Первый опыт робот-ассистированной резекции почки у больных почечно-клеточным раком

Автор: Комаров М.И., Жумабаев Н.К., Климов А.В., Аракелян Г.А., Матвеев А.В., Хачатурян А.В., Земскова В.Ю., Матвеев В.Б.

Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj

Рубрика: Опыт работы онкологических учреждений

Статья в выпуске: 1 т.23, 2024 года.

Бесплатный доступ

Цель исследования - анализ собственной серии роботических резекций почки, выполненных полностью интракорпорально при использовании робота DaVinci SI. Материал и методы. В ретроспективное исследование включены первые 37 пациентов, перенесших робот-ассистированные резекции почки в период с мая 2020 по декабрь 2022 г.

Резекция почки, робот-ассистированные операции, да винчи, рак почки

Короткий адрес: https://sciup.org/140303738

IDR: 140303738 | DOI: 10.21294/1814-4861-2024-23-1-109-119

Текст научной статьи Первый опыт робот-ассистированной резекции почки у больных почечно-клеточным раком

В общей структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации за 2021 г. рак почки занимает 11-е место (3,8 %). У мужчин он встречается чаще (4,7 %), чем у женщин (3,1 %). У всех заболевших раком почки до 30 лет заболевание обнаружено в 3,2 %, в возрастной группе 30–59 лет – в 4,4 %. Этот показатель значительно выше у мужчин 30–59 лет и составляет 7,1 % [1]. Частота выявления почечно-клеточного рака (ПКР) варьируется во всем мире. Из факторов риска наиболее значимыми являются курение, ожирение и артериальная гипертензия. Накопленные данные свидетельствуют об этиологической роли физической активности, употребления алкоголя и профессионального воздействия трихлорэтилена в развитии ПКР. Считается, что генетические факторы в комбинации с воздействием окружающей среды влияют на риск развития ПКР [2, 3].

Резекция почки и радикальная нефрэктомия являются методом выбора при раке почки, но нефрэктомия – фактор риска развития хронической болезни почек (ХБП) или усугубления существующей ХБП. Резекция почки является операцией выбора для лечения образований размером менее 7 см, в последние годы нефрон-сберегающие операции все чаще проводятся при более крупных и сложных почечных образованиях [4, 5]. В настоящее время нефрон-сберегающая хирургия является золотым стандартом лечения пациентов с небольшими опухолевыми образованиями. В США количество резекций почек, выполняемых с использованием минимально инвазивного роботизированного подхода, превысило количество операций, выполняемых «открытым» доступом [6]. Роботизированные вмешательства полностью сохраняют преимущества малоинвазивной хирургии: уменьшение операционной травмы, быстрое восстановление после операции, сокращение времени пребывания в стационаре, уменьшение интраоперационной кровопотери, хороший косметический результат [4–8]. Робот-ассистированная резекция почки, впервые описанная M.T. Gettman et al. в 2004 г., обеспечивает лучшую визуализация

Таблица 1/Table 1

Описательная статистика количественных переменных (n=37)

Descriptive statistics of quantitative variables (n=37)

Показатели/Indicators	M ± SD / Me	95 % ДИ / Q1–Q₃	min	max
Возраст, лет, M ± SD/Age, years, M ± SD	55 ± 14	51–60	25	79
RENAL, Me	5	4–6	4	8
Размер – 1 см, Me/Size – 1 cm, Me	3	2–4	1	6
Размер – 2 см, Me/Size – 2 cm, Me	2	2–3	1	6
Размер – 3 см, Me/Size – 3 cm, Me	2	2–2	0	6
Гемоглобин, M ± SD/Hemoglobin, M ± SD	129 ± 19	123–136	90	161
Длительность операции (мин), Me/ Operation duration (min), Me	150	120–190	90	280
Время пережатия, мин, M ± SD/Clamping time. min, M ± SD	18 ± 12	14–22	0	47
Кровопотеря во время операции мл, Me/ Blood loss during surgery ml, Me	100	50–200	0	2000
Койко-дни после операции, Me/Days after surgery, M	7	5–12	2	20

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

зоны операции за счет увеличения изображения и его объемности, прецизионное управление рабочими инструментами, полную свободу движений, аналогичную кисти хирурга в открытой хирургии [9, 10]. Скорость обучения робот-ассистированной резекции почки намного выше, чем при лапароскопическом доступе, освоение техники возможно при выполнении 25 операций [11–14].

