Первый опыт симультанной субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов при выполнении лапароскопической рукавной резекции желудка и холецистэктомии у пациентки с ожирением

Ожирение, особенно его морбидные формы, – это не только и не столько проблема эстетического характера, а тяжелое заболевание, опасное прежде всего потенциированием или отягчающим воздействием на целый ряд различных заболеваний, каждое из которых отдельно или многие из них комплексно негативно влияют на качество жизни [1, 2]. Бариатрическая хирургия, как наиболее эффективный метод лечения ожирения, в последние годы все шире применяется не только при III степени ожирения (индекс массы тела (ИМТ>40 кг/м2). Доказана позитивная корреляция эффективности и безопасности хирургического лечения ожирения II степени, а последние европейские и отечественные клинические рекомендации рассматривают эту опцию в индивидуальном порядке уже при ИМТ 30 кг/м2 и более, когда соотношение риск-польза склоняют сделать выбор в пользу радикального вмешательства [3].

Стабильная тенденция ежегодного роста выполняемых бариатрических вмешательств (833,697 операций за 2019 г. по данным 5th IFSO Global Registry Report) также обусловливает рост проведения симультанных процедур [4]. По информации Американской Ассоциации Метаболической и Бариатрической Хирургии (MBSAQIP) за период 2015–2017 гг. 3,4 % вмешательств были симультанными [5]. Анализ данных Российского Национального Бариатрического Реестра демонстрирует, что 28,1 % бариатрических вмешательств сопровождаются симультанными процедурами [6].

К известным преимуществам симультанных вмешательств относят единое анестезиологическое пособие и суммарное уменьшение травматизма хирургического доступа, снижение суммарной стоимости лечения и общих временных затрат, более крутая кривая улучшения общего качества жизни при снижении хирургического стресса [6, 7, 8, 9]. Вместе с тем, в некоторых работах сделан акцент на негативные факторы при проведении симультанных операций: увеличение времени и травматичности вмешательств, суммирование частоты периоперационных осложнений и летальности [10, 11].

В большинстве случаев при проведении современных бариатрических операций при наличии показаний симультанно выполняют холецистэктомии, герниопластики по поводу разного вида грыж передней брюшной стенки и вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы [6]. Единичные публикации описывают случаи выполнения одномоментных бариатрических вмешательств и резекции печени по поводу доброкачественных заболеваний [8]. Новейшие тренды, к сожалению, пока реализованные лишь в единичных крупных Centers of Excellence – выполнение комбинированных бариатрических вмешательств одновременно с лапароскопическими гистерэктомиями при новообразованиях (в том числе злокачественных) органов малого таза у женщин с морбидным ожирением [12, 13, 14]. Интерес к последней теме с каждым годом нарастает, ведь одна операция позволяет сразу устранить этиологические факторы одновременно двух заболеваний, отягчающих развитие и течение друг друга.

В тех случаях, когда выполняемый хирургический объем ограничивается лишь тем вмешательством, которое явилось причиной обращения, в данном случае исключительно бариатрической процедурой, сохранение сопутствующих забо- леваний, потенциально устраняемых хирургическим путем одномоментно, после завершения лечения может значительно снижать качество жизни, тем самым нивелируя позитивный результат и общую удовлетворенность пациента [6].

К числу заболеваний, наиболее часто сопровождающих ожирение, относится и хронический геморрой. Причины комбинации данных патологических состояний многогранны [15]. По данным множества публикаций ожирение и, как следствие, гиподинамия, считаются важными независимыми факторами риска развития заболеваний тазового дна, включая недержание кала, диарею и запоры. В настоящее время в арсенале специалистов, занимающихся данной проблемой, имеется большое количество методик коррекции этого недуга разной степени инвазивности [16]. Последние 2–3 года набирает популярность при доказанной эффективности и активно используется в клинической практике метод субмукозной лазерной гемор-роидопластики [17]. С помощью энергии лазера происходит выпаривание внутреннего содержимого геморроидального узла, заваривание его стенок. Будучи процедурой технически легко воспроизводимой и имеющей низкую частоту рецидивов, она в первую очередь минимизирует болевые ощущения, дискомфорт при дефекации и создает возможность максимально быстрой активизации после операции, что имеет большое значение для пациентов, перенесших бариатрические вмешательства.

В сравнении с другими инвазивными методиками лечения хронического геморроя, период восстановления и заживления проходит гораздо быстрее [17]. Этому способствует в том числе режим питания в раннем послеоперационном периоде, который пациенты, перенесшие бариатрические вмешательства, вынуждены соблюдать.

