Пиелонефрит и метаболические нарушения после уретеросигмостомии Mainz pouch II у больных раком мочевого пузыря

мость и одновременно делают необходимым детальное изучение случаев отрицательных результатов уретеросигмостомии.

В 2011 г. под эгидой Кохрейновского сообщества проведен анализ исследований, посвященных различным способам деривации мочи. Из 355 исследований только пять относились к рандомизированным и квазирандомизированным контролируемым испытаниям и были среднего и низкого методологического качества [1]. Отведение мочи в кишечник и связанные с этим осложнения требуют дальнейшего изучения.

Пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность (ХПН). В структуре летальности больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию с созданием кишечных резервуаров низкого давления, в том числе уретеросигмостомию по Mainz pouch II, ХПН занимает второе место после рецидива РМП, которая составляет6,8-20% [2-9]. ХПН является следствием прогрессирующего снижения функции почек из-за частых атак пиелонефрита, нарушения антирефлюксного механизма в области кишечно-мочеточникового соустья и метаболических нарушений.

Пиелонефрит является частым осложнением уре-теросигмостомии и возникает у 2,7-16% пациентов [5, 10, 11]. В 1,7-3% случаев развивается уросепсис [12, 13].

Диагностика и лечение хронического пиелонефрита после цистэктомии с уретеросигмостомией по поводу рака мочевого пузыря представляет собой сложную и нерешенную проблему. Сложность обусловлена рядом причин.

Предпосылки для возникновения и развития пиелонефрита до цистэктомии . По данным П. В. Глы-бочко и соавт. (2008) [2], течение рака мочевого пузыря было осложнено у 70% больных: у 46 (47,4%) диагностирован одно- и двусторонний гидронефроз, у 75 (77,3%) — пиелонефрит, у 14 (14,4%) — ХПН, не-фростомические и цистостомические дренажи имели до цистэктомии 12 (12,3%) пациентов. А. Ю. Зубков, М. Э. Ситдыкова (2006) [14] сообщают, что хронический пиелонефрит до цистэктомиии диагностирован у 72% пациентов. По данным О. Н. Васильева (2009) [15], осложнения рака мочевого пузыря значительно чаще определяются у больных в группе цистэктомии спасения — 113 человек (72,3%) в сравнении с первичной цистэктомией — 41 человек (55,1 %).

Нарушения уродинамики в послеоперационном периоде . Причиной нарушения уродинамики и связанного с этим развития инфекционно-воспалительного процесса могут быть анатомо-физиологические особенности искусственного мочевого резервуара, такие, как снижения его эвакуаторной функции, нарушение оттока мочи из почек по причине высокого внутрирезервуарного давления (≥40 см вод. ст.), рефлюкса или сужения мочеточниково-резервуарного анастомоза, наличия остаточной мочи (≥100 мл) [11, 16–18].

Инфицирование флорой толстой кишки. После прямой уретеросигмостомии, применяемой ранее, основной причиной смерти являлась хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита (до 80% случаев) [9, 19–21]. По данным П. В. Глыбочко и соавт. (2008) [2], из 97 больных после прямой уретеросигмостомии по С. Р. Миротворцеву, выполнявшейся до 1996 г., 35 пациентов (47,9%) умерли от пиелонефрита и ХПН. При выполнении уретеросигмостомии по Mainz pouch II с использованием антирефлюксной методики удалось значительно уменьшить частоту инфекционных осложнений, но, несмотря на это, обострение пиелонефрита и ХПН стали причиной смерти 6,8% больных. Эти цифры сопоставимы с данными других онкологических центров.

Инфекционный процесс протекает на фоне измененной иммунной реактивности больного раком. Кроме того, в процессе общепринятого лечения инфекции верхних мочевых путей после выполнения оперативного вмешательства не происходит нормализации нарушений иммуногомеостаза, наблюдается диссоциация клинико-лабораторных и иммунологических параметров. В конечном счете несостоятельность иммунологических защитных механизмов ведет к хронизации воспалительного процесса в мочевыводящих путях, ухудшая как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных с формированием кишечного мочевого пузыря [22].