Цель исследования – анализ собственной серии роботических резекций почки, выполненных полностью интракорпорально при использовании робота DaVinci SI.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены первые 37 пациентов, перенесших робот-ассистированные резекции почки в период с мая 2020 по декабрь 2022 г. Средний возраст составил 55 ± 14 лет (табл. 1). У всех пациентов диагностированы опухоли почечной паренхимы: справа – у 20 (54,1 %), слева – у 17 (45,9 %) (табл. 2). Оценивались такие показатели, как возраст, пол, стадия, размеры опухолевого узла, уровень гемоглобина в крови до операции, продолжительность операции, время ишемии, интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре. Кроме того, оценивались хирургические аспекты вмешательства: расположение опухолевого узла относительно полюсов почки, гистотип и степень злокачественности удаленной опухоли, степень сложности резекции по RENAL, вид интраоперационного гемостаза, опыт хирургов (количество роботических резекций почки), послеоперационные осложнения, сопутствующая патология.

Для оценки эффективности роботической резекции опухоли почки применены понятия трифекта и квадрофекта. Достижение трифекты рассчитывалось по наличию 3 факторов: отрицательного хирургического края, отсутствию послеопераци- онных осложнений и времени тепловой ишемии ≤25 мин. Рассчитать пентафекту не представлялось полностью возможным по причине не достигнутого годового наблюдения пациентов после роботической резекции для оценки стадии хронической болезни почек. Поэтому пентафекта заменена нами на квадрофекту, включавшую в дополнение к три-фекте сохранение в послеоперационном периоде (3–7-е сут) >90 % скорости клубочковой фильтрации (рассчитанной по Сockroft–Gault).

Хирургическое пособие выполнялось двумя оперирующими хирургами, докинг осуществлялся командой ассистентов под руководством оперирующего хирурга. Время, потраченное на докинг, умышленно не оценивалось по причине множества технических затруднений, связанных с малым опытом в начале освоения этой методики. Пациент располагался на операционном столе на боку, в положении, аналогичном при выполнении лапароскопической резекции почки. Троакары устанавливались в стандартной конфигурации с учетом стороны поражения и расположения опухолевого узла в почечной паренхиме [15, 16]. Оперативное вмешательство начинали с ревизии брюшной полости для исключения видимых метастазов и свободной жидкости. Далее с помощью роботических монополярных ножниц рассекали париетальный листок брюшины латеральнее восходящей/нис-ходящей ободочной кишки. Ободочную кишку смещали медиально. После мобилизации почечных сосудов почку полностью или частично выделяли из паранефрия и приводили в положение с удобным для манипуляции расположением опухоли. На почечную артерию накладывали сосудистый зажим типа «бульдог», создавая тепловую ишемию у 32 пациентов, у 5 больных выполнили безише-мическую резекцию почки. С помощью ножниц и биполярного инструмента производилась энуклео-резекция опухолевого образования в пределах