Несомненно, совмещение хирургического лечения двух грозных заболеваний у людей, страдающих морбидным ожирением и хроническим геморроем, в одну симультанную процедуру в целом улучшает результаты лечения таких пациентов при условии достижения профиля безопасности, сопоставимого с раздельным выполнением данных операций. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили публикаций о подобном опыте. Представляем вашему вниманию собственный опыт одномоментного выполнения лапароскопической рукавной резекции желудка и субмукозной лазерной геморроидопластики у пациентки с алиментарно-конституциональным ожирением и хроническим геморроем.

Клинический случай

Пациентка К., 45 лет, поступила в центр метаболической и бариатрической хирургии многопрофильной клиники «Олимп Здоровья» (г. Воронеж) с целью хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения. При поступлении основные жалобы предъявляет на избыточную массу тела, на периодические отеки голеней, на ощущение тяжести в нижних конечностях, постоянные боли в крупных суставах нижних конечностей и позвоночнике, на одышку при ходьбе и незначительных физических нагрузках, на быструю утомляемость, на периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст., требующее приема гипотензивных препаратов, на психологический и физический дискомфорт, а так же значительное снижение качества жизни (–1,3 баллов по результатам опросника качества жизни Moorehead-Ardelt II), на постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов при дефекации и натуживании, частое выделение алой крови при дефекации.

Страдает ожирением на протяжении 15 лет, интенсивное увеличение массы тела отмечает в течение последних 3 лет. Увеличение массы тела связывает с избыточным и нерегулярным питанием, малоподвижным образом жизни. Максимальный вес наблюдался в августе 2021 г. – 109 кг. В настоящее время при росте 163 см масса тела 93 кг, ИМТ = 35,0 кг/м2. «Виртуальный» ИМТ = 41,03 кг/м2. «Идеальная» масса тела – 60 кг. Избыточная масса тела – 33 кг. Неоднократно предпринимала организованные попытки консервативного снижения массы тела, включая различные диеты, медикаментозное лечение (Орлистат (Ксеникал), Лираглутид (Виктоза). Максимальный эффект – снижение веса на 15 кг с последующим рикошетным восстановлением массы тела с избытком. Хроническим геморроем страдает на протяжении 10 лет. В течение последнего года отмечает более частое выпадение внутренних геморроидальных узлов, вызывающее необходимость их вправления и выделение крови при дефекации. Курит постоянно до 20 сигарет в сутки на протяжении 4-х лет. При осмотре пе-рианальная область без признаков воспаления, пальпация безболезненна. Анус сомкнут, имеется пролапс внутренних геморроидальных узлов. Анальный рефлекс хороший. Наружные геморроидальные узлы в виде анальных бахромок, спавшиеся, мягкие. При осмотре per rectum тонус и волевые усилия хорошие. Образований в нижнеампулярном отделе прямой кишки нет. При аноскопии – слизистая розовая, подвижная. Внутренние геморроидальные узлы резко увеличены, пролабируют в просвет анального канала. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Клинических, лабораторных, инструментальных признаков билиарной гипертензии, данных за наличие холедохолитиаза не определено.

Установлен диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение II–III ст. Хронический внутренний геморрой 3 ст. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Гипертоническая болезнь I ст. Артериальная гипертензия I ст. Атеросклероз аортального и митрального клапанов. Н0. Дислипидемия. Риск ССО 2. Хронический гастрит, вне обострения. НАЖБП.

10.11.2021 г. оперативное лечение в объеме лапароскопической рукавной резекции желудка и симультанной субмукозной лазерной геморроидопластики. Первым этапом выполнялась лапароскопическая рукавная резекция желудка по стандартной технике из 4-х лапаропортов (10 мм параумбиликальный, 12

мм – в мезогастрии справа, 5 мм субксифоидально и в левом мезогастрии). При ревизии отмечено висцеральное ожирение, признаки жирового гепатоза с умеренно гипертрофированной левой долей печени. Операционный стол приведен в положение Фовлера с разведением ножной секции на 90 градусов и расположением хирурга между ног. Мобилизована большая кривизна желудка, отступя 2 см от уровня привратника дистально и до угла Гиса в проксимальном направлении с пересечением коротких сосудов желудка, выделением левой ножки диафрагмы. Произведена продольная аппаратная резекция желудка в пределах мобилизации на зонде 39 fr, расположенного по малой кривизне, с использованием линейного сшивающего аппарата и шести 60 мм картриджей. Линия резекции дополнительно обработана непрерывным интракорпоральным швом с инвагинацией степлерной линии на всем протяжении нитью VLOK3-0. Выделены пузырный проток до места впадения в общий желчный проток и пузырная артерия, клипированы, пересечены. Общий желчный проток не расширен. Произведена холецистэктомия от шейки с коагуляцией ложа желчного пузыря. После извлечения желчного пузыря в контейнере через отверстие 12 мм порта в правом мезогастрии, контроля гемостаза, инородных тел выполнена десуфляция, ушивание троакарных ран.

