Первые результаты клинического применения "усиленных" полипропиленовых сеток при лечении грыж брюшной стенки

Использование нерассасывающихся сетчатых полипропиленовых эндопротезов в хирургическом лечении грыж брюшной стенки в настоящее время является стандартной процедурой. Применение полипропиленового сетчатого материала позволило уменьшить количество рецидивов при лечении паховых грыж с 10–15% до 0,5–1,5%, при лечении послеоперационных вентральных грыжах – с 63% до 32% [1]. Однако наряду с уменьшением количества рецидивов при применении полипропиленовых эндопротезов в настоящее время все больше внимания уделяется уменьшению таких осложнений их применения, как хроническая невралгия, снижение функциональности брюшной стенки. Применение «облегченных» полипропиленовых сеток при лечении грыж брюшной стенки достоверно улучшает функциональные результаты применения полипропиленовых эндопротезов [2, 3]. С другой стороны, в ряде случаев при лечении грыж брюшной стенки возникает необходимость создания плотного, неэластичного рубца (например, при полном разрушении паховой связки). Кроме того, применение «облегченных» полипропиленовых сеток в ряде случаев не обеспечивает прочной фиксации лигатурами протеза из-за прорезывания последних, использование «тяжелых» полипропиленовых сеток приводит к закономерной атрофии мышц брюшной стенки. Для увеличения механической прочности новых полипропиленовых сетчатых материалов, как правило, используется введение в состав сетки рассасывающихся в послеоперационном периоде компонентов. Так, например, сетчатый эндопротез «Ultrapro» фирмы ETHICON выполнен из сетчатого основовязаного полотна и представляет собой частично рассасывающуюся компо- зиционную сетку, состоящую из равных частей нерассасы-вающихся полипропиленовых мононитей и рассасывающихся полиглекапроновых мононитей. Рассасывающиеся мононити отличаются от нерассасывающихся толщиной, введены в структуру эндопротеза в продольном направлении и выполняют роль усиливающего компонента на момент имплантации эндопротеза [4].

Еще одним путем решения проблемы «усиления» эндопротеза является введение в структуру полипропиленовой сетки нерассасывающихся нитей. По этому принципу создан сетчатый основовязаный эндопротез для пластики грыж из нерассасывающихся мононитей различной толщины, которые введены в структуру эндопротеза параллельно друг другу (US Pat. 2009149875; A61F2/00, опубликовано 11 июня 2009 г.). Эндопротез представляет собой прямоугольную сетку, выполненную из нерассасывающихся мононитей двух видов толщины, при этом нити большей толщины идут параллельно друг другу, образуя таким образом каркас сетки, выполняющий роль усиления отдельных зон эндопротеза в виде вертикальных полос. Недостатком данного эндопротеза является равномерное распределение мононитей большего диаметра в сетчатом полотне, приводящее к отсутствию четких границ усиленных зон эндопротеза и образованию плотного соединительно-тканного рубца по всей площади имплантата, что приводит к сморщиванию эндопротеза, сдавливанию окружающих тканей и возможности возникновения рецидива; использование прочных нитей не только в зоне грыжевого дефекта, но и в окружающих тканях приводит к излишнему количеству инородного материала, имплантированного в организм.

Таким образом, существует необходимость в создании «универсального» полипропиленового эндопротеза, в котором, с одной стороны:

• А.    Усиливаются области фиксации эндопротеза к структурам брюшной стенки.

• В.    При использовании которого в послеоперационном периоде в различных областях послеоперационного рубца формируется различная по своим физическим свойствам рубцовая ткань.

Исходя из этого, нами совместно с фирмой «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) был разработан «усиленный» полипропиленовый эндопротез для лечения паховых, послеоперационных, пупочных грыж, грыж белой линии живота. Особенностью созданного нами «усиленного» эндопротеза стала мозаичность его структуры, позволяющая объединять в одном изделии «тяжелый» и «облегченный» полипропиленовый эндопротез. При этом «усиленная» зона полипропиленового эндопротеза обеспечивает формирование более плотного соединительно-тканного рубца с одновременным созданием условий для более надежной фиксации эндопротеза. Площадь ячейки в «усиленной» зоне составила 1,1 мм2, в основной – 2,2 мм2, Поверхностная плотность «усиленной» зоны – 65 г/м2, основной – 25 г/м2.