Таблица 2/Table 2

Показатели/Indicators		Количество/ Number	95 % ДИ
Пол/ Gender	Мужчины/Male Женщины/Female	21 (56,8 %) 16 (43,2 %)	39,5–72,9 27,1–60,5
	До 40 лет/up to 40 years	9 (24,3 %)	11,8–41,2
Возрастные группы/Age groups	41–60 лет/years	9 (24,3 %)	11,8–41,2
	61–99 лет/years	19 (51,4 %)	34,4–68,1
Т-стадия/ T-stage	T1a	29 (78,4 %)	61,8–90,2
Т-стадия/ T-stage	T1b	8 (21,6 %)	9,8–38,2
Сторона поражения/Affected side	Правая/Right Левая/Left	20 (54,1 %) 17 (45,9 %)	36,9–70,5 29,5–63,1
	Верхняя/Upper	10 (27,0 %)	13,8–44,1
Треть почки/Third of the kidney	Средняя/Middle	17 (45,9 %)	29,5–63,1
	Нижняя/Lower	10 (27,0 %)	13,8–44,1
	Светлоклеточный рак/Clear cell carcinoma	25 (67,6 %)	50,2–82,0
Гистологическая структура опухоли/	Низкозлокачественная опухоль в кисте/ Low-grade tumor in a cyst	2 (5,4 %)	0,7–18,2
Histological structure of the tumor	Онкоцитома/Oncocytoma	4 (10,8 %)	3,0–25,4
	Папиллярный рак/Papillary carcinoma	3 (8,1 %)	1,7–21,9
	Ангиомиолипома/Angiomyolipoma	3 (8,1 %)	1,7–21,9
	Незлокачественная/Not malignant	9 (24,3 %)	11,8–41,2
G	Низкозлокачественная/Low-grade	5 (13,5 %)	4,5–28,8
G	Среднезлокачественная/Moderately malignant	20 (54,1 %)	36,9–70,5
	Высокозлокачественная/High-grade	3 (8,1 %)	1,7–21,9
	RENAL 4	11 (29,7 %)	15,9–47,0
RENAL	RENAL 5	12 (32,4 %)	18,0–49,8
RENAL	RENAL 6	12 (32,4 %)	18,0–49,8
	RENAL 8	2 (5,4 %)	0,7–18,2
Расположение в почке/	Интрапаренхиматозная/Intraparenchymal	31 (83,8 %)	68,0–93,8
Location in the kidney	Экстрапаренхиматозная/Extraparenchymal	6 (16,2 %)	6,2–32,0
ECOG	1	36 (97,3 %)	85,8–99,9
ECOG	2	1 (2,7 %)	0,1–14,2
Вид гемостаза/Type of hemostasis	Ушивание/Suturing Ушивание с губкой/Suturing with a sponge	33 (89,2 %) 4 (10,8 %)	74,6–97,0 3,0–25,4
Опыт хирургов/Experience of surgeons	Первые 20 операций/First 20 operations Более 20 операций/More than 20 operations	20 (54,1 %) 17 (45,9 %)	36,9–70,5 29,5–63,1
Послеоперационные осложнения/	Отсутствие/None	36 (97,3 %)	85,8–99,9
Postoperative complications	Кровотечение/Bleeding	1 (2,7 %)	0,1–14,2
Гипертоническая болезнь/Hypertension	Отсутствие/None Наличие/Availability	27 (73,0 %) 10 (27,0 %)	55,9–86,2 13,8–44,1
Сахарный диабет/Diabetes mellitus	Отсутствие/None Наличие/Availability	30 (81,1 %) 7 (18,9 %)	64,8–92,0 8,0–35,2
Операции из-за осложнений/	Не было/None	36 (97,3 %)	85,8–99,9
Operations due to complications	Были/Availability	1 (2,7 %)	0,1–14,2

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Описательная статистика категориальных переменных

Descriptive statistics of categorical variables

визуально не измененных тканей. Гемостаз ложа резекции в некоторых случаях дополнялся коагуляцией с целью дополнительной абластики. Дефекты чашечно-лоханочной системы и зияющие крупные сосуды ушивались нитью PDS или капролон 4-0 или 3-0. Дефект паренхимы ушивали непрерывным швом атравматическими нитками PDS 2-0 по технике «Slide and clip» с использованием пласти- ковых клипс размера «L». У 4 пациентов в ложе резекции под швы установили гемостатический материал Surgicell. После ушивания паренхимы сосудистый зажим удаляли, среднее время пережатия почечной артерии составило 18 ± 12 мин. Паранефральную клетчатку ушивали непрерывным швом. Операционный материал эвакуировали из брюшной полости через отверстие порта в подвздошной области (при необходимости разрез увеличивали до нужных размеров в зависимости от величины опухоли).

Для статистической обработки сформирован кодификатор в программе Excel, в который были внесены пред- и послеоперационные показатели каждого пациента. Продолжительность жизни рассчитывалась для каждого пациента от даты хирургического вмешательства до даты последнего наблюдения или контакта с лечащим врачом. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни.

