Первый опыт применения частично биорезорбируемого костнозамещающего материала у больного хроническим остеомиелитом большеберцовой кости 34-летней давности заболевания

Хронический остеомиелит является социальной, санитарно-медицинской и экономической проблемой современного здравоохранения во всем мире и составляет до 10 % всех патологий костно-мышечной системы. Лечение остеомиелита в большинстве случаев — трудоемкое, длительное, многоэтапное, сопровождается частыми рецидивами [1, 2].

В выборе техники оперативного вмешательства хирургическое сообщество ориентируется на классификацию, предложенную Cierny – Mader, согласно которой полостные формы остеомиелита относятся к III анатомическому типу [3].

Наиболее частым вариантом лечения остеомиелитических полостей, нашедшим отражение в литературе, является двухэтапный метод Masquelet (метод индуцированной мембраны) [4–9]. При этом неотъемлемую часть данного метода составляет выполнение повторной операции, — удаление антибактериального спейсера из полиметилметакрилата с его заменой на остеозамещающий трансплантат, что может привести к медленному заживлению фиброзно-измененных покровных тканей, удлинению срока реабилитации, увеличению экономических затрат и дополнительным эмоциональным переживаниям больного [1, 2, 6, 8, 10].

Применение частично биорезорбируемых материалов, индуцированных антибактериальными препаратами, в лечении больных травматолого-ортопедического профиля слабо освещено в литературе. В базах данных eLIBRARY и PubMed найдено 17 публикаций, посвященных применению частично биорезорбируемых материалов при замещении неосложненных костных дефектов. Опыт лечения больных хроническим остеомиелитом (III тип по Cierny – Mader) с использованием подобных материалов не описан.

Полученный нами опыт применения биорезорбируемого костного цемента демонстрирует потенциальную перспективу дальнейшего изучения совместимости биорезорбируемых материалов и антибактериальных препаратов, сроков и степени эффективного воздействия на микрофлору.

Цель работы — демонстрация первого применения частично биорезорбируемого остеозамещающего материала при одноэтапном лечении больного с длительно протекавшим остеомиелитическим процессом после безуспешного использования традиционных методов хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Больной 54 лет обратился в 2022 г. в клинику костно-суставной инфекции НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова с жалобами на длительно функционирующий свищевой ход в средней трети голени с экссудатом, нарушение опороспособности правой нижней конечности.

В предоперационном периоде, наряду со сбором анамнеза и клиническим осмотром, больному выполнили рентгенографию пораженной конечности в двух проекциях, анализ микробного пейзажа в раневом отделяемом.

На момент поступления в клинику общее состояние больного — удовлетворительное, температура тела 36,6 ºС. Дыхание — везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания — 16 в 1 мин. Тоны сердца — ясные, ритмичные, АД — 120/80 мм рт. ст., пульс — 72 удара в 1 мин. Со стороны других внутренних органов и систем признаков патологии нет.

Из анамнеза: 34 г. назад в результате автоаварии больной получил открытый многооскольчатый перелом костей нижней трети голени со смещением, осложнившийся развитием компартмент-синдрома и обширным раневым дефектом. В связи с полученной травмой и развившимся осложнением больной многократно оперирован: пластика раневого дефекта; БИОС; накостный МОС; остеосинтез по Илизарову. В результате полученного лечения достигнута консолидация перелома, однако остеомиелитический процесс купирован не был.

Объективно: больной передвигается без использования средств дополнительной опоры и иных ортопедических изделий, прихрамывая на правую нижнюю конечность. Укорочение правой нижней конечности за счет голени — 2 см. Кожный покров по передней поверхности правой голени представлен рубцово-изменёнными тканями с функционирующими свищевыми ходами (рис. 1, а) и гнойным экссудатом в средней трети. Функция смежных суставов не нарушена.

При анализе микробного пейзажа в экссудате отмечен рост Staphylococcus аureus (10/4 KOE/ml. MSSA).

