Первые случаи лихорадки западного нила на территории Саратовской области

• ¹Вв едение. С момента обострения эпидемической ситуации по лихорадке Западного Нила (ЛЗН) в Российской Федерации в 1999 г. отмечается постепенное неуклонное расширение ареала возбудителя этой инфекционной болезни и регистрация случаев ЛЗН в новых регионах страны. Саратовская область граничит на юге с Волгоградской областью, на территории которой сформирован стойкий природный очаг ЛЗН, а на юго-востоке с территорией Казахстана, которую также охватывает ареал вируса Западного Нила (ВЗН). С 2006 г. единичные случаи ЛЗН регистрируются в Ульяновской области, с которой Саратовская область граничит на севере, а с 2010 г. — в Воронежской области, которая примыкает к Саратовской области на востоке.

На территории Саратовской области циркуляция ВЗН изучалась ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» с 1996 г. Природно-климатические условия области (температурный фактор, разнообразие видового состава животных — потенциальных носителей и переносчиков ВЗН, обогащение орнитофауны в периоды весенних и осенних миграций птиц пролетными видами) способствуют формированию здесь природных очагов ЛЗН. В результате проведения эколого-эпизоотологических обследований территории области, определения иммунной прослойки населения и сельскохозяйственных животных к ВЗН было показано, что на территории Саратовской области происходит цирку-

ляция ВЗН и население контактирует с этим возбудителем [1–7]. Но до 2012 г. случаи ЛЗН в области официально зарегистрированы не были.

В соответствии с Комплексным планом профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению заболеваний лихорадкой Западного Нила среди населения Саратовской области на 2011–2012 гг. в 2012 г. проводили активное выявление больных этим инфекционным заболеванием.

Цель : определение роли ВЗН в инфекционной патологии на территории области.

Основная задача : обследовать в летне-осенний период (сезон передачи ВЗН) пациентов с симптомами, не исключающими ЛЗН.

Материал и методы. Исследован клинический материал от 27 больных, находившихся на лечении в инфекционных отделениях стационаров г. Саратова и Саратовской области с предварительными диагнозами: лихорадка неясного генеза (11 человек), серозный менингит (9 человек), ОРВИ (2 человека), ГЛПС? (2 человека), миелополинейропатия (1 человек), серозный менингоэнцефалит (1 человек), ЛЗН? (1 человек). Все обследуемые — жители г. Саратова и Саратовской области. Заболели в период с 24 июля по 19 ноября 2012 г. На исследование доставлялась кровь, а от больных с поражением нервной системы и ликвор. От трех больных дополнительно исследована моча. От 14 больных исследовано по одному образцу крови, от 9 человек получены парные образцы крови и от четырех — три образца. Кровь забирали на 2–47-й дни болезни. Ликвор получали одновременно с первым забором крови.

Сыворотки крови и ликвор тестировали с целью обнаружения антител к ВЗН. На наличие РНК вируса исследовали сыворотки крови и/или кровь, ликвор и мочу.

Антитела классов Ig M и Ig G к ВЗН определяли в исследуемом материале с помощью иммунофер-ментного анализа. Использовали диагностические препараты: «Набор реагентов для выявления антигенов вируса Западного Нила и антител к нему методом иммуноферментного анализа «БиоСкрин-ВЗН» (комплект «G» и комплект «М») производства ЗАО «Биосервис» (г. Боровск Калужской обл.); «Вирус лихорадки Западного Нила Ig M, полуколичественно» и «Вирус лихорадки Западного Нила Ig G, количественно» производства «Euroimmun AG» (Германия).

Выявление РНК ВЗН с помощью ОТ-ПЦР анализа проводили с помощью набора реагентов «Ампли-Сенс WNV -Fl» производства ООО «ИнтерЛабСер-вис» ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» (г. Москва).

Все указанные диагностикумы зарегистрированы в Российской Федерации. Исследования проводили в соответствии с инструкциями по применению тест-систем.

