Первый опыт торакоскопической герниопластики по поводу межреберной легочной грыжи (клиническое наблюдение и обзор литературы)



Легочная грыжа (ЛГ), т.е. выпячивание легкого через дефект окружающих тканей, достаточно редкая патология и каждый клинический случай представляет из себя научный интерес. Первое описание этой редкой патологии выполнил Roland в 1499 году [1].

В мировой литературе описано около 300 наблюдений, большая часть публикаций представляет из себя единичные случай наблюдения этой патологии. Единичные публикации выходят за рамки описания конкретных клинических случаев [2, 3].

Нами представлен первый в РФ опыт торакоскопической герниопластики по поводу межреберной легочной грыжи,а также на основе разрозненных данных литературы составлено максимально полное описание данной патологии.

Классификация

Несмотря на то, что классификация легочных грыж предложена еще в 1847 г. Morel-Lavallee, она упоминается в подавляющем большинстве публикаций и не теряет своей актуальности до сих пор [4, 5].

Отсроченная грыжа были определены автором как травматическая грыжа, у которой было отсроченное начало. Несмотря на то, что из-за разницы давлений в брюшной полости и плевральной полости,возникнове-ние диафрагмальной грыжи с миграцией легкого в брюшную полость представляется крайне сомнительной, в 1882 году C. Beale, описал случай ущемленной легочной грыжи легкого через диафрагму в брюшную полость [4, 5].

Таблица 1

Классификация легочных грыж, Morel-Lavallee 1847 г.

Table 1.

Classification of pulmonary hernias, Morel-Lavallee 1847

По локализации	По этиологии
Шейный отдел Грудной отдел Диафрагма	Врожденные	Приобретенные •    Травматические •    Спонтанные •    Отсроченные •    патологические

Соотношение приобретенных и врожденных грыж составляет примерно 80 на 20. Среди легочных грыж 2/3 составляют межреберные легочные грыжи, которые чаще являются приобретенными и 1/3 развиваются в шейном отделе в области верхней апертуры грудной клетки, чаще врожденные. Для возникновения спонтанных грыж необходимым условием является длительное воздействие повышенного внутригрудного давления и развиваются они чаще в т.н. «слабых местах» грудной клетки. Отсутствие наружных межреберных мышц от грудины до реберно-хрящевого соединения, а также отсутствие внутренних межреберных мышц от угла ребра до позвоночника [1, 6, 7, 8].

Ряд авторов выделяют так называемую абдоминальную межреберную грыжу (abdominal intercostal hernia, AIH), описываемую как выпячивание органов брюшной полости через межреберье при сохраненной диафрагме. А также трансдиафрагмальную межреберную грыжу (transdiaphragmatic intercostal hernia, TDIH), для которой характерным признаком является повреждение диафрагмы [9].

Травматический разрыв диафрагмы в 70% случаев развивается слева, при этом развитие трансдиафрагмальных легочный грыж чаще наблюдается при повреждении 9,10 ребер. Хотя существуют слабые места грудной клетки, разрыв межреберных мышц и как след- ствие межреберная грыжа может возникнуть в любом месте.Причем от момента травмы до развития грыжи может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет [6, 10]. Однако указанные варианты грыж не относятся к легочным.

В литературе также есть единичные публикации, касающиеся субксифоидальных легочных грыж,развив-шихся после операций из стернотомного доступа. Частота таких грыж составляет от 1 до 4,2%.[11, 12]

Кроме этого почти у 80% больных после пневмонэктомии развивается постпневмонэктомиский синдром с формированием медиастинальной грыжи [13].

Все эти публикации диктуют необходимость пересмотра классификации легочных грыж Morel-Lavallee 1847 г., поэтому мы сочли возможным предложить новую классификацию легочных грыж, отражающую современное развитие хирургии.

Таблица 2 Классификация легочных грыж,

Никулин А.В. и соавторы. 2022 г.

Table 2. Classification of pulmonary hernias,

Nikulin A.V. et al. 2022

По локализации	По этиологии
•    Верхней апертуры •    Межреберные •    Субксифоидальные •    Медиастинальные	Врожденные	Приобретенные • Травматические • Нетравматические

Патогенез и предрасполагающие факторы

По мнению Е. Erdas et al. существуют всего два меха-низма,приводящие к развитию легочной грыжи.Пол-ный разрыв межреберных мышц в результате травмы и повторяющийся повышение внутригрудного давления, например при сильном кашле, приводящее к прогрессирующему ослаблению межреберных структур [9]. J. Kosałka et al. также отмечает ведущую роль повышения давления во время приступообразного кашля в развитии ЛГ [14].

Кроме этого существуют предрасполагающие факторы к развитию легочной грыжи, такие как ХОБЛ, ожирение, пожилой возраст, курение, слабость соединительной ткани в результате коллагенопатии, бронхиальная астма и предшествующие оперативные вмеша- тельства. Причем ЛГ чаще развиваются после видеото-ракоскопических операций (ВАТС), в сравнении с тора-котомным доступом [9, 15].