Результаты

В большинстве случаев опухолевое поражение локализовалось в среднем сегменте почки – у 17 (45,9 %) больных. Поражение верхнего и нижнего сегментов встречалось в 10 (27 %) и 10 (27 %) случаях соответственно. Медиана размера опухолевого очага – 3 см (2–4), интрапаренхиматозное расположение опухолевого узла встречалось чаще – 31 (83,8 %), чем экстрапаренхиматозное расположение, – 6 (16,2 %) случаев. Медиана суммы баллов по шкале RENAL составила 5 баллов (4–6), при этом значение RENAL-8 диагностировано у 2 (5,4 %) пациентов. В большинстве случаев встречалась Т1а стадия опухоли по TNM классификации – в 28 (77,8 %), Т1b стадия – в 8 (22,2 %) случаях, значения N и M у всех больных классифицированы как 0. Большинство пациентов при обращении для хирургического лечения никаких жалоб не предъявляли – 30 (81,1 %). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 10 (27 %), сахарный диабет – у 7 (18,9 %) пациентов. Предоперационное состояние 36 (97,3 %) пациентов расценивалось как ECOG-1, у 1 (2,7 %) пациента – как ECOG-2. Всем 37 (100 %) пациентам выполнена роботическая резекция почки без конверсии, «руки помощи» или перехода на лапароскопический доступ. Медиана продолжительности операции с момента подключения всех манипуляторов и камеры до момента ушивания кожных разрезов составила 150 мин. Продолжительность пережатия почечной артерии у 32 пациентов – 18 ± 12 (среднее значение) мин. Медиана интраоперационной кровопотери – 100 мл. Продолжительность нахождения в стационаре варьировала от 2 до 20 сут, медиана составила 7 сут. Осложнение, потребовавшее хирургического вмешательства, произошло у одного пациента и заключалось в кровотечении из паренхимы почки в зоне резекции. При этом было обнаружено отделяемое геморрагического характера по страховому дренажу в объеме 150 мл через 40 мин после перевода пациента в палату. На экстренной операции шов укреплен повторным прошиванием атравматической нитью 2-0. Повторная операция выполнялась лапароскопическим доступом.

При анализе лабораторных данных до и после операции выявлено незначительное повышение креатинина в послеоперационном периоде. Медиана уровня креатинина в крови до операции составила 87 мкмоль/л, после операции – 92 мкмоль/л. Также отмечалось незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): до операции медиана СКФ составляла 74 мл/мин, после операции – 71 мл/мин (табл. 3).

Для оценки эффективности хирургического лечения больных почечно-клеточным раком, получивших хирургическое лечение в объеме робот-ассистированной резекции опухоли почки, было проанализировано три параметра, отвечающих требованиям трифекты. Положительный край резекции встречался у 1 (2,7 %) из 37 пациентов. Тепловая ишемия длительностью более 25 мин применена в 8 (21,6 %) случаях. Осложнения в послеоперационном периоде Clavien–Dindo II и выше возникли у 1 (2,7 %) пациента (табл. 4). Следует отметить, что у одного из 37 пациентов положительны два критерия: пережатие почечной артерии более 25 мин и осложнения в послеоперационном периоде Clavien–Dindo >II. Из 37 пациентов, подвергнутых робот-ассистированной резекции почки, трифекты не достигли 8 (21,6 %) пациентов. Критериев квадрофекты не достигли 17 (45,9 %) пациентов (табл. 4), у 3 из них положительны по два критерия – тепловая ишемия более 25 мин и снижение СКФ>10 %.

Трифекта и квадрофекта достигнуты в 78,4 и 54,1 % соответственно. Трифекта оценивалась в обычном варианте по критериям, принятым в международном стандарте, квадрофекта же учитывалась без оценки стадии хронической почечной недостаточности через год после операции, чем, вероятно, и обусловлен высокий уровень ее достижения (54,1 %).

Для анализа изменения опыта хирургов группа из 37 прооперированных пациентов была разделена на две подгруппы: первые 20 роботических

Показатели лабораторной оценки функции почек (n=37) Indicators of laboratory assessment of renal function (n=37)			Таблица 3/Table 3
Показатели/Indicators	M ± SD	95 % ДИ	Min	Max
Креатинин до операции, мкмоль/л/Creatinine before surgery, µmol/l	87 ± 19	80–93	60	123
Креатинин после операции, мкмоль/л/Creatinine after surgery, µmol/l	92 ± 23	84–99	55	153
СКФ до опер, мл/мин/1,73м²/ GFR before surgery, ml/min/1.73 m²	74 ± 14	70–79	47	103
СКФ после опер, мл/мин/1,73м²/ GFR after surgery, ml/min/1.73 m²	71 ± 16	66–76	45	110

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 4/Table 4

Показатели ТРИФЕКТЫ и «квадрофекты»

Indicators TRIFECTS and “quadrofects”