Результаты. В 2012 г. при обследовании в сезон передачи ЛЗН 27 пациентов с симптомами, не исключающими это инфекционное заболевание, впервые в Саратовской области было выявлено 11 случаев болезни. Из 11 пациентов 5 человек находились на лечении с предварительным диагнозом: серозный менингит, 5 — лихорадка неясного генеза, 1 — ОРВИ. Из этих больных 5 человек являются жителями г. Энгельса, 4 — г. Балашова, 1 — Федоровского района Саратовской области, 1 — г. Саратова.

В 9 случаях лабораторным критерием постановки диагноза послужило обнаружение антител класса Ig M к ВЗН и/или сероконверсия Ig G, при этом в трех случаях обнаруживалась и РНК вируса в крови (таблица).

У двух пациентов диагноз был подтвержден только обнаружением РНК ВЗН в крови, тем не менее результат исследования на Ig M и Ig G был положительным, однако титры Ig M не превысили 1:200 и 1:400, а титр Ig G в одном случае составил 1:400, а в другом был высоким (до 1:3200), но отмечалось лишь двукратное его нарастание. Подобные результаты, видимо, связаны с более поздними сроками обследования, что не позволило выявить высоких титров антител класса Ig M и зарегистрировать сероконверсию антител класса Ig G. Результаты исследования материала от больных на ЛЗН представлены в таблице.

Пациенты заболели в период с 7 августа по 12 октября 2012 г. Все отмечали нападение комаров. Из этой группы больных только одна пациентка, жительница г. Саратова, указывает на выезд за пределы области (за 5 дней до начала заболевания вернулась из Краснодарского края пос. Джубга, где отдыхала в течение недели).

Все пять пациентов из г. Энгельса — мужчины в возрасте от 39 до 75 лет. За пределы Саратовской области не выезжали, все выезжали на природу в Энгельсском районе, на волжские острова напротив городов Саратов и Энгельс, при этом все 5 пациентов указывали на посещение окрестностей с. Шумейка Энгельсского района, отмечали нападение комаров. Заболели в период с 7 по 30 августа. Четыре пациента из пяти наблюдались с предварительным диагнозом: серозный менингит. У всех четырех больных отмечалось острое начало заболевания, повышение температуры, слабость, умеренная диффузная головная боль, боли в мышцах, костях. У двух больных были тошнота, повторная рвота. У одного из больных отмечался кашель. У трех температура повышалась до фебрильных цифр, продолжительность лихорадочного периода составила 5–6 дней. У пациента Ц. (39 лет) в первые 7 дней болезни температура была субфебрильной, но больной жаловался на сильные ознобы преимущественно в ночное время, с 8-го по 11-й дни болезни отмечалась фебрильная лихорадка и даже пиретические подъемы температуры, затем до 20-го дня болезни сохранялась субфебрильная температура. На 5-й день болезни появилась яркая пятнисто-папулезная сыпь на коже лица, шеи, спины, не зудящая, поблекла на 12-й день. На 8–10-й дни болезни отмечался жидкий стул. В разгар заболевания жаловался на першение в горле.

Менингеальные симптомы у всех четырех пациентов были слабо выражены. С лечебной и диагно-

Результаты исследования материала от больных на ЛЗН

Пациент (возраст)	Форма ЛЗН	Титр Ig M (максимальный)	Титры Ig G	Наличие РНК ВЗН в крови (день болезни)	Наличие РНК ВЗН в ликворе (при менингеальной форме)
Ц. (39 лет)	Менингеальная	1:1600	отр. 1:400	отр.	отр.
Х. (61 год)	Менингеальная	1:6400	отр. 1:800	отр.	отр.
М. (75 лет)	Менингеальная	1:6400	отр. 1:400	отр.	отр.
Р. (55 лет)	Менингеальная	1:3200	отр. 1:800	отр.	отр.
Кр. (19 лет)	Менингеальная	1:800	отр.	отр.	н.и.
К. (46 лет)	Гриппоподобная Соп.: Хр. пиелонефрит, ст. обострения	1:400	1:8001:3200	+ (39 день?)
В. (49 лет)	Гриппоподобная	1:400	1:4001:400	+ (19 и 26 дни)
С. (76 лет)	Гриппоподобная Соп.: Хр. лим-фолейкоз	1:800	отр.	+ (28 день), генотип 2
Щ. (50 лет)	Гриппоподобная с нейротоксикозом	1:400	1:1600 1:6400	+ (7 день)
А. (46 лет)	Гриппоподобная с нейротоксикозом	1:200	1:3200	отр.
Ш. (35 лет)	Субклиническая	1:200	1:1600 1:3200	+ (? дни)

П р и м еч а н и е : отр. — отрицательный результат; н.и. — не исследовали.