Рентгенологически выявлена варусно-рекурвационная деформация 10/15° с признаками остеосклероза в зоне полостного дефекта на уровне верхней и средней третей метадиафизарной зоны, неправильной формы и с четкими контурами (рис. 1, б).

Рис. 1. Фото конечности и рентгенограммы голени со смежными суставами в 2-х проекциях: а — при поступлении; б — в ходе операции; в — через 12 мес. после операции

На основе полученной клинико-рентгенологической картины больному проведено хирургическое вмешательство (рис. 1, в), в ходе которого после контрастирования свищевых ходов введением раствора бриллиантовой зелени с осуществлением гемостаза за счет наложения кровоостанавливающего жгута на уровне нижней трети бедра выполняли продольное рассечение кожного покрова, иссекая попутно свищевые ходы по передней поверхности голени. После обнажения остеомиелитической полости выполняли радикальную секвестрнекрэктомию с последующим лаважем костной раны пульсирующей струей раствора антисептика в объеме 5 л. Затем выполняли имплантацию частично биорезорбируемого спейсера на основе пенополиуретана, импрегнированного антибактериальными препаратами, заранее подобранными в соответствии с микробным пейзажем пациента.

За счет свойств материала (увеличивается в объеме при низкотемпературной полимеризации, продолжающейся в течение 20 мин.) удалось заполнить все свободные участки костной полости, обеспечить гемотампонаду костной раны и создать повышенную концентрацию антибактериального препарата в остеомиелитическом очаге. В завершение хирургического вмешательства операционную рану герметично ушили, установили временную дренажную систему.

В послеоперационном периоде проводили этиотропную антибактериальную терапию (Цефтазидим 2,0 в сут., в течение 20 дн.), медикаментозную коррекцию показателей гомеостаза, в соответствии с традиционной схемой лечения больных хроническим остеомиелитом, местный уход за раной.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период протекал благоприятно, на 14-ые сутки выполнено удаление швов с послеоперационной раны, а спустя 20 дней больной выписан на амбулаторное наблюдение у хирурга по месту жительства.

На дистанционном контроле спустя 12 мес. после лечения достигнутый результат сохраняется (рис. 1, в), больной ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, без использования средств дополнительной опоры, рецидива гнойно-воспалительного процесса не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным мировой литературы, в современной практике лечения больных с полостной формой хронического остеомиелита (III тип по Cierny – Mader) наибольшее распространение получил биоинерт-ный полимер (полиметилметакрилат). Существует два варианта его применения: одноэтапный и двухэтапный. Одноэтапный подход лечения подразумевает имплантацию антибактериального носителя без последующего его удаления в случае ликвидации гнойного процесса. Следует отметить осложнения, возникающие вследствие применения такой тактики: остеолиз параимплантной зоны, развитие болевого синдрома, рецидив гнойно-воспалительного процесса с формированием биопленок на спейсере. Двухэтапная технология лечения предполагает имплантацию антибактериального носителя на непродолжительный срок (до 2–4 мес.) с последующим его удалением и заполнением сформировавшегося дефекта ауто-, алло-, ксенотрансплантатами, биодеградируемыми материалами и т.д. Спейсер в данном случае за счет реакции на инородное тело (спейсер) не допускает прорастания фиброзной ткани в зоне костного дефекта и индуцирует развитие окружающей псевдосиновиальной мембраны (эффект Masquelet) [11–19].

Описанные в литературе [20–23] и выявленные нами в ходе исследования частично биорезорбиру-емого остеозамещающего материала свойства следующие: заполнение всего пространства костного дефекта за счет расширения в период полимеризации, сохранение опорной функции пораженного сегмента вследствие адгезии к окружающим тканям, возможность использования термостабильных антибактериальных препаратов.

Дальнейшее изучение совместимости биорезорбируемого материала и антибактериальных препаратов с анализом сроков и эффективности воздействия на лабораторную микрофлору является перспективным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешный опыт применения частично биорезорбируемого остеозамещающего материала в качестве спейсера при одноэтапном лечении больного с хроническим, длительно протекающим остеомиелитом (III тип по Cierny – Mader).