Первый опыт одноэтапного лечения холецистохоледохолитиаза в хирургической клинике Боткинской больницы

Наличие конкрементов в общем желчном протоке, является одним из наиболее частых вариантов осложненной формы желчнокаменной болезни. В среднем данная патология встречается у 10–15 % пациентов [1]. Холедохолитиаз может приводить к механической желтухе с развитием цитолитического синдрома, острому билиарному панкреатиту, острому холангиту. За последние несколько десятилетий произошли значительные изменения как в диагностике, так и в лечении данной группы пациентов [2]. До эры лапароскопии больные с осложненной формой желчнокаменной болезни подвергались открытому вмешательству. Несмотря на то, что эффективность данной операции не вызывала сомнений, травматичность вмешательства, наличие болевого синдрома в послеоперационном периоде и длительность пребывания в стационаре подтолкнули на поиск альтернативных способов лечения [3]. С развитием и ростом использования эндоскопии и лапароскопии, с начала 1990-х годов хирургическое лечение данной патологии включало в себя множество стратегий. Однако окончательным решением данного вопроса стало применение малоинвазивного двухэтапного подхода, включающего эндоскопическое декомпрессионное вмешательство на желчных протоках и лапароскопическую холецистэктомию [4]. Метод одноэтапного вмешательства, представляет собой альтернативу последовательному лечению, которое, помимо всего, сводит к минимуму риск развития резидуального холедохолитиаза.

Симультанное вмешательство по лечению холецистохоле-дохолитиаза по методике «rеndez-vous», впервые был описан Deslandres et al. в 1993 году [5]. Однако этот способ не вызвал широкого интереса. Длительное время разные авторы спорадически представляли свои работы о применении данного метода [6]. В 1998 году Cavina et al. в своем исследовании сравнил все имеющиеся на тот момент способы лечения данной патологии, включающие симультанное вмешательство, двухэтапный подход, лапароскопическую холецистэктомию с литоэкстракцией и лапаротомную холецистэктомию с литоэкстракцией. Их результаты показали отсутствие статистически значимой разницы между всеми этими способами [7]. В 2009 году La Greca et al. опубликовал первый обзор оригинальных статей и отчетов, включающих в себя около 800 пациентов, описывающих результаты и сравнивающих лечение холецистохоледохолитиаза одноэтапным и двухэтапным методами. В своей публикации он показал преимущество выполнения одноэтапного метода и его общую эффективность [8]. В последующем многие хирурги начали прибегать к одноэтапной методике лечения холецистохоледохолитиаза, однако широкого распространения она не получила [9].

Несмотря на явные преимущества методики «rеndez-vous», в лечении холецистохоледохолитиаза, ее выполнение требует высокого навыка владения лапароскопией, что осложняет возможность повсеместного применения. Учитывая все вышесказанное, нами была выработана методика комбинированного одномоментного вмешательства в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом.

Материалы и методы

Впервые в хирургической клинике Боткинской больницы, были определены критерии, и в условиях рентгеноперационной выполнено комбинированное одномоментное вмешательство по лечению холецистохоледохолитиаза.

Критерием возможного выполнения данного вмешательства по лечению желчнокаменной болезни, осложненной холедохо-литиазом, служило наличие единичных (1–3) бессимптомных, подвижных конкрементов холедоха, удаленных без технических сложностей, отсутствие механической желтухи и билиарного панкреатита.

Всего по данной методике было прооперировано 7 пациентов (табл. 1). Из них пятеро (71,4 %) женщин и двое (28,6 %) мужчин. Возрастной диапазон составлял от 57 до 72 лет. Средний возраст 68 + 3 года. Анамнез желчнокаменной болезни у всех пациентов составлял более пяти лет. Жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье отмечали четверо (57,1 %) больных, у двоих (28,6 %) пациентов течение болезни было бессимптомным. Помимо этого, трое (42,8 %) пациентов ранее описывали эпизод механической желтухи, сопровождавшийся болевым абдоминальным синдромом, купированным на фоне консервативной терапии.

В предоперационном периоде всем пациентам с целью определения билиарной гипертензии, уровня обструкции общего желчного протока, оценки состояния желчного пузыря выполнялось ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. В случае неудовлетворительной визуализации в качестве дополнительного метода диагностики использовалась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). У данной группы пациентов по результатам обследований имела место дилатация общего желчного протока с наличием единичных флотирующих конкрементов в дистальной части холедоха, холецистолитиаз.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Table 1

Patient characteristics

Пациент Patient №	Пол gender	Возраст (лет) Age (years)	Анамнез желчнокаменной болезни Anamnesis of cholelithiasis	Клинические проявления заболевания Clinical manifestations of the disease	ASA (МНОАР)
1	Ж W	67	Более 5 лет More than 5 years	эпизод механической желтухи episode of mechanical jaundice	2 (II)
2	М M	56		болевой синдром pain syndrome	3 (II)
3	М M	72		болевой синдром, эпизод механической желтухи episode of mechanical jaundice, pain syndrome	3 (III)
4	Ж W	65		болевой синдром, эпизод механической желтухи	2(II)
5	Ж W	62		болевой синдром pain syndrome	3 (II)
6	Ж W	52		отсутствуют missing	2 (II)
7	Ж W	66		отсутствуют missing	2 (II)

Особенности техники выполнения комбинированного одномоментного вмешательства.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного лежа на спине, бригада врачей-эндоскопистов приступает к первому этапу – эндоскопической холедохолитоэкстрак-ции. Трансорально вводится дуоденоскоп (Olympus TJF-150 (Olympus), Япония) с инструментальным каналом 3,2 мм и углом поля зрения до 100º в двенадцатиперстную кишку для визуализации большого дуоденального сосочка (БДС). После выведения БДС в адекватное положение, производят его канюляцию и контрольную холангиографию. Под эндоскопическим контролем по проводнику вводят папиллотом (KD-20Q-1 диаметром 2,2 мм с длиной режущей струны 30 мм, выполняют сфинктеротомию и осуществляют литоэкстракцию с санацией холедоха. Инструментальная ревизия желчевыводящих протоков осуществлялась корзиной Дормиа FG-16L-1 c диаметром рабочего канала 2,2 мм, фирмы «Olympus» (Япония). Опера- ция завершается контрольной холангиографией и удалением инструментов.