стической целью проводилась люмбальная пункция. При исследовании спинномозговой жидкости у всех больных зарегистрирован повышенный цитоз (от 16•106/л до 98•106/л), преимущественно лимфоцитарного характера (82-100% лимфоцитов). В общем анализе крови отмечен лейкоцитоз 8,1–17,6•109/л.

При исследовании ликвора этих четырех пациентов РНК ВЗН и антитела к вирусу не выявлены. На наличие РНК вируса исследовали первые и вторые сыворотки крови с отрицательным результатом. Результаты тестирования сывороток крови на наличие специфических антител к ВЗН методом ИФА представлены в таблице.

Таким образом, у четырех пациентов (Ц., Х., Р., М.) с предварительным диагнозом: серозный менингит были выявлены специфические иммуноглобулины класса Ig M в диагностических титрах и сероконверсия Ig G в парных сыворотках. На основании клинических, лабораторных данных и эпидемиологического анамнеза этим больным поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, менингеальная форма, среднетяжелое течение.

Больной В. (49 лет), житель г. Энгельса, заболел остро 30 августа с повышения температуры тела до 38,0оС, головной боли, слабости, потливости. В первые 2 недели заболевания периодически отмечался жидкий стул (1 раз в 2–3 дня) без патологических примесей. Субфебрильная температура сохранялась в течение 18 дней, в течение трех недель сохранялись жалобы на головную боль, слабость, потливость. При аускультации грудной клетки выслушивалось жесткое дыхание. При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа выявлены признаки катарального синусита. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз 8,5–15,1•109/л. Наблюдался с диагнозом: лихорадка неясного генеза. При исследовании в ОТ-ПЦР двух образцов крови, взятых на 19 и 26-й дни болезни, обнаружена РНК ВЗН. Кроме этого, в первой сыворотке выявлены антитела класса Ig M к ВЗН в титре 1:400 и антитела класса Ig G в титре 1:400, во второй сыворотке — титры антител без динамики. На основании клинических, лабораторных данных и эпидемиологического анамнеза был поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, гриппоподобная форма, среднетяжелое течение.

У больной С. (76 лет), проживающей в Федоровском районе, ЛЗН развивалась на фоне хронического лимфолейкоза. Пациентка заболела 21 августа, заболевание начиналось постепенно, стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр, в течение 1 недели наросла слабость, лихорадка достигла пиретических цифр, появилась ломота в теле, редкий сухой кашель. При объективном обследовании отмечалась умеренная гиперемия в зеве, при аускультации грудной клетки — жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, при пальпации были выявлены умеренно увеличенные периферические лимфатические узлы. До 23-го дня болезни регистрировалась гипертермия, субфебрильная лихорадка сменялась фебрильной, и наоборот. При рентгенографии органов грудной клетки выявлены признаки бронхита. В общем анализе крови — лейкоцитоз (19,8•109/л) с преобладанием лимфоцитов (68%), ускорена СОЭ (23 мм/ч). Наблюдалась с диагнозом: лихорадка неясной этиологии. На фоне массивной антибактериальной терапии состояние больной оставалось без динамики. Обследована в соответствии со стандартами диагностики для определения причины лихорадки. В ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» с целью исклю- чения ЛЗН исследовано 2 пробы крови и 2 пробы сыворотки крови (взяты на 22 и 28-й дни болезни). Выявлена РНК ВЗН во второй пробе крови, специфические Ig M в диагностическом титре в обоих образцах сывороток, антитела класса Ig G не обнаружены. По результатам обследования поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, гриппоподобная форма, среднетяжелое течение.

