Первый опыт применения комбинированной методики циклофотокоагуляции с применением трансиллюминации

Актуальность

Транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК), как один из способов лечения глаукомы, получила широкую популярность еще в 90-ые годы двадцатого века [1]. В последнее время все чаще используется транссклеральная ЦФК в микроимпульсном режиме (М-ЦФК) [2]. Эта процедура отличается высоким уровнем безопасности и может применяться в глазах с хорошими зрительными прогнозом [3]. Однако, гипотензивный эффект при выполнении данной процедуры может быть нестойким [4]. В то же время, непрерывно-волновая ЦФК (НВ-ЦФК) демонстрирует более выраженный и стабильный гипотензивный эффект, но при этом связана с большими рисками осложнений таких как: длительная гипотония, субатрофия глазного яблока и длительный некупирующийся увеит [4].

Также в литературе описана методика комбинированной ЦФК: в непрерывно-волновом режиме в нижнем сегменте глаза и в микроимпульсном в верхнем [5]. Предложенная методика интересна, поскольку может сочетать в себе преимущества двух стратегий ЦФК, одновременно значительно снижая общую энергию непрерывно-волнового лазерного воздействия. Кроме того, выполнение этапа М-ЦФК именно в верхнем сегменте сохраняет возможность выполнения хирургии глаукомы в будущем, так как данный режим работы лазера не приводит к ожогу склеры [3].

При проведении транссклеральной ЦФК используется стандартное положение датчика (1,5 мм для НВ-ЦФК и 3,0 мм для М-ЦФК), но расположение цилиарных отростков может варьировать как у разных пациентов, так и в разных сегментах одного и того же глаза [6]. Это обстоятельство, на наш взгляд, критически важно при выполнении НВ-ЦФК, так как неверное позиционирование наконечника зонда при воздействии непрерывном потоком лазерной энергии может привести к термическому повреждению соседних структур глаза и, как следствие, увеличить риск развития осложнений.

Для визуализации границ цилиарного тела во время операции может применяться транссклеральная трансиллюминация, которая, по данным публикаций, является надежным и быстрым способом определения границ цилиарного тела [7].

Цель

Провести анализ эффективности и безопасности комбинированной методики ЦФК с применением трансиллюминации.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование были включены 22 пациента (22 глаза), которым было выполнено оперативное вмешательство в 2023 году в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

В исследование были включены пациенты с терминальной декомпенсированной глаукомой, находящиеся на максимальном гипотензивном режиме. Период наблюдения составил 6 месяцев.

Всем участникам исследования был выполнен ряд исследований, включая рефрактокератометрию, оценку остроты зрения, ультразвуковое исследование, измерение внутриглазного давления (ВГД) (тонометрия по Маклакову проводилась с использованием грузика массой 10 г).

Комбинированная ЦФК с трансиллюминацией выполнялась по следующему протоколу. В начале процедуры проводилась транссклеральная трансиллюминация с применением эндоосветительного оптоволоконного зонда. Затем с использованием маркера осуществлялась разметка по передней границе тени pars plicata. Для обеспечения контакта наконечника лазера с глазной поверхностью применялся вискоэластик на основе гиалуроната натрия. Использовался диодный лазер Supra 810 нм (Quantel Medical, Франция). Наконечник зонда располагался сразу за разметкой. Для нижней полусферы устанавливался режим непрерывного воздействия «Thermo cyclo» с параметрами: мощность – 1250–1500 мВт, время экспозиции – 3,5–4,0 сек. [8]. Воздействие осуществлялось аппликациями в количестве 10–12 штук. Для верхней полусферы использовался режим микро-импульсного воздействия «Subcyclo» с параметрами: мощность – 2000–2500 мВт, скважность – 31,3%, вре- мя экспозиции – 80–100 сек, плотность потока энергии - 103,8-162,7 Дж/см2 [9]. Воздействие проводилось непрерывным скользящим движением вдоль разметки, избегая меридианов на 3 и 9 часах.

Анестезия всем пациентам проводилась ретробульбарной инъекцией комбинации бупивакаина 0,5% и лидокаина 2%. В конце процедуры осуществлялась субконъюнктивальная инъекция 0,3 мл раствора дексаметазона 0,4%. В качестве дальнейшего лечения назначались инстилляции раствора дексаметазона 0,1% 4 раза в день на протяжении двух недель и нестероидных противовоспалительных средств от 1 до 4 раз в день в течение месяца. В течение первого месяца после операции объем гипотензивной терапии корректировался в зависимости от уровня ВГД.

Контрольные осмотры осуществлялись через 1, 3 и 6 месяцев.

Статистические данные представлены в виде Me (Q1-Q3), где Me – медиана, Q1-Q3 – нижний и верхний квартили. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Результаты

Дооперационный уровень ВГД составил 35,5 (34,0–38,5) мм рт. ст., снижение ВГД отмечалось уже на следующий день после операции до 26,5 (24,0–29,0) мм рт. ст., через 1 месяц до 19,0 (16,0–20,0) мм рт. ст. С третьего месяца наблюдалась небольшая тенденция к подъему ВГД – 20,0 (18,0–20,0) мм рт. ст. К 6 месяцу отмечалась стабилизация данных тонометрии, значение ВГД находилось на уровне 20,0 (20,0–21,0) мм рт. ст. Таким образом, к концу периода наблюдения снижение ВГД составило 45% от исходного уровня, что сопоставимо с гипотензивным эффектом от НВ-ЦФК (45,1%) [4]. Значение ВГД до 24 мм рт. ст. на фоне медикаментозной терапии было достигнуто у всех пациентов.

Объем гипотензивной терапии был снижен с 7,00 (5,75–7,00) до 4,00 (3,25-4,00) капель в день через 6 месяцев после операции.

Был выявлен 1 случай (4,5%) послеоперационного увеита в виде острого иридоциклита через 2 недели после процедуры. Клинически данное состояние проявлялось цилиарной болезненностью, наличием мелких преципитатов на эндотелии. Данное осложнение было купировано на фоне противовоспалительной терапии в течение 10 дней.

Заключение

Комбинированная ЦФК с применением транссклеральной трансиллюминации продемонстрировала стабильный гипотензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения и показала хороший профиль безопасности. У пациентов не наблюдалось таких осложнений, как длительная гипотония, субатрофия глазного яблока и длительный некупирующийся увеит, которые встречаются при выполнении НВ-ЦФК [10].

Таким образом, комбинированная методика ЦФК с применением трансиллюминации может стать эффективной альтернативой непрерывно-волновой и микро-импульсной ЦФК, за счет комбинации двух режимов подачи лазерной энергии и прицельного воздействия на pars plicata.