях, пятилетняя общая выживаемость при I–II стадиях составляет 60–80% [11, 12, 13]. При распространенном ГЦР комплексный подход, включающий таргетную терапию такими препаратами, как сорафениб, ленватиниб, регорафениб, позволяет добиться медианы общей выживаемости более 12 месяцев [13, 14, 15]. На фоне прогресса в лечении, полученном в клинических исследованиях, широкого внедрения методов радиочастот-ной/микроволновой абляции (РЧА) и трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ), таргетной терапии (сорафениб) продолжительность жизни больных c ГЦР, по данным национальных популяционных регистров, постепенно увеличивается и в ряде стран превышает 30 месяцев [16, 17].

Цель исследования

Цель данного исследования состоит в следующем: выяснить, существует ли избыточная постановка пациентов с ЗН печени на учет; оценить удельный вес различных гистологических форм; изучить общую выживаемость у пациентов с ЗН печени, получающих консультации и медицинскую помощь в специализированных онкологических учреждениях Свердловской области.

Материалы и методы

Ретроспективно изучены: данные Канцер-регистра Свердловской области; амбулаторные карты и истории болезни всех пациентов, поставленных на учет с ЗН печени в 2016 г.; записи районных онкологов в областной медицинской информационной системе ОНКОР; записи о регистрации летальных исходов в областной информационной системе «Танатос».

Результаты и их обсуждение

У практикующего онколога часто складывается впечатление о первичных опухолях печени, как о редком заболевании. Это в первую очередь связано с тем, что не все пациенты доходят до специализированных онкологических учреждений, а во-вторую – с тем, что решение об отказе в специализированном лечении принимается одним специалистом. Лишь небольшое число пациентов получает лечение и находится под наблюдением онкологов длительное время.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области № 91-п от 28 января 2016 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология» все пациенты (жители Екатеринбурга и Свердловской области) с диагнозом «злокачественное новообразование печени» должны направляться в Свердловский областной онкологический диспансер (СООД) для формирования плана лечения. Однако не все пациенты получают консультации в СООД. Так, в 2016 г. на учет было поставлено 305 пациентов с диагнозом ЗН печени и внутрипеченочных желчных протоков (код С22 по МКБ10). При этом в СООД были направлены только 123 пациента (40,3%), 56 больным районный онколог самостоятельно рекомендовал симптоматическую терапию. В 120 случаях диагноз был установлен посмертно на основании вскрытия. Аутопсия при данной патологии выполняется достаточно часто: из 273 умерших пациентов патологоанатомическое исследование было выполнено в 251 (91,9%) случае.

Существует мнение, что под кодом С22 часто значатся больные с метастазами в печень других солидных опухолей. В нашем исследовании при изучении медицинской документации всех пациентов, поставленных на учет с первичными опухолями печени, смена диагноза на другой код МКБ произошла в 13 случаях (4,3%). Распределение больных с ЗН печени по гистологическим вариантам было следующим: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – 261 случай (89,4%), холангиокарцинома (ХК) – 31 (10,6%). Прижизненная морфологическая верификация (цитология или гистология) была получена у 52 больных: ГЦК – 39 случаев (75%), ХК – 13 (25%). В остальных случаях результат получен после аутопсии.

Демографические данные ГЦК: мужчины – 153 (58,6%) случая, женщины – 108 (41,4%). Возраст: от 16 до 92 лет. Пик заболеваемости у мужчин пришелся на возраст от 65 до 70 лет, у женщин – от 75 до 80 лет. Больные старше 60 лет составили 78,2%. Распределение ГЦК по стадиям:

I – 1, II – 11, III – 24, IV – 125, неизвестно – 100 случаев. Большинство пациентов обратились с распространенными формами и с наличием отдаленных метастазов.

Причинами того обстоятельства, что только два из пяти пациентов с ГЦК доходят до специализированного учреждения, являются, во-первых, запущенность опухолевого процесса на момент первого обращения, а во-вторых, выраженность сопутствующей патологии, которая часто является причиной онкологического процесса. Это цирроз различной этиологии: вирусной, алкогольной и все более распространяющейся алиментарной. Получить данные о наличии гепатита или цирроза удалось у 91 больного с ГЦК, у которых диагноз был установлен при жизни. Вирусный гепатит В был у выявлен 7 пациентов (7,7%), вирусный гепатит С – у 18 (19,8%), цирроз – у 33 (36,3%).

Диагноз ГЦК при жизни был установлен у 141 больного. На симптоматическое лечение были направлены 115 пациентов (81,6%); из них на лечение районным онкологом – 50 человек, онкологами диспансера – 65. Медиана общей выживаемости при направлении на симптоматическую терапию (независимо от того, кто направил) составила 1,5 месяца. Одногодичная общая выживаемость – 11,3%.

Несмотря на то что в СООД применяются как хирургические методы лечения, так и РЧА и ТАХЭ, специализированное противоопухолевое лечение получили только 26 (18,4%) пациентов, из них 6 – хирургическое лечение, 3 – РЧА, 10 – ТАХЭ, 5 – химиотерапию (ХТ), 4 – сорафениб (в двух случаях после ТАХЭ). При медиане наблюдения 18 месяцев живы 14 из 26 пациентов. Все больные, получавшие ХТ (стадия BCLC B), умерли в течение 8 месяцев с момента постановки диагноза. Обращает на себя внимание низкая доступность сорафениба. Даже только в группе больных, которым проводилось специализированное лечение, исходя из стадии заболевания сорафениб можно было назначить 19 пациентам.

В сравнении с данными, полученными в ходе исследования BRIDGE из 42 центров 14-ти стран Америки, Европы и Азии, где назначение симптоматической терапии даже в стадии BCLC D не превышало 40%, а медиана общей выживаемости составила от 23 до 60 месяцев, наши результаты говорят о недостаточно активной тактике в отношении больных с ГЦК.

Демографические данные ХК: мужчины – 15 (48,4%), женщины – 16 (51,6%) случаев. Возраст: от 41 до 90 лет. Больные старше 60 лет составили 67,7%. Распределение ХК по стадиям: I – 0, II – 6, III – 6, IV – 13, неизвестно – 6 случаев.

Диагноз ХК при жизни был установлен у 25 человек. Специализированное лечение получили 11 больных: шестерым проведена операция и ХТ, двум – лучевая терапия и ХТ, трем – только ХТ. Шесть из 11 пациентов живы более 12 месяцев. В случае проведения только симптоматической терапии (14 больных) медиана общей выживаемости составила 6,3 месяца.

Выводы

Заболеваемость ЗН печени и внутрипеченочных желчных протоков в Свердловской области находится на уровне показателей по Российской Федерации в целом. Существует превышение смертности над заболеваемостью, что говорит о недоучете больных. Вместе с тем среди поставленных на учет были пациенты с метастазами других солидных опухолей (4,3%). ГЦК составляет большинство ЗН печени (81,6%) и диагностируется чаще в возрасте старше 60 лет (78,2%) и в IV стадии (47,9%). Специализированное противоопухолевое лечение назначается недостаточно (лишь в 18,4% случаев), при этом оно позволяет увеличить медиану общей выживаемости на 18 месяцев и более в сравнении с 1,5 месяцами при проведении только симптоматической терапии.