Первой из выявленных больных ЛЗН в г. Балашове была пациентка А. (46 лет). Она заболела остро 25 августа, когда повысилась температура до фебрильных цифр, стала беспокоить слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах шеи, конечностей, непродуктивный кашель, появились симптомы конъюнктивита. В первые сутки заболевания отмечалась пятнисто-папулезная сыпь на внутренней поверхности бедер, в подмышечных областях, на следующий день сыпь поблекла. Фебрильная лихорадка сохранялась в течение 8 дней, в последующем до месяца — субфебрильная, температура повышалась в вечерние часы, в ночное время беспокоили приступы озноба, сердцебиения, потливости. В течение месяца сохранялась головная боль, слабость, кашель, боли в мышцах, периодически — тремор кисти правой руки и нижних конечностей. Больной было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование для выяснения причины лихорадки, интоксикации, неврологической симптоматики в соответствии с действующими нормативными документами. Люмбальная пункция с лечебной и диагностической целью не была выполнена в связи с категорическим отказом пациентки. При ЯМРТ головного мозга выявлены изменения головного мозга постишемического характера. Предоставлен результат общего анализа крови, проведенного в период ранней реконвалесценции (29 сентября), отмечался лейкоцитоз (11,8•109/л), лейкоцитарная формула без особенностей. Кровь для тестирования на маркеры ВЗН была доставлена на 34-й день заболевания. РНК вируса в крови и сыворотке крови не была обнаружена. При серологическом исследовании выявлены Ig M к ВЗН в титре 1:200, Ig G в титре 1:3200. По данным эпидемиологического анамнеза (больная из Балашова не выезжала, не исключает нападение комаров) и на основании всех результатов обследования поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, гриппоподобная форма с нейротоксикозом, среднетяжелое течение. Сопутствующие заболевания: хроническая ишемия головного мозга I ст., астеноневро-тический синдром.

У еще одной пациентки из г. Балашова — К. (46 лет) — ЛЗН протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита. Заболевание началось остро, 2 сентября, когда стала беспокоить боль в поясничной области. На 3-й день болезни появилась сыпь на лице, в течение суток распространилась на туловище и конечности, обильная, не сопровождалась зудом. Сыпь была расценена как проявление аллергической реакции на нестероидные противовоспалительные препараты, которые больная принимала в связи с болью в спине. На фоне антиал-лергической терапии сыпь постепенно поблекла, в общей сложности сохранялась в течение 5 дней. На 12-й день заболевания на фоне потрясающего озноба отмечался подъем температуры до пиретических цифр, по 22-й день болезни регистрировалась фебрильная лихорадка, затем субфебрильная. Зафиксированы изменения в общем анализе мочи, в связи с этим был поставлен диагноз: острый пиелонефрит.

На 25-й день от начала заболевания появились скудные катаральные симптомы (заложенность носа), слабость, на 26-й день отмечался многократно жидкий стул без патологических примесей на фоне сохраняющейся субфебрильной температуры. На 28-й день заболевания вновь зарегистрирован подъем температуры до фебрильных цифр, появились жалобы на ухудшение самочувствия, появление сильной головной боли, боли в глазных яблоках, рези в глазах, слезотечение, одышку. На 30-й день болезни отмечалась тошнота, однократная рвота, вновь появились боли в спине, разжиженный стул дважды. По 37-й день болезни сохранялась фебрильная температура, в последующем длительно — субфебрильная. На 42-й день еще сохранялись явления склерита, субфебрильная лихорадка. При ультразвуковом исследовании почек выявлено удвоение чашечнолоханочной системы справа. В связи с длительной лихорадкой на фоне проводимой терапии больная была обследована на ЛЗН, после исключения других инфекционных заболеваний. На исследование в ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» доставлены 2 образца крови (на 39 и 47-й дни болезни) и проба мочи (на 47-й день). В первой пробе крови обнаружена РНК ВЗН, при исследовании парных сывороток выявлены специфические Ig M и четырехкратное нарастание титра Ig G. При исследовании мочи РНК ВЗН не обнаружена. Из эпиданамнеза известно, что больная в течение месяца до начала заболевания из г. Балашова не выезжала, в городе подвергалась нападению комаров. На основании результатов обследования поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, гриппоподобная форма, среднетяжелое течение. Сопутствующий диагноз: хронический пиелонефрит, стадия обострения. Учитывая длительное течение заболевания, чередование суфебрильной лихорадки с фебрильной и гиперпиретической, полисимптоматику, выявление патологии почек, по поводу которой больная получала антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию, анализировать клиническое течение заболевания у данной пациентки очень сложно. Возможно, начало недомогания связано с развившейся патологией почек, а ЛЗН присоединилась позже и осложнила течение пиелонефрита.

