Первый опыт скрининга рака предстательной железы в Республике Беларусь

Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком предстательной железы (на 100 тыс. мужского населения) в 2010 г. составил 65,7, а показатель смертности от него – 20,6. В 2010 г. количество больных с впервые установленным диагнозом РПЖ I стадии было всего 3,3 % от всех заболевших, III–IV стадий – 64,9 %. В течение года после установления диагноза умерло 14,3 % больных раком предстательной железы. Всего за год в республике от рака предстательной железы умирает около 900 мужчин [3].

В ряде развитых стран мира наблюдается снижение смертности от рака предстательной железы. Доказано, что подобная динамика напрямую связана с внедрением в 1986 г. в клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА). Кроме того, использование ПСА способствует выявлению рака на ранних стадиях, когда с успехом применимо радикальное лечение [8]. Установлено, что за счет этого объем диагностируемых злокачественных опухолей в простате значительно уменьшился. По данным Стэнфорд- ского университета, размер выявляемой опухоли при биопсии за последние 20 лет снизился с 5,3 до 2,4 мл, только благодаря использованию ПСА [4, 5].

Основной целью скрининга рака предстательной железы с помощью ПСА является снижение смертности от этого заболевания. Данные крупных исследований, проведенных в США и Европе, показывают, что радикальное лечение значительно снижает смертность при локализованном раке простаты. Европейское рандомизированное исследование по скринингу рака простаты (ERSPC) продемонстрировало значительное снижение риска выявления метастатического рака, а также снижение риска смерти от РПЖ на 20–27 % при использовании скрининга с помощью ПСА [5, 9]. Опубликованные в 2010 г. данные Гётеборгского скринингового исследования, в котором участвовало 20 000 мужчин, продемонстрировали, что за 14 лет наблюдения среди индивидуумов, подвергнутых скринингу, риск смерти от рака снизился на 44 % по сравнению с группой контроля [6].

Несмотря на результаты подобных исследований, до сих пор ведутся дебаты по поводу проведения скрининговых программ [12]. Противники скрининга апеллируют к следующим фактам: в настоящее время проведено недостаточное количество рандомизированных исследований, доказывающих снижение смертности от рака простаты за счет проведения скрининга. ПСА в основном отражает объем предстательной железы, не являясь маркером рака данной локализации [1]. Частота гипердиагностики и проведения токсичного лечения пациентам с крайне низким риском умереть от прогрессирования РПЖ колеблется от 25 % до 40 %. Выявление малоагрессивных опухолей во время скрининга приводит к ложному увеличению продолжительности жизни за счет сокращения промежутка времени до развития клинических симптомов заболевания [11].

Сторонники скрининга апеллируют к факту уменьшения смертности от рака простаты в 1992 г., совпадающее по времени с широким внедрением ПСА в клиническую практику [10]. По их мнению, понятие «гипердиагностика» в отношении рака простаты неприемлемо. Скрининг позволяет выявить заболевание на ранней стадии, дающей возможность добиться полного излечения. В настоящее время более 25 % пер-

Рис. 1. Динамика заболеваемости и смертности от рака предстательной железы в Республике Беларусь (1988–2010 гг.)

вично выявленного рака простаты не является локализованным. У 20 % больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, при морфологическом исследовании устанавливается стадия рТ3 и/ или имеются положительные хирургические края, а более 30 % пациентов нуждается в проведении дополнительной терапии после операции [4]. На основании этих фактов можно утверждать, что проведение скрининга целесообразно и в сочетании с рациональным определением показаний к лечению должно привести к снижению смертности от рака предстательной железы при приемлемой частоте токсичности. Однако требуется проведение большего количества рандомизированных исследований по данной проблеме, в том числе и в рамках отдельно взятых стран и систем здравоохранения, для определения четких рекомендаций и показаний к скринингу.

Предварительные результаты программы пилотного проекта скрининга РПЖ в Республике Беларусь

Диагностика рака предстательной железы в Республике Беларусь в настоящее время не удовлетворяет современным требованиям: большинство опухолей выявляется на стадии, когда радикальное лечение уже не применимо, а показатели 5-летней выживаемости значительно ниже, чем в других развитых странах. С целью улучшения диагностики и повышения выживаемости пациентов с РПЖ в нашей стране разработана Программа пилотного проекта скрининга рака простаты, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Респу-

Рис. 2. Дизайн программы скрининга рака предстательной железы

Рис. 3. Распределение вновь выявленных в 2011 г. случаев РПЖ по стадиям

блики Беларусь от 01.04.2011 №337 «О скрининге рака предстательной железы на 2011–2012 гг.». Данная программа предусматривает изучение эффективности скрининга РПЖ с использованием ПСА и мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем при уровне маркера выше 4 нг/мл у мужчин 50–65 лет на ограниченном контингенте жителей Республики Беларусь в городах Солигорск и Молодечно Минской области и Первомайском районе г. Минска. Дизайн пилотного проекта скрининга представлен на рис. 2.

Первый год проведения проекта дал обнадеживающие результаты. За 2011 г. в регионах, подвергнутых скринингу, было обследовано 13023 мужчины, у 835 (6,4 %) из них уровень ПСА превысил 4 нг/ мл, а у 490 пациентов на момент сбора данных была выполнена трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. У 114 (23,3 %) пациентов биопсия выявила аденокарциному простаты, эти пациенты были направлены в онкоурологические стационары для специального лечения. Таким образом, из числа мужчин, включенных в скрининг, у 0,87 % был выявлен РПЖ. Практически у каждого сотого мужчины в возрасте 50–65 лет обнаружено злокачественное новообразование простаты, а это лица трудоспособного возраста без какой-либо иной тяжелой сопутствующей патологии.

Анализ выявленных случаев рака во время скрининга показал, что доля пациентов с I и II стадиями составила 54 %, при том, что в целом по стране данный показатель составляет около 37 %. Мы предполагаем, что по мере проведения скрининга доля пациентов с локализованным РПЖ будет СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2013. № 3 (57)

увеличиваться. В структуре пациентов с РПЖ, выявленных в ходе скрининга, метастатический рак составил 7 %, в то время как в среднем по республике данный показатель превышает 19 %.

Первые результаты программы обеспечили существенные изменения в структуре выявляемых случаев РПЖ в регионах скрининга по сравнению с другими областями республики (рис. 3). Доля пациентов с локализованным раком в г. Минске и Минской области составила 47 % и 56 % соответственно, что существенно выше соответствующего показателя в областях, где скрининг РПЖ не проводился (29–38 %). Специальное лечение по радикальной программе (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и брахитерапия) проведено 70,3 % пациентов с РПЖ, выявленным в ходе скрининга. В среднем по республике данный показатель составляет 30 %, большинство пациентов получают паллиативное лечение или симптоматическую терапию.

Заключение

Предварительные результаты пилотного проекта скрининга РПЖ в Республике Беларусь дают следующие результаты:

• -    увеличение выявляемости рака простаты в 2,5 раза в основном за счет пациентов с ранними стадиями опухоли;

• -    уменьшение относительной доли метастатического рака предстательной железы в 2,7 раза (с 19 % до 7 %);

• -    увеличение частоты применения радикального лечения в 2,3 раза (с 30 % в среднем по республике до 70,3% в регионах скрининга).

Целесообразность распространения скрининга РПЖ на всю территорию страны может быть определена только после окончания и оценки результатов пилотного проекта.