Второй этап заключается в выполнении лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая бригада располагается согласно «американской» позиции (при которой хирург и первый ассистент стоят по левую руку от больного). Расстановка троакаров стандартная. Первый 10 мм троакар, устанавливают над пупком (для ввода 30º оптики) один 5 мм троакар устанавливают в правом подреберье (для манипулирования желчным пузырем) и один в правом мезогастрии (для захвата желчного пузыря за дно и проведения ретракции печени) соответственно. Четвертый 10 мм троакар устанавливают в эпигастрии, на 2 см ниже мечевидного отростка грудины (для работы в зоне треугольника Кало). После производят позиционирование пациента в положение анти-Тренделенбург, с поднятым головным концом и наклоненным на 15º – 20º влево туловищем. Холецистэктомия выполняется от «шейки» по стандартной методике.

Безопасность медицинского персонала и пациентов обеспечивает полный набор средств радиологической защиты.

Неудобство лапароскопии после инсуффляции воздуха в желудок и тонкую кишки во время эндоскопической части процедуры, купируется за счет нагнетания меньшего объем воздуха, его удалением по завершению эндоскопического этапа, а также установкой назогастрального зонда.

Результаты (табл. 2)

В нашем исследовании средняя продолжительность эндоскопического этапа составила 34 + 2,1 минут (от 20 до 65 минут). Лапароскопический этап занял 55 + 5,7 минут (от 30 до 70 минут). Общее время операции в среднем составило 80 + 9,4 минут (от 60 до 110 минут).

Оценка общих послеоперационных осложнений была произведена в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [10].

В послеоперационном периоде у трех пациентов был отмечен выраженный болевой синдром, потребовавший назначения наркотических анальгетиков (grade I). У одного больного течение послеоперационного периода осложнилось возникновением субфебрильной лихорадки, купированной на фоне приема антибактериальных препаратов и проведения дезинтоксикационной терапии (grade II). У одного больного отмечено развитие острого постманипуляционного панкреатита, купированного на фоне консервативной терапии (grade II). Более тяжелых осложнений (grade III, IV), а также летальных исходов отмечено не было.

Учитывая факт выполнения оперативного вмешательства в день поступления, длительность госпитализации варьировала от двух до четырех дней. Средняя продолжительность госпитализации составила три дня.

Таблица 2

Результаты лечения

Treatment results

Table 2

Пациент / Patient		1	2	3	4	5	6	7
Длительность эндоскопического этапа (мин.) Duration of the endoscopic stage (min.)		30	25	65	40	60	23	20
Длительность лапароскопического этапа (мин.) Duration of the laparoscopic stage (min.)		30	70	55	30	35	45	40
Послеоперационные осложнения ( Clavien-Dindo ) Postoperative complications	Grade I	1	0	1	1	0	0	0
	Grade II	0	0	0	0	1	0	1
Длительность госпитализации (койко-день) Duration of hospitalization (bed-day)		2	2	3	2	4	3	3

Обсуждение

В настоящее время вопрос лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, является предметом дискуссии.

На сегодняшний день существуют два основных подхода в лечении пациентов с конкрементами в общем желчном протоке. С одной стороны, подход «laparoscopy first» (лапароскопия-первая), который опирается на интраоперационную холангиографию и лапароскопическую санацию холедоха, с другой стороны, отношение «endoscopy first» (эндоскопия-первая), включающий эдоскопическую ретроградную холангиопанкретографию со сфинктеротомией для диагностики и лечения холедохоли-тиаза [11]. До настоящего момента не достигнут консенсус в отношении выбора оптимального способа и сроков лечения. Несмотря на разнообразие возможных способов лечения, большинство хирургов придерживается двухэтапной методики, включающей эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией и лапароскопическую холецистэктомию в отсроченный период [12, 13]. Лапароскопическая холецистэктомия по праву считается золотым стандартом в лечении желчнокаменной болезни [13]. Выполнение холецистэктомии после санации билиарного тракта способствует не только снижению риска развития рецидива холедохолитиаза, но и предотвращает вероятность возникновения осложнений, таких как билиарный панкреатит, механическая желтуха, острый холангит и острый холецистит [14]. Учитывая вышеперечисленное, возникает вопрос о сроках выполнения холецистэктомии. Данная проблема является наиболее актуальной на сегодняшний день. Так большинство зарубежных авторов говорят о необходимости выполнения холецистэктомии в течении первых 72 часов, даже в случае наличия билиарного панкреатита, в то время как другие авторы говорят о возможности ее безопасного выполнения и в более длительный срок [15, 16]. В нашем опыте мы показали возможность безопасного одномоментного выполнения эндоскопического декомпрессионного вмешательства на желчных протоках и лапароскопической холецистэктомии. Основным преимуществом данного вмешательства является оказание полного объема хирургической помощи за одно анестезиологическое пособие, отсутствие необходимости в профилактическом стентировании общего желчного протока и, соответственно, в последующем вмешательстве по его удалению.

Заключение

Выполнение лапароскопической холецистэктомии в одноэтапном варианте, сразу же после эндоскопического декомпрессионного вмешательства на желчных протоках, является наиболее предпочтительным и безопасным оперативным вмешательством, при строгом соблюдении критериев отбора пациентов.