Пигментная глаукома, стабильное течение

Актуальность

Синдром пигментной дисперсии (СПД) представляет собой двустороннюю патологию глаза, характеризующуюся вымыванием пигмента из пигментного эпителия заднего листка радужки, который оседает на структурах переднего отрезка глаза [1]. Пигментная глаукома (ПГ) является формой открытоугольной глаукомы, при которой повышение внутриглазного давления (ВГД) спровоцировано отложением гранул меланина в углу передней камеры глаза. ПГ сопровождается повреждением зрительного нерва, характерными изменениями полей зрения, в конечном итоге -безвозвратной потерей зрительных функций [2]. Для данного процесса характерны следующие клинические проявления: дисперсия пигмента на структурах глаза; периферические дефекты радужки и ее «обратный» профиль. Как показывает статистика, СПД и ПГ встречаются чаще среди лиц европеоидной расы. Кроме того, синдрому наиболее подвержены мужчины возрастного диапазона 20–50 лет [3].

Описание случая

Пациент А. мужского пола 39 лет обратился на плановый осмотр офтальмолога по поводу пигментной глаукомы в октябре 2022 года. Из анамнеза: впервые был обследован у офтальмолога в диагностическом центре г. Уфа в декабре 2012 года с жалобами на снижение зрения обоих глаз, плавающие помутнения и точки перед правым глазом в течение двух лет (миопия со школы).

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

На момент осмотра (декабрь 2012 г.) ВГД (пневмотонометрия) составляло OD / OS 33,5 / 25,0 мм рт. ст, центральная толщина роговицы (пахиметрия) OD / OS: 526 / 527 мкм, острота зрения OD: 0,08 с корр. sph -3,75 cyl -0,50 ax 93° = 1,0. OS: 0,08, с корр. sph -3,25 cyl -0,50 ax 75° = 1,0.

Была проведена компьютерная периметрия, дефектов полей зрения выявлено не было. Границы поля зрения – в пределах нормальных значений.

При биомикроскопии обоих глаз – роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок правильной формы, по всей поверхности радужки определялись гранулы пигмента.

При гониоскопии OU: угол передней камеры открыт, выявлялось выраженная пигментация трабекулярной зоны, Шлеммова канала (III степень по Нестерову).

При офтальмоскопии обоих глаз: ДЗН бледный, экскавация умеренно расширена, но не доходит до края, границы четкие, сдвиг сосудистого пучка к носу, макулярная зона без патологии, артерии сужены, вены широкие.

По данным ОКТ ДЗН правого глаза отмечалось увеличение площади, объема и глубины экскавации ДЗН на фоне снижения площади и объема нейроретинального пояска (НРП). Степень риска глаукоматозного повреждения ДЗН по шкале DDLS – 5 из 10. Толщина перипапил-лярного слоя нервных волокон в норме.

А

Рис. 1. А – оптическая когерентная томограмма правого глаза ДЗН пациента А., 2014 г.; Б – оптическая когерентная томограмма ДЗН левого глаза пациента А., 2014 г.

Левый глаз - геометрические параметры ДЗН в пределах нормы. Отмечалось незначительное уменьшение объема НРП. Степень риска глаукоматозного повреждения ДЗН по шкале DDLS – 6 из 10. Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон достигает нижней границы нормы в височном секторе.

На основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования был выставлен диагноз: OD Первичная открытоугольная глаукома, пигментная форма 1C; миопия средней степени.

OS Первичная открытоугольная глаукома, пигментная форма 1B; миопия средней степени.

Пациенту было назначено лечение местно в оба глаза: Тимолол 0,5% по 1 капле 2 раза в день, постоянно. Рекомендовано наблюдение у офтальмолога, ОКТ раз в год, консультация по поводу лазерной базальной ири-дотомии (ЛБИ). В январе 2014 была проведена ЛБИ, без осложнений.

На плановом осмотре в апреле 2014 года: острота зрения OU с корр. 1,0; ВГД (пневмотонометрия): OU 14 мм рт. ст.

При биомикроскопии OU: передняя камера и угол передней камеры в динамике без изменений, на радужке 2 лазерные колобомы OD – на 5 и 7 часах, OS – на 2 и 7 часах.

Данные офтальмоскопии, компьютерной периметрии – без отрицательной динамики.

По данным ОКТ в OD - в динамике по сравнению с исследованием от 2012 г. отмечалось незначительное уменьшение площади и объема нейроретинального пояска.

OS – без значимых изменений в динамике.

Была проведена тонометрия с анализом биомеханических свойств роговицы (Рис. 2). Определялись удовлетворительные значения корнеального гистерезиса (OU = 11,8) и фактора резистентности роговицы (OD = 13,8, OS = 14,1). Роговично компенсированное ВГД OD / OS 20,9 / 21,7 мм рт. ст.

Выставлен диагноз OU: Первичная открытоугольная глаукома 1А (пигментная), стабильное течение. Состояние после лазерной базальной иридотомии (2014 г.). Миопия средней степени.

С целью оптимизации гипотензивной терапии, снижения риска побочных эффектов тимолол 0,5% (2 раза в день) был заменен на латанопрост 0,005% (1 раз в день, вечером).

В дальнейшем при плановых посещениях врача-офтальмолога в течение 8 лет мужчина отмечал стабильное состояние зрительных функций.

На последнем обследовании (от 2022 г.) острота зрения обоих глаз составляет с корр. 1,0, ВГД методом пневмотонометрии OD / OS – 18 / 13 мм рт. ст.

Данные биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии и периметрии в динамике без изменений.

ОКТ ДЗН обоих глаз - без значимых изменений в динамике по сравнению с 2014 г.

Подтвержден диагноз: OU Первичная открытоугольная глаукома 1А (пигментная), стабилизированная. Миопия средней степени.

Рекомендовано режим лечения оставить без изменений. Наблюдение за пациентом продолжается.

Рис. 2. Результаты тонометрии с анализом биомеханических свойств роговицы обоих глаз пациента А., 2014 г.

Обсуждение

Данный клинический случай описывает течение на протяжении 10 лет редко встречающейся пигментной формы открытоугольной глаукомы, характерной для мужчин среднего возраста и часто сочетаемой с миопией различных степеней. По данным Щуко А.Г. с соавт. лазерная иридотомия – это основной патогенетически обоснованный метод лечения СПД и ПГ, позволяющий ликвидировать разницу давления в передней и задней камерах глаза [4]. Из медикаментозных методов лечения при этой форме глаукомы простагландины более эффективны для снижения ВГД у больных с ПГ, чем β-блокаторы, и, как правило, должны использоваться в качестве препаратов первой линии терапии [5].

В нашем примере пациент получал комплексное лечение, включающее ЛБИ на фоне местной гипотензивной терапии со сменой препарата из группы β-блокаторов на препарат аналога простагландина (АПГ). При этом в течение 10 лет наблюдалось стабильное течение заболевания без отрицательной динамики при достижении целевого уровня ВГД.

Заключение

Представленный случай пигментной глаукомы у мужчины 39 лет явился примером стабильного течения заболевания на фоне проведенной ЛБИ и местной гипотензивной терапии АПГ. Правильно подобранная тактика лечения позволила сохранить зрительные функции в течение 10 лет динамического наблюдения и стабилизировать ВГД в пределах целевых значений.

Дополнительная информация

Согласие пациента.

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).