Для проведения второго этапа произведена смена ножной секции на опоры для ног с фиксацией последних, операционный стол приведен в начальное положение. Выполнена интраоперационная ректороманоскопия с осмотром на глубину 25 см. Ткани анального канала и слизистая нижнеампулярного отдела прямой кишки обычной окраски, складчатость сохранена. Сосудистый рисунок прослеживается. Геморроидальные узлы пролабируют в просвет анального канала. Произведена субмукозная деструкция внутренних геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах торцевым световодом 1,47 мкм, 10 вт после предварительного прошивания сосудистой ножки и проведения в подслизистом слое тумесцентной анестезии раствором Новокаина 0,5 %. Выполнен лифтинг слизистой обвивным швом. В анальный канал установлена гемостатическая губка, свечка Релиф адванс.

Операционное время выполнения бариатрического этапа с холцистэктомией составило 85 минут, кровопотеря 15 мл. Операционное время лазерной геморроидопластики – 18 минут, кровопотеря 5 мл. Суммарное время анестезиологического пособия – 120 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Максимальный уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – 2 балла в первые сутки после операции. Через 3 часа после операции пациентка активизирована, начат пероральный прием жидкостей. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 72 часа. Течение амбулаторного этапа раннего послеоперационного периода обычное и не отличалось о такового после перенесенной бариатрической операции.

Обсуждение

Симультанные вмешательства, выполненные по показаниям, остаются неотъемлемой частью и необходимой опцией в бариатрической хирургии. Современные технологии ускоренного выздоровления (Enhanced recovery after surgery ( ERAS ) and Fasttrack surgery) и стандартизация применяемых методик позволяют в большинстве случаев сохранять положительный баланс при выполнении данных процедур в соотношении польза/риск с некоторым запасом. Частота симультанных вмешательств при хирургическом лечении ожирения варьирует от 3,4 % до 28,1 %. Столь высокий процент свидетельствует о преимуществах данного подхода при определенной сопутствующей патологии, коррегируемой хирургическим путем.

Основной целью, достигаемой после выполнения бариатрической операции у пациента с ожирением, помимо снижения и стабилизации веса, является улучшение качества жизни. Последнее маловероятно при сохранении не устраненных заболеваний, даже при достижении адекватных показателей потери избыточной массы тела. К числу таких заболеваний, несомненно, относится хронический геморрой. Даже являясь самостоятельной нозологией, геморрой в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению, а современные подходы к нему, такие как субмукозная лазерная геморроидо-пластика, технически легко воспроизводимы, практически не пролонгируют время анестезиологического пособия и общее время операции, не приводят к усилению болевого синдрома после операции и увеличению периода восстановления и реабилитации. Таким образом, выполнение по показаниям симультанной субмукозной лазерной геморроидопластики одномоментно с бариатрической процедурой у пациента с морбидным ожирением и клинически манифестированным геморроем является оправданным и, опираясь на первый опыт, безопасным. Несомненно, оценка профиля эффективности и безопасности подобной комбинации требует дальнейшего накопления опыта и более обширных исследований.

Результатом всех типов бариатрических операций у пациентов с ожирением является прямое влияние на изменение пищевого поведения, от чего, в числе прочего, зависит и последующий режим дефекации. Большинство публикаций и наш собственный опыт демонстрируют позитивное влияние снижения избыточной массы тела, в том числе после рукавной резекции желудка на последующие характеристики дефекации, что является необходимым после устранения хронического геморроя.

Заключение

Одномоментное устранение сразу двух заболеваний – ожирения и геморроидальной болезни позитивно влияет на последующее качество жизни пациентов и, помимо снижения и удержания веса, уменьшает риск дальнейших проктологических проблем. В спектр симультанных процедур при выполнении бариатрических операций, помимо широко распространенных видов вмешательств, таких как холецистэктомии и герниопла-стики, при наличии показаний можно включать субмукозную лазерную геморроидопластику. Первый положительный опыт выполнения лапароскопической продольной резекции желудка и симультанной субмукозной лазерной геморроидопластики открывает дальнейшие перспективы в практическом применении и изучении данной темы.