Показатели/Indicators	Категории Categories	Количество/ Number	95 % ДИ
Край резекции опухоли/Tumor resection margin	R1 R0	1 (2,7 %) 36 (97,3 %)	0,1–14,2 85,8–99,9
Сохранение СКФ/Maintaining GFR	<90 % >90 %	11 (29,7 %) 26 (70,3 %)	15,9–47,0 53,0–84,1
Тепловая ишемия/Warm ischemia	> 25 мин/min ≤ 25 мин/min	8 (21,6 %) 29 (78,4 %)	9,8–38,2 61,8–90,2
	Clavien‒Dindo>II	1 (2,7 %)	0,1–14,2
Послеоперационные осложнения/Postoperative complications	Нет осложнений/ No complications	36 (97,3 %)	85,8–99,9

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

резекций почки и последующие роботические резекции почки. Обе подгруппы статистически не различаются по полу, возрасту и расчетному значению RENAL. При анализе значительных различий между группами по положительному краю резекции, виду гемостаза, послеоперационным осложнениям, количеству койко-дней не отмечено (табл. 5). Однако при оценке времени операции выявлено значимое преимущество в группе более 20 операций (табл. 5), в показателях длительности операции в зависимости от опыта хирургов между подгруппами выявлены значимые различия (p=0,035). Также достоверная разница в группах в зависимости от опыта хирургов отмечена по объему интраоперационной кровопотери, медиана – 125 vs 50 мл (табл. 6).

Обсуждение

В статье представлены результаты роботической резекции опухоли почки у 37 пациентов. Установлено, что роботизированная резекция почки является эффективным и минимально инвазивным методом лечения больных с почечными новообразованиями. Важно отметить, что роботическая хирургия является относительно новым методом лечения, который находится в процессе изучения. Наша работа подтверждает, что роботизированная резекция опухоли почки является безопасной и эффективной процедурой, которая может быть рекомендована для лечения больных с опухолями почек T1a-T1b стадии. Была достигнута полная сохранность нефронов у всех пациентов, что является важным фактором для предотвращения ХБП. Кроме того, роботическая хирургия имеет такие преимущества, как быстрое восстановление после операции, сокращение времени пребывания в стационаре и малый объем интраоперационной кровопотери.

Следует отметить, что наша работа является первым шагом в понимании преимуществ роботизированной хирургии для лечения почечных новообразований. В процессе исследования подтверждено, что, помимо большей прецизионности и меньшей травматичности, роботизированная резекция опухоли почки обладает существенными преимуществами в плане качества жизни пациентов. На основании наших результатов можно предположить, что роботизированная резекция опухоли почки может стать стандартной процедурой для лечения небольших почечных образований. Однако необходимо учитывать, что должны быть проведены дополнительные исследования для подтверждения этих результатов на более крупной выборке пациентов и оценки долгосрочных последствий роботической резекции опухоли почки и ее влияния на качество жизни пациентов на отдаленные сроки после операции.

Важно отметить, что результаты нашего исследования подтверждают и расширяют результаты предыдущих работ, в которых также изучено

Таблица 5/Table 5

Описательная статистика категориальных переменных в зависимости от опыта хирургов Descriptive statistics of categorical variables by surgeon experience