Больная Щ. (50 лет), жительница г. Балашова, заболела остро 12 октября, повысилась температура до 38оС, появился озноб, сильная головная боль. За пределы Саратовской области не выезжала. В общем анализе крови воспалительных изменений не выявлено. Наблюдалась с диагнозом: ОРВИ. С целью выявления маркеров ВЗН доставлено 2 пробы крови (на 7 и 13-й дни болезни), образец мочи (на 13-й день болезни). В первой пробе крови обнаружена РНК ВЗН, при исследовании парных сывороток выявлены специфические Ig M и четырехкратное нарастание титра Ig G, результат исследования мочи на присутствие РНК ВЗН отрицательный. На основании результатов обследования поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, гриппоподобная форма с нейротоксикозом, среднетяжелое течение.

Жительница г. Балашова Ш. (35 лет) 11 октября обратилась в Балашовскую ЦРБ после санитарнопросветительной передачи о ЛЗН в СМИ, так как отмечала нападение комаров. На момент обращения жалоб не предъявляла. В течение ближайших двух месяцев не болела. При клиническом и лабораторном обследовании патологических изменений не выявлено. На исследование в ФКУЗ РосНИПЧИ

«Микроб» доставлены 2 образца крови (от 17 и 24 октября) и образец мочи (от 24 октября). В обеих пробах крови выявлена РНК ВЗН, в пробе мочи РНК возбудителя не обнаружена. В парных сыворотках крови выявлены Ig M и Ig G к ВЗН. Поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, субклиническая форма.

Пациентка Кр. (19 лет), жительница г. Саратова, выезжала в пределах инкубационного периода ЛЗН в Краснодарский край. Заболела остро, отмечала повышение температуры до пиретических цифр, головную боль, светобоязнь, боль при движении глазными яблоками, тошноту, повторную рвоту. Менингеальные симптомы были выражены умеренно. Лихорадка сохранялась в течение трех дней. Улучшение самочувствия наблюдалось с 6-го дня болезни. При исследовании спинномозговой жидкости зарегистрирован повышенный цитоз (190•10⁶/л), преимущественно лимфоцитарного характера (87% лимфоциты). Изменения в ликворе сохранялись и во время третьей люмбальной пункции, проведенной на 20-й день заболевания (цитоз 28^10 6 /л, 96% лимфоциты). Общий анализ крови без особенностей. Больная наблюдалась с предварительным диагнозом: серозный менингит. Ликвор для исследования на маркеры ВЗН не доставлялся. РНК вируса в крови (на 4, 14 и 24-й дни болезни) не обнаружена. При тестировании сывороток крови на наличие специфических антител к ВЗН выявлено 4-кратное нарастание титра антител класса Ig M (до диагностического титра), антитела класса Ig G обнаружены не были. На основании клинических, лабораторных данных и эпидемиологического анамнеза был поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила, менингеальная форма, среднетяжелое течение.

Полученные в ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» результаты исследования клинического материала от больных соответствуют критериям лабораторной диагностики ЛЗН (МУ 3.1.3.2600–10 «Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации», МУК 4.2.3009–12 «Порядок организации и проведения лабораторной диагностики лихорадки Западного Нила для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней»). Полученные результаты исследования клинического материала подтверждены Референсцентром по мониторингу за возбудителем лихорадки Западного Нила на базе ФКУЗ «Волгоградский НИП-ЧИ» Роспотребнадзора, проведено генотипирование образца выделенной РНК ВЗН (из крови больной С.) методом секвенирования фрагмента 5/-нетранслиру-емой области и участка гена С и установлена принадлежность вируса ко второму генотипу.