Существуют и чрезвычайно редкие наблюдения, например N. Wallach et al. описали случай развития трансдиафрагмальной легочной грыжи после радиочастотной абляции,вызванный термическим повреждением диафрагмы и грудной стенки [16].

Клиническая картина и диагностика

В случае травматического характера возникновения ЛГ в раннем периоде помимо патологического выпячивания и болей в этом области в половине случает отмечается экхимоз, т.е. подкожные кровоизлияния [17].

У большинства пациентов легочные грыжи протекают бессимптомно. Даже при наличии жалоб у паци-ента,учитывая редкую встречаемость данной патологии, они остаются без внимания у врачей. Характерные жалобы – это патологическое выпячивание грудной клетки при кашле или мышечном напряжении,напри-мер, при пробе Вальсальвы. Это выпячивание пропадает при расслаблении. Пальпаторно часто удается выявить дефект мягких тканей. Объективные методы диагностики включают рентгеноскопию и МСКТ органов грудной клетки. При которых наблюдается характерное выпячивание или движение легочной ткани при кашле через дефект окружающих тканей [1, 7, 8].

Лечение

Основываясь на данных литературы выделяют консервативное и оперативное лечение данной патологии. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к проведению операции, например, в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений или расположении ЛГ в шейной области. Во всех других случаях показано оперативное лечение. Необходимо подчеркнуть, что в подавляющем числе случаев ЛГ не является жизнеугрожающей ситуацией и показания к операции носят косметических характер. Также необходимо отметить,что в литературе описаны случаи регресса ЛГ с течением времени. Технически операция представляет из себя иссечение грыжевого мешка, вправление ткани легкого в плевральную полость и пластику грыжевых ворот окружающими тканями или сетчатыми протезами [1, 7, 9, 18, 19, 20]. Подавляющее число зарубежных публикаций описывают операцию из торакотомного доступа,хотя с появлением малоинвазивных методов лечения, таких как видеоторакоскопи-ческие операции, все чаще можно встретить использование торакоскопического доступа для лечения

Рис. 1. КТ ОГК до операции (стрелкой отмечено грыжевое выпячивание) Fig. 1. CT scan of the chest before surgery (the arrow indicates a hernial protrusion)

данной патологии. Для лечения субксифоидальных грыж рядом авторов предлагается лапароскопический доступ [11, 12]. В русскоязычной литературе мы встретили всего 2упоминания о легочной грыже и в обоих случаях операция выполнялась из торакотомного доступа [21, 22]. Приводим наше наблюдение торакоскопической герниопластики пациента с межреберной легочной грыжей.

Клиническое наблюдение

Больной М, 70 лет поступил в торакальное отделение 23 ГКБ им В.И. Давыдовского с жалобами на появление выпячивания при кашле в подключичной области слева. В анамнезе годом ранее перенес операцию-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Доступ левосторонняя миниторакотомия в 3 межреберье слева. В ходе операции был выкроен лоскут из

Рис. 2. Грыжевой мешок в области 3 межреберья Fig. 2. Hernial sac in the 3rd intercostal space

Рис. 3. Ход операции (подшивание сетки к 3 и 4 ребрам с помощью иглы Берси) Fig. 3. The course of the operation (suturing the mesh to the 3rd and 4th ribs using a Bersi needle)

межреберных мышц по ходу доступа. В указанной области в послеоперационном периоде развилась легочная грыжа.

После обследования принято решение о выполнении видеоторакоскопической герниопластики. В 7 м/р по средне-подмышечной области установлен 10 мм торако-порт, введена оптика. При осмотре выявлен грыжевой мешок 10х2,5 см в зоне выкраивания лоскута из межреберных мышц по ходу 3 межреберья (м/р). Установлен дополнительный порт в 5 м/р по задне-подмышечной линии. Над областью грыжевого мешка произведен разрез кожи 1 см.

Произведена мобилизация грыжевого мешка тупым способом через резрез. В плевральную полость установлен сетчатый полимерный эндопротез.

Иглой Берси произведено подшивание сетки к3 и 4 ребрам отдельными узловыми швами (по 4 узла на каждое ребро).

За счет эластических свойств кожи,сдвигали разрез над грыжевым мешком вдоль 3 и 4 ребер и завязывали узлы экстраплеврально.

Рис. 4. Окончательный вид после пластики грыжевых ворот сетчатым эндопротезом Fig. 4. Final view after plasty of the hernia ring with a mesh endoprosthesis

Рис. 5. Рентгенография перед выпиской Fig. 5. X-ray before discharge

Дренаж удален на 3 сутки. При контрольной Р-гра-фии и КТ ОГК отмечается хорошая фиксация протеза, грыжевого выпячивания не выявлено.

Заключение

Данное наблюдение показывает возможности применения малоинвазивных методов хирургического лечения такой редкой патологии как легочная грыжа. Использование видеоторакоскопического доступа позволяет выполнить весь объем хирургических манипуляций доступный из торакотомного доступа, в тоже время, значительно выигрывает в травматичности и сроках послеоперационной реабилитации.