	Категории/ Categories	Опыт хирургов/Experience of surgeons
Показатели/Indicators		Первые 20 операций/	Более 20 операций/	^p
		First 20 operations	More than 20 operations
Пол/Gender	Мужчины/Male	13 (65,0 %)	8 (47,1 %)	0,331
Пол/Gender	Женщины/Female	7 (35,0 %)	9 (52,9 %)	0,331
Т- стадия/T-stage	T1a T1b	15 (75,0 %)	14 (82,4 %)	0,701
Т- стадия/T-stage	T1a T1b	5 (25,0 %)	3 (17,6 %)	0,701
Сторона поражения/	Правая/Right	12 (60,0 %)	8 (47,1 %)	0,517
Affected side	Левая/Left	8 (40,0 %)	9 (52,9 %)	0,517
Треть почки/ Third of the kidney	Верхняя/Upper	3 (15,0 %)	7 (41,2 %)
	Средняя/Average	10 (50,0 %)	7 (41,2 %)	0,173
	Нижняя/Lower	7 (35,0 %)	3 (17,6 %)
	Светлоклеточный рак/	14 (70,0 %)	11 (64,7 %)
	Clear cell carcinoma	14 (70,0 %)	11 (64,7 %)
Гистологическая	Низкозлокачественная опухоль в	1 (5,0 %)	1 (5,9 %)
структура опухоли/	кисте/Low-grade tumor in a cyst	1 (5,0 %)	1 (5,9 %)	0,940
Histological structure of the tumor	Онкоцитома/Oncocytoma	2 (10,0 %)	2 (11,8 %)	0,940
Histological structure of the tumor	Папиллярный рак/Papillary carcinoma	2 (10,0 %)	1 (5,9 %)
	Ангиомиолипома/Angiomyolipoma	1 (5,0 %)	2 (11,8 %)
	Незлокачественная/Not malignant	4 (20,0 %)	5 (29,4 %)
	Низкозлокачественная/Low-grade	2 (10,0 %)	3 (17,6 %)
G	Среднезлокачественная/ Moderately malignant	12 (60,0 %)	8 (47,1 %)	0,751
	Высокозлокачественная/High-grade	2 (10,0 %)	1 (5,9 %)
	RENAL 4	5 (25,0 %)	6 (35,3 %)
RENAL	RENAL 5	7 (35,0 %)	5 (29,4 %)	0,915
RENAL	RENAL 6	7 (35,0 %)	5 (29,4 %)	0,915
	RENAL 8	1 (5,0 %)	1 (5,9 %)
Расположение в почке/	Интрапаренхиматозная/ Intraparenchymal	18 (90,0 %)	13 (76,5 %)	0,383
location in the kidney	Экстрапаренхиматозная/ Extraparenchymal	2 (10,0 %)	4 (23,5 %)	0,383
ECOG	1	19 (95,0 %)	17 (100,0 %)	1,000
ECOG	2	1 (5,0 %)	0 (0,0 %)	1,000
Вид гемостаза/ Type of hemostasis	Ушивание/Suturing	19 (95,0 %)	14 (82,4 %)
Вид гемостаза/ Type of hemostasis	Ушивание с губкой/Suturing with a	1 (5,0 %)	3 (17,6 %)	0,315
	sponge	1 (5,0 %)	3 (17,6 %)
Послеоперационные	Отсутствие/None	19 (95,0 %)	17 (100,0 %)
осложнения/	Отсутствие/None	19 (95,0 %)	17 (100,0 %)	1,000
Postoperative complications	Кровотечение/Bleeding	1 (5,0 %)	0 (0,0 %)	1,000
Гипертоническая болезнь/	Отсутствие/Absence	16 (80,0 %)	11 (64,7 %)	0,460
Hypertension	Наличие/Availability	4 (20,0 %)	6 (35,3 %)	0,460
Сахарный диабет/	Отсутствие/Absence	16 (80,0 %)	14 (82,4 %)	1,000
Diabetes mellitus	Наличие/Availability	4 (20,0 %)	3 (17,6 %)	1,000
Операции из-за	Не было/None	19 (95,0 %)	17 (100,0 %)
осложнений/ Operations	Были/Availability	1 (5,0 %)	0 (0,0 %)	1,000
due to complications	Были/Availability	1 (5,0 %)	0 (0,0 %)	1,000

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

применение роботизированной резекции опухоли почки [17]. Доказано, что роботическая хирургия является безопасной и эффективной процедурой для лечения почечных новообразований. Так, в исследовании, проведенном в клинике Мейо

(Mayo Clinic) в 2019 г., изучены данные 50 пациентов и получены сходные результаты. Была достигнута высокая сохранность функции почки у всех пациентов, отмечены такие преимущества малоинвазивной хирургии, как сокращение сро-

Таблица 6/Table 6

Описательная статистика количественных переменных в зависимости от опыта хирургов Descriptive statistics of quantitative variables by surgeon experience

