Первичный аппендажит как необычная причина ургентной абдоминальной патологии



Первичным аппендажитом (ПА) (epiploic appendagi-tis) называется ишемический инфаркт сальникового подвеска вследствие его перекрута или спонтанного тромбоза центральной дренирующей вены [1,2,3]. Вторичный аппендажит провоцируется воспалением соседних анатомических структур. В целом, из общего числа острых хирургических заболеваний органов брюшной полости,патологии жировых подвесков отводится от 0,09% до 0,3% [4,5,6]. В норме сальниковые подвески представляют собой мелкие (длиной 0,5-2,0 см и толщиной 1,0 – 2,0 см), содержащие жировую клетчатку выпячивания брюшины, чаще локализующиеся по про-тивобрыжеечной поверхности ободочной кишки. Основ- ной причиной осложненного течения заболевания является перекрут увеличенного жирового подвеска.Со-ответственно, с увеличением размера увеличивается риск перекрута.

К развитию осложнений может привести избыточная масса тела, брюшинные спайки, пожилой возраст, долихосигма, гиперперистальтика, резкое повышение внут-рибрюшного давления, аномалии расположения и развития толстой кишки. Летальность при данной патологии низкая и составляет до 1,6% [7,8,9].

При ПА в результате перекрута или венозного тромбоза в сальниковом отростке развивается воспалительный процесс, проявляющийся обычно резкой болью в животе на фоне удовлетворительного общего соматического статуса. Иногда возникают тошнота и рвота. Симптомы могут симулировать аппендицит, холецистит или дивертикулит. Температурная реакция в большинстве случаев нормальная, в редких случаях субфебрильная. Отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений в лабораторных исследованиях является особенностью данного заболевания.

С развитием инструментальных методов исследований таких, как компьютерная томография, ультразвуко- вая диагностика, видеолапароскопия, увеличился процент постановки диагноза «некроз жировой подвески» [10,11,12,13]. При использовании методов визуализации с высокой степенью разрешения (УЗИ, КТ, МРТ) в указываемом пациентом месте максимального напряжения брюшной стенки выявляется округлое, не поддающееся компрессии, гиперэхогенное образование, окруженное невыраженной тонкой гипоэхогенной линией. Типичен локальный невыраженный масс-эффект без признаков утолщения стенки кишечника. Встречаются и гиперэхогенные объемные образования в исследуемой области брюшной полости. Такая картина может наблюдаться при длительно протекающем ПА: сальниковый подвесок перекрутился, отделился, осумковался и подвергся процессам организации и петрификации [6,14].

Приводим пример клинического наблюдения.

Пациент К. 59 лет доставлен по линии скорой медицинской помощи в приемное отделение Клиники БГМУ г. Уфы с жалобами на боли в животе, подъем температуры до 37,5С, сухость во рту. Диспептических явлений не описывал. Из анамнеза известно, что клиническая манифестация началась с возникновения дискомфорта в животе за 48 часов до обращения. Месяц назад перенес

Рис. 1. Операционный макропрепарат удаленной жировой подвески Fig. 1. Surgical preparation of removed fatty suspension

короновирусную инфекцию (COVID-19), вирус идентифицирован, лечился амбулаторно. Травмирующий фактор, физическое перенапряжение отрицает. Самостоятельно принимал спазмолитики (таблетки Но-Шпа) с кратковременным эффектом. Боли нарастали. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледнорозового цвета. Живот мягкий, не увеличен, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Положительные аппендикулярные симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Перитонеальные «знаки» сомнительные. При проведении ультразвукового исследования в правой подвздошной области определяется гиперэхогенное образование, окруженное невыраженной тонкой гипоэхогенной линией, с подтянутой, к данному образованию, петлей кишки. Кровоток в режиме ЦДК не определялся. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не определялось. По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови – лейкоцитоз (15х109/л), СОЭ – 28 мм/ч. При поступлении взят мазок из зева, тест ПЦР на коронавирус отрицательный. В других лабораторных показателях и при инструментальном обследовании патологических изменений не выявлено. Пациенту были выставлен диагноз острый аппендицит, формирующийся инфильтрат. В связи с выраженным болевым синдромом, не купирующимся анальгетиками, определены показания к экстренному оперативному вмешательству. Пациенту после предоперационной подготовки была выполнена диагностическая ла- пароскопия. В нижних отделах обнаружен конгломерат который состоял из петель тонкой кишки и купола слепой кишки и пряди большого сальника. Лапароскопически разделить инфильтрат не удалось. Произведена конверсия. Выполнена нижне-срединная лапаротомия. При выделении конгломерата вскрылся абсцесс, получено около 60мл гнойного отделяемого, при дальнейшем выделении обнаружена некротизированная жировая подвеска илеоцекальной области размерами 14х10х8 см с явлениями гнойно-некротических изменений (рис. 1). Рядом располагается червеобразный отросток, катарально воспаленный. Выполнена аппендэктомия. Некротизированная подвеска перевязана и удалена. Брюшная полость промыта растворами антисептиков, дренирована.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Через двое суток после операции данные лабораторных исследований нормализовались. Дренажи убраны на третьи сутки. Заживление ран протекало первично. Пациент в удовлетворительном состоянии на 8 сутки выписан на амбулаторное лечение.

Результаты

Заключение патогистологического исследования: В исследуемом послеоперационном препарате микроскопическая картина инфаркта с флегмонозным воспалением фиброзно-жировой ткани с микроабсцедированием, признаками организации и явлениями густой лейкоцитарновоспалительной инфильтрацией, некрозом жировой клетчатки, сосудистыми тромбозами и кровоизлияниями в ткань (рис. 2). Простой катаральный аппендицит.

Рис. 2 а, б. Микропрепараты удаленного жирового подвеска. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация тканей, множественные тромбозы сосудов с участками кровоизлияния (Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 20)

Fig. 1 а, б. Micropreparations of removed fatty suspension. Severe leukocyte infiltration of tissues, multiple vascular thrombosis with areas of hemorrhage (Hematoxylin-eosin staining. Microphoto. Approx. 10, vol. 20)

Отсутствие патогномоничных симптомов, алгорит-мов,а также рутинная практика постановки диагноза напрямую влияет на выявление ПА уже во время оперативного вмешательства. На примере данного случая следует отметить явные трудности в диагностике данной патологии. Заболевания жировых подвесок встречаются крайне редко. Для установления правильного диагноза необходим учет комплекса данных,включая клиникоанамнестические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включая локализацию и размеры подвеска, развившиеся осложнения и всегда подбирается индивидуально для каждого случая.

Заключение

Данное клиническое наблюдение аппендажита,на наш взгляд представляет интерес с позиций этиопатоге-неза данного осложнения. Удаленная сальниковая подвеска хотя имела большие размеры, но не была достаточно мобильной и интраоперационно не было выявлено признаков ее перекрута.Возможно выявленный морфологически острый инфаркт с воспалением, некрозом жировой клетчатки, кровоизлияниями в ткань имеет связь с реологическими нарушениями, в том числе, как последствия перенесенной ковид-инфекции.