На рис. 1 представлен внешний вид одного из вариантов полипропиленового «усиленного» эндопротеза для пластики пахового канала.

На рис. 2 представлен внешний вид одного из вариантов полипропиленового «усиленного» эндопротеза для пластики брюшной стенки при грыжах белой линии живота, пупочных грыжах и послеоперационных грыжах.

Целью настоящего исследования являлась оценить возможность использования данного типа полипропиленовых сеток в хирургической клинике при лечении грыж брюшной стенки.

Материалы и методы

«Усиленный» полипропиленовый эндопротез был применен нами для пластики пахового канала по методике Лихтенштейна, трансабдоминальной преперитонеальной

Рис. 2. Внешний вид одного из вариантов «усиленного» эндо- риантов «усиленного» эндопротеза для пластики пахового канала протеза для пластики брюшной стенки герниопластики (TAPP), пластики грыж брюшной стенки по технологии «Onlay». Техника пластики пахового канала по Лихтенштейну с использованием «усиленной» полипропиленовой сетки принципиально не отличались от классической методики. Изменения касались только особенностей фиксации сетки. «Усиленная» полипропиленовая сетка фиксировалась с захватом в шов «усиленного» участка сетки с одной стороны и связки Купера и паховой связки с другой. Первым швом сетку фиксировали к связке Купера, затем линию непрерывного шва продолжали по паховой связке и заканчивали на уровне наружного края семенного канатика, где нить завязывали. Отдельными швами протез фиксировали к внутренней косой мышце живота (2–3 швами), в разрез сетки помещали семенной канатик и за ним края сетки сшивали с фиксацией ее к мышце. На рис. 3 представлена схема пластики пахового канала по Лихтенштейну с использованием «усиленного» эндопротеза.

Пластика грыжи белой линии живота с использованием «усиленной» полипропиленовой сетки также не отличалась от техники операции с использованием стандартной полипропиленовой сетки. Как правило, использовали полулунный разрез в поперечном направлении над пупком. Выполняли отделение пупка от апоневроза или грыжи, подкожная клетчатка мобилизовалась во все стороны от апоневроза. После этого производилась мобилизация белой линии живота и медиальных отделов передних стенок влагалищ прямых мышц живота до мечевидного отростка. Выполнялось выделение брюшной стенки ниже пупка на 4–6 см. После выделения передней стенки влагалищ прямых мышц живота, белой линии живота необходимо оценить степень патологических изменений и выработать план дальнейшей операции. В случае, если имеется диастаз прямых мышц живота в сочетании с грыжей белой линии живота и пупочной грыжей, диастаз прямых мышц живота и дефект апоневроза в области пупочного кольца ушивался непрерывным швом. Шов белой линии живота начинался у мечевидного отростка и заканчивается на 5–7 см ниже пупка. На переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота и белую линию живота укладывалась полипропиленовая сетка, которая фиксировалась к апоневрозу двумя рядами полипропиленовых швов. Во внутренний ряд швов захватывали «усиленную» часть эндопротеза. После окончания пластики подкожную клетчатку дренировали дренажами по Редону. На рис. 4 представлена схема пластики брюшной стенки с использованием «усиленного» эндопротеза.

Результаты и обсуждение

За 2012–2013 гг. выполнено 187 операций с применением «усиленного» полипропиленового эндопротеза. Из них в 40 случаях выполнена пластика пахового канала по Лихтенштейну, в 117 случаях произведена лапароскопическая герниопластика (ТАРР), в 10 случаях выполнена пластика

Паховая связка

Рис. 3. Схема пластики пахового канала по Лихтенштейну с использованием «усиленного» эндопротеза

Рис. 4. Схема пластики брюшной стенки с использованием «усиленного» эндопротеза

брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи, в 20 случаях – пластика брюшной стенки по поводу грыж белой линии живота и пупочных грыж. Ни в одном случае в послеоперационном периоде мы не отметили возникновение раневых или системных осложнений.

Таким образом, первый опыт применения «усиленных» полипропиленовых сеток в клинике позволяет говорить о удовлетворительных результатах применения данного типа эндопротеза и перспективности его использования. Хотя дальнейшее широкое внедрения представленного типа полипропиленовых эндопротезов требует более тщательного исследования функционального состояния брюшной стенки в послеоперационном периоде.