Нарушение местного иммунитета . Развитие местного воспалительного ответа играет первостепенную роль в борьбе с инфекцией в неповрежденном мочевом тракте [23]. Эти механизмы резко нарушаются при кишечной пластике мочевого пузыря [24]. На сегодняшний день не определены критерии инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей у пациентов после уретеросигмостомии. При отведении мочи в кишечник бактериурия неизбежна. Так как субъективные признаки местной инфекции встречаются редко, большинство урологов считают, что бактериурия представляет собой лишь колонизацию, а не инфекцию. В пользу данного мнения говорит тот факт, что при бактериурии титр антител в сыворотке крови незначительный, а острофазные показатели в ней отсутствуют [25]. Таким образом, лечение бессимптомной бактериурии антибиотиками кажется излишним. Но отсутствие системной реакции на бактериурию не исключает выраженных ответных мер на местном уровне. Недавние исследования показали, что бактерурия в мочевых путях активирует выработку уротелием провоспалительных цитокинов. Определение уровней IL-6 и IL-8 — признанный метод изучения местного воспаления слизистых, в том числе слизистой мочевыводящих путей [26]. Нейтрофилы могут скапливаться в слизи, которая вырабатывается кишечным сегментом, в результате чего получают ложно низкие показатели. Группой шведских ученых проанализированы образцы мочи пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря в отношении содержания нейтрофилов и концентрации цитокинов IL-6 и IL-8 в качестве маркеров воспаления слизистой неоцистиса [27]. Наличие анаэробов и непатогенных грамположительных бактерий не сопровождались повышением уровня данных цитокинов, в отличие от присутствия уропатогенных микроорганизмов — сем. Enterobacteriacae (Е. Сoli, Enterobacter SPP., Klebsiella SPP., Pseudomonas и Enterococcus SPP.). Гипотетически кишечная стенка может не реагировать на бактериальную колонизацию, но полученные данные показывают, что механизмы такой толерантности включают в определенной степени активацию слизистой. Примечательно, что характер изменения цитокинов значительно отличался в подвздошном и толстокишечном неоцистисе. Это наблюдение может свидетельствовать о разных механизмах толерантности данных кишечных сегментов [28, 29].

Изменение вирулентности Е. coli . S. J. Keegan и соавт. (2003) [29] проанализировали вирулентность штаммов E. coli, которые колонизируют кишечный мочевой пузырь. Эти штаммы имеют различную вирулентность, которая, как правило, находится в диапазоне между низкой степенью (фекальные штаммы) и высокой степенью вирулентности (штаммы, вызывающие внебольничные инфекции мочевыводящих путей). Были также определены некоторые штаммы кишечной палочки у пациентов с местных симптомов инфекции, но эти бактерии не имеют единого спектра факторов вирулентности. При инфекции мочевыводящих путей наличие Р-фимбрий у кишечной палочки является маркером вирулентности, который имеет наиболее четкую корреляцию с тяжестью заболевания [30]. Антибиотикопрофилактика не предотвращает колонизацию уропатогенными штаммами, но изменяет микробный спектр [27]. В связи с этим необходим поиск новых способов подавления бактери-урии, вызванной уропатогенным штаммами.

Метаболические нарушения после уретеро-сигмостомии. Все без исключения способы кишечной пластики мочевого пузыря сопровождаются метаболическими нарушениями в послеоперационном периоде [31–33]. Чем дистальнее и короче участок используемой кишки, тем они менее выражены. Так, при уретеросигмостомии по Mainz pouch II метаболическим нарушением является гиперхлоремический ацидоз.

Сохранность абсорбционной и секреторной функций эпителия кишки в неоцистисе приводит к развитию метаболических нарушений, особенно у больных с хронической почечной и/или печеночной недостаточностью. В ряде исследований показано, что даже в отдаленные сроки после операции атрофии эпителия в толстокишечном резервуаре может не происходить [34–36]. Согласно современным представлениям, пусковым механизмом в его развитии является то, что ионы аммония мочи вместе с ионами хлора абсорбируются в толстокишечном резервуаре. При этом отмечается компенсаторная потеря натрия и бикарбоната. Для того чтобы препятствовать избытку кислот, бикарбонаты могут мобилизовываться из костей, что приводит к последующей потере магния и кальция. Ацидоз подавляет реабсорбцию кальция в почках и продукцию 2,5-дигидроксихолекаль-циферола. Последующим патогенетическим шагом является прогрессивная деминерализация костей и камнеобразование в почках [37–40]. Гипокальциемия у больных после кишечной деривации мочи может вызвать серьезные нарушения вплоть до развития тетании [41]. Метаболический ацидоз способствует выходу калия из клеток [39, 42]. Гипокалиемия потенцирует продукцию аммония в почках, усугубляя ацидоз [43]. Гипераммониемия после уретеросигмо-стомии при инфекции или обструкции мочевыводящих путей может стать причиной энцефалопатии и печеночной комы [44].

Большинство пациентов имеют умеренный хорошо компенсированный гиперхлоремический ацидоз без иных клинически проявляющихся метаболических нарушений [45, 5, 46, 17, 11]. В настоящее время рекомендации по борьбе с гиперхлоремическим ацидозом те же, что и 10 лет назад, лечение носит симптоматический характер, меры профилактики не разработаны [47, 33].