Показатели/Indicators	Опыт хирургов/Experience of surgeons		^p
Показатели/Indicators	Первые 20 операций/ First 20 operations	Более 20 операций/ More than 20 operations	^p
Возраст, лет, Me [Q1–Q3]/Age, years, Me [Q1–Q3]	52 [42; 62]	64 [61; 65]	0,131
RENAL, Me [Q1–Q3]	5 [5; 6]	4 [4; 6]	0,109
Размер – 1 см, Me [Q1–Q3]/Size – 1 cm, Me [Q1–Q3]	3 [2; 4]	3 [2; 4]	0,591
Размер – 2 см, Me [Q1–Q3]/Size – 2 cm, Me [Q1–Q3]	2 [2; 3]	2 [2; 3]	0,245
Размер – 3 см, Me [Q1–Q3]/Size – 3 cm, Me [Q1–Q3]	2 [2; 3]	2 [2; 2]	0,112
Гемоглобин, M (SD)/Hemoglobin, M (SD)	132 ± 17	126 ± 20	0,345
Креатинин до операции, Me [Q1–Q3]/ Creatinine before surgery, Me [Q1–Q3]	78 [0; 88]	68 [60; 102]	0,866
Креатинин после операции, M (SD)/ Creatinine after surgery, M (SD)	94 ± 32	86 ± 19	0,367
Длительность операции (мин), M (SD)/ Duration of operation (min), M (SD)	170 ± 51	139 ± 31	0,035*
Время пережатия (мин), M (SD)/ Clamping time min, M (SD)	20 ± 14	16 ± 9	0,341
Кровопотеря во время операции мл, Me [Q1–Q3]/ Blood loss during surgery ml, Me [Q1–Q3]	125 [100; 200]	50 [20; 100]	0,007*
Койко-дни после операции, M (SD)/ Inpatient days after surgery, M (SD)	9 ± 4	9 ± 5	0,935
Индекс массы тела, M (SD)/Body mass index, M (SD)	28 ± 4	29 ± 5	0,511

Примечания: * – различия статистически значимы (p<0,05); таблица составлена авторами.

Note: *– differences are statistically significant (p<0.05); created by the authors.

ков пребывания в стационаре и меньший объем интраоперационной кровопотери [14, 18].

В нашем исследовании под положительные критерии трифекты и квадрофекты подошли 29 (78,4 %) и 20 (54,1 %) пациентов, перенесших робот-ассистированные резекции почки. Вероятно, такой высокий показатель обусловлен малым размером удаленной опухоли (медиана – 3 см) и невысокой сложностью проведенных резекций по шкале RENAL (медиана – 5 баллов). Так, в исследовании Р.Р. Погосян и соавт. [19], в которое включен 41 пациент, перенесший робот-ассистированную резекцию почки, трифекта составила 23 (60 %). Следует отметить, что все пациенты были отобраны по критерию стадии опухолевого процесса Т1b. Также зависимость трифекты и пентафекты от размеров опухоли продемонстрирована в исследовании R. Castellucci et al. [20], в котором при оценке когорты из 123 пациентов трифекта достигнута в 72,9 % случаев у больных с диаметром опухолевого узла менее 4 см, в то время как у пациентов с опухолью более 4 см трифекта составила 44,7 %, а пентафекта – 23,4 и 10,5 % соответственно.

Сравнение результатов нашего исследования с предыдущими работами подтверждает схожесть результатов и подчеркивает преимущества роботической резекции опухоли почки как безопасной, эффективной и минимально инвазивной процедуры при лечения больных с опухолевым поражением почечной паренхимы. Для оценки эффективности и последствий этого вмешательства, особенно у пациентов с высоким нефрометрическим индексом, необходимы дальнейшие исследования на более крупной выборке и более длительное наблюдение за больными,

Заключение

Учитывая богатый опыт хирургов в области лапароскопических вмешательств у пациентов с опухолевым поражением почечной паренхимы, результаты роботических резекций почки, проведенных у 37 пациентов, представляются нам более чем удовлетворительными и успешными. Накопленный опыт после 20 роботических резекций почки позволяет достоверно уменьшить время операции и снизить кровопотерю. Методика роботической резекции опухолей почечной паренхимы применима и требует дальнейшего освоения.

Список литературы Первый опыт робот-ассистированной резекции почки у больных почечно-клеточным раком