Обсуждение. Клинические проявления ЛЗН соответствовали классическим, описанным в литературе: лихорадка с ознобом, катаральные симптомы, симптомы серозного менингита, сыпь пятнисто-папулезного характера, диарея, явления нейротоксикоза. Из 11 больных лихорадка отмечалась у 10 человек, катаральные симптомы — у 7, серозный менингит — у 5, экзантема — у 3, жидкий стул — у 3, нейротоксикоз — у 2.

Из 11 пациентов 10 (90,9%) были городскими жителями. В Российской Федерации в структуре заболевших ЛЗН в 2012 г. также преобладали жители городов [8].

Из заболевших 54,5% составили женщины (6 человек), 45,5% — мужчины (5 человек). Возраст заболевших: от 19 до 76 лет. Наибольшее число больных выявлено в возрастной группе 35–55 лет (7 чело- век — 63,6%). Как и в целом в Российской Федерации, более половины пациентов были моложе 50 лет (6 человек — 54,5%), более 25,0% — старше 60 лет (3 человека — 27,3%).

Поскольку патогномоничных для ЛЗН симптомов нет, дифференциальный диагноз проводили с рядом инфекционных заболеваний: грипп, ОРВИ, энтерови-русная инфекция, туберкулезный менингит, малярия, брюшной тиф, риккетсиоз, инфекционный мононуклеоз, клещевой энцефалит, ГЛПС. На основании клинических, лабораторных данных и эпидемиологического анамнеза этим 11 больным поставлен диагноз: лихорадка Западного Нила (менингеальная форма, среднетяжелое течение — 5 человек, гриппоподобная форма, среднетяжелое течение — 3, гриппоподобная форма с нейротоксикозом, среднетяжелое течение — 2, субклиническая форма — 1). Таким образом, у пациентов преобладали клинически манифестные формы и среднетяжелое течение болезни. Регистрация случая ЛЗН, протекающего в субклинической форме, подтверждает наличие риска заражения ВЗН на территории области и многообразие клинических форм заболевания. Летальных случаев не зарегистрировано.

ВЗН, циркулирующий на территории Саратовской области, принадлежит ко второму генотипу. К этому же генотипу относятся изоляты ВЗН, выявляемые во время вспышек ЛЗН на юге России начиная с 2004 г. (Волгоградская, Ростовская, Воронежская области), а также в некоторых странах Европы (Греция, Италия) [8, 9].

Заключение. Таким образом, в 2012 г. впервые на территории Саратовской области были зарегистрированы больные ЛЗН. Из 11 человек у 10 не вызывает сомнения факт заражения на территории области. При этом пациенты зарегистрированы на территории нескольких удаленных друг от друга районов Саратовской области. Среди заболевших можно выделить 2 основные группы. В одной пациенты из Энгельсского района, 5 человек, имеют сходный эпидемиологический анамнез (выезд в окрестности с. Шумейка, где отмечали нападение комаров), заболели в августе (с 7 по 30 августа). Вторая группа: пациенты из г. Балашова (4 человека). Для них характерно начало заболевания в более поздний период — с конца августа до середины октября, у двух больных точную дату начала заболевания установить не удалось. Одна пациентка зарегистрирована на территории Федоровского района. И один случай, возможно завозной из Краснодарского края, отмечен в г. Саратове.

Все больные выписаны из стационаров в удовлетворительном состоянии. Даже в тех случаях, когда диагноз ЛЗН был установлен в поздние сроки заболевания или ретроспективно, своевременно проведенная адекватная посиндромная терапия, в условиях отсутствия в настоящий момент специфического лечения ЛЗН, способствовала благоприятному исходу заболевания.

Анализ сложившейся эпидемиологической ситуации по ЛЗН показывает необходимость усиления профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению случаев этой инфекционной болезни в области. В том числе важно повышение настороженности медицинских работников в отношении ЛЗН. Необходимо в эпидемический сезон обследовать больных с серозными менингитами, менингоэнцефалитами, лихорадкой неясного генеза, неуточненной вирусной инфекцией с целью исключе- ния ЛЗН, активно выявлять больных не только в регионах, где регистрировалось заболевание в 2012 г., а на всей территории области.