Тяжелая гипокалиемия является серьезным осложнением уретеросигмостомии. Важно помнить о дефиците калия у больных после отведения мочи в кишечник при коррекции у них ацидоза, так как это может привести к дальнейшему истощению калия. Концентрации калия в моче намного выше, чем в сыворотке крови, и логично было бы предположить, что в ректосигмовидном резервуаре должно происходить его обратное всасывание и это бы предотвратило развитие гипокалиемии. Различные отделы кишечника отличаются способностью поглащать калий. Пациенты с подвздошным кондуитом не испытывают гипокалиемии [48]. В дистальном отделе толстой кишки калий всасывается в меньшей степени [49, 50], и у одной трети этих пациентов гипокалиемия проявляется клинически. Рост степени гипокалиемии и метаболического ацидоза происходит вследствие дисфункции почечных канальцев в первую очередь из-за частых атак пиелонефрита [51, 52], а также длительной задержки мочи в кишечном резервуаре [53–55] и гипомагниемии (гипомагниемия вызывает усиление калийурии) [56].

Потеря калия усиливается в результате гиперсекреции слизи в раздраженной толстой кишке, а при почечной недостаточности выделение калия толстым кишечником увеличивается с 10% в норме до 75%. Гипокалиемия может привести к выраженной мышечной слабости, параличам, отсутствию рефлексов; метеоризму, запорам, паралитическому иле-усу; дилатации сердца; параличу дыхательной мускулатуры до развития асфиксии [57]. Описан случай тетрапареза у пациента после уретеросигмостомии, что обусловлено гипокалиемией [58]. На ранних сроках гипокалиемия проявляется ослаблением концентрационной способности почек, которое вначале связано с функциональными нарушениями реабсорбции натрия в канальцах. В последующем (при длительной гипокалиемии) развиваются процессы дистрофии клеток канальцев и склероз интерстиция, что приводит к стойкому нарушению концентрационной функции почек, полиурии и вторичной полидипсии — развивается гипокалиемическая нефропатия.

Многие авторитетные специалисты высказывают мнение, что онкоурологи склонны недооценивать роль метаболических нарушений после кишечной пластики мочевого пузыря [33, 36, 55, 59]. Изменения кислотно-основного и электролитного состава крови наблюдаются в той или иной степени у всех больных, перенесших уретеросигмостомию [60]. Они не всегда носят выраженный характер, и нет единого мнения, требуют ли эти нарушения обязательной коррекции.

Клиническими проявлениями гиперхлоремического метаболического ацидоза могут быть утомляемость, анорексия, потеря массы тела, полидипсия, литаргия, диарея. Данные симптомы у врача амбулаторной практики могут ассоциироваться с рецидивом и прогрессией онкологического заболевания и безперспективностью дальнейшего лечения. В то же время адекватная коррекция электролитных нарушений в короткое время может вывести этих больных из тяжелого состояния. В летературе приводятся противоречивые данные о частоте развития гиперхлоремического ацидоза после непрямой уретеро-сигмостомии, о необходимости его профилактики, о показаниях к коррекции метаболических нарушений.

Заключение. Инфекционные осложнения, метаболические сдвиги, нарушения уродинамики и функции почек после уретеросигмостомии, являясь единым патологическим процессом, рассматриваются обособленно.

Стандартной схемы обследования и реабилитации пациентов после уретеросигмостомии не разработано. Вопрос о сроках диспансеризации и объеме обследования данной категории больных остается открытым: последствия субклинически протекающих нарушений матаболизма и бессимптомной бактериурии требуют серьезного изучения. Существующие диагностические алгоритмы не позволяют выявлять возможные осложнения на доклиническом этапе, в результате чего пациенты самостоятельно обращаются за медицинской помощью, уже находясь в тяжелом состоянии, что исключает возможность проведения дифференциальной диагностики между патологическими процессами, а следовательно, и назначение этиологически и патогенетически обоснованной терапии. Нарушение функции почек диагностируют на стадии, когда последнее приобретает необратимый характер.

Многие авторы, описывая «клинически значимые» нарушения метаболизма и уродинамики, имеют в виду нарушения, влияющие в момент обсле- дования на самочувствие больного. Однако любой скрыто протекающий патологический процесс, который повреждает почку, имеет исключительно важное клиническое значение.

Необходимо расширить план обследования больных, перенесших уретеросигмостомию, используя современные возможности лабораторной и лучевой диагностики. Кроме того, получение лучшего представления о патогенезе пиелонефрита и метаболических нарушений после уретеросигмостомии, выявление их на ранней стадии или возможность предвидеть их развитие невозможны без комплексного подхода к диагностике, проведения параллелей между патологическими изменениями.