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2021 godu (zabolevaemost' i smertnost'). Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, A.O. Shakhzadovoi. M., 2022. 252 s.
Capitanio U., Bensalah K., Bex A., Boorjian S.A., Bray F., Coleman J., Gore J.L., Sun M., Wood C., Russo P. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2019; 75(1): 74-84. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.08.036.
Chow W.H., Dong L.M., Devesa S.S. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nat Rev Urol. 2010; 7(5): 245-57. https://doi.org/10.1038/nrurol.2010.46.
Ljungberg B., Albiges L., Abu-Ghanem Y., Bensalah K., Dabestani S., Fernández-Pello S., Giles R.H., Hofmann F., Hora M., Kuczyk M.A., Kuusk T., Lam T.B., Marconi L., Merseburger A.S., Powles T., Staehler M., Tahbaz R., Volpe A., Bex A. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update. Eur Urol. 2019; 75(5): 799-810. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.02.011.
White V., Marco D.J.T., Bolton D., Davis I.D., Jefford M., Hill D., Prince H.M., Millar J.L., Winship I.M., Coory M., Giles G.G. Trends in the surgical management of stage 1 renal cell carcinoma: findings from a population-based study. BJU Int. 2017; 120 Suppl 3: 6-14. https://doi.org/10.1111/bju.13889.
Cheung H., Wang Y., Chang S.L., Khandwala Y., Del Giudice F., Chung B.I. Adoption of Robot-Assisted Partial Nephrectomies: A Population-Based Analysis of U.S. Surgeons from 2004 to 2013. J Endourol. 2017; 31(9): 886-92. https://doi.org/10.1089/end.2017.0174.
Guliev B.G. Robot-assistirovannaya povtornaya rezektsiya retsidivnykh opukholei pochki. Onkourologiya. 2023; 19(1): 37-45. [Guliev B.G. Robot-assisted repeat resection of recurrent kidney tumors. Cancer Urology. 2023; 19(1): 37-45. (in Russian)]. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2023-19-1-37-45.
Ghani K.R., Sukumar S., Sammon J.D., Rogers C.G., Trinh Q.D., Menon M. Practice patterns and outcomes of open and minimally invasive partial nephrectomy since the introduction of robotic partial nephrectomy: results from the nationwide inpatient sample. J Urol. 2014; 191(4): 907-12. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.10.099.
Benway B.M., Bhayani S.B., Rogers C.G., Dulabon L.M., Patel M.N., Lipkin M., Wang A.J., Stifelman M.D. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2009; 182(3): 866-72. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.05.037.
Gettman M.T., Blute M.L., Chow G.K., Neururer R., Bartsch G., Peschel R. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology. 2004; 64(5): 914-8. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.06.049.
Patel V.R., Shah K.K., Thaly R.K., Lavery H. Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: The Ohio State University technique. J Robot Surg. 2007; 1(1): 51-9. https://doi.org/10.1007/s11701-007-0018-x.
Tsai S.H., Tseng P.T., Sherer B.A., Lai Y.C., Lin P.Y., Wu C.K., Stoller M.L. Open versus robotic partial nephrectomy: Systematic review and meta-analysis of contemporary studies. Int J Med Robot. 2019; 15(1). https://doi.org/10.1002/rcs.1963.
Caruso R.P., Phillips C.K., Kau E., Taneja S.S., Stifelman M.D. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience. J Urol. 2006; 176(1): 36-9. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00499-X.
Pierorazio P.M., Patel H.D., Feng T., Yohannan J., Hyams E.S., Allaf M.E. Robotic-assisted versus traditional laparoscopic partial nephrectomy: comparison of outcomes and evaluation of learning curve. Urology. 2011; 78(4): 813-9. https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.04.065.
Cha E.K., Lee D.J., Del Pizzo J.J. Current status of robotic partial nephrectomy (RPN). BJU Int. 2011; 108(6 Pt 2): 935-41. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10556.x.
Robotic Urology. Third edition. Ed. by John H., Wiklund P. Springer International Publishing AG. 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-319-65864-3.
Mosoyan M.S., Shanava G.Sh., Simonyan A.M., Gilev E.S., Aisina N.A. Robot-assistirovannaya rezektsiya pochki s nulevoi ishemiei u komorbidnykh patsientov. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2023; 16(2): 52-7. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2023-16-2-52-57.
Bajalia E.M., Myers A.A., Haehn D.A., Kahn A.E., Ball C.T., Thiel D.D. Independent external validation of a nomogram to define risk categories for a significant decline in estimated glomerular filtration rate after robotic-assisted partial nephrectomy. Int J Urol. 2021; 28(1): 75-9. https://doi.org/10.1111/iju.14404.
Pogosyan R.R., Malkhasyan V.A., Semenyakin I.V., Prokopovich M.A., Pushkar' D.Yu. Robot-assistirovannaya rezektsiya pochki pri opukholyakh T1b: rezul'taty trifekty. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo. 2019; 7(2): 15-23. https://doi.org/10.24411/2308-1198-2019-12002.
Castellucci R., Primiceri G., Castellan P., Marchioni M., D'Orta C., Berardinelli F., Neri F., Cindolo L., Schips L. Trifecta and Pentafecta Rates After Robotic Assisted Partial Nephrectomy: Comparative Study of Patients with Renal Masses <4 and ≥4 cm. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018; 28(7): 799-803. https://doi.org/10.1089/lap.2017.0657.

Еще

Статья научная