Пиктографический экспресс-тест «Риск суицидального действия»

Проблема прогнозирования суицидального риска является одной из наиболее чувствительных областей психиатрии. С одной сторо- ны, опросники и тесты разработаны и зарекомендовали себя неплохо в качестве вспомогательных средств диагностики. С другой сторо- ны, при желании обследуемого человека ему легко исказить результаты, отвечая на вопросы недостаточно искренне или заведомо неискренне. Казалось бы очевидное решение проблемы в применении проективных тестов, что особенно актуально при оценке суицидального риска у детей. Но и здесь есть проблема, связанная с интерпретацией результатов и репрезентативностью предлагаемых методов.

Наиболее известными из проективных методов, способных давать более-менее приемлемый уровень прогнозирования суицидального риска, являются тесты Розенцвейга, ТАТ и тест Роршарха.

В основе теста фрустрации Розенцвейга лежит теория фрустрации и агрессии, суть которой в разделении людей на несколько типов в зависимости от направленности их агрессии. Так же как и в ТАТ в тесте Розенцвейга, в качестве стимульного материала использованы картинки, представляющие персонажей в фрустрирующей ситуации [1]. Показатели теста отражают не столько структурные личностные образования, сколько индивидуальные динамические характеристики поведения. По этой причине тест не нашел применения в психопатологической диагностике, однако обнаружил удовлетворительную способность по оценке суицидального риска. По данным В.А. Руженкова и соавт. [2] наиболее часто у суици-дентов фиксируются экстрапунитивные типы реагирования с фиксацией на препятствии и самозащите. Аналогичные выводы приводятся и в других работах. Так, по данным Ж.Л. Демченко и Н.А. Сюрис [3] у большинства лиц склонных к аутоагрессии в тесте Розенцвейга фиксируются увеличение реакций самозащиты, и в меньшей степени фиксируются препят-ственно - доминантные реакции. В тоже время, собственно суицидальный риск этот тест не измеряет, и его применение требует времени, что значительно осложняет ведение экспресс -скрининга.

Тест ТАТ, разработанный еще в начале 30х годов прошлого столетия, так же как и тест Розенцвейга в качестве стимульного материала задействует черно-белые фотографические изображения людей в разных ситуациях. Испытуемым предлагается составить на основе этих изображений сюжетные рассказы. Существует несколько модификаций ТАТ, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Как и тест Розенцвейга, непосредственной оценки риска совершения суицидального действия ТАТ не позволяет сделать, и требует времени для проведения и последующей обработки [4].

В тесте Роршаха стимульный материал представлен стандартными таблицами с чернобелыми и цветными аморфными изображениями. Испытуемые по своему усмотрению дают описания этих картинок [5]. На основе разных аспектов ответа испытуемых экспериментатор, в зависимости от предпочитаемой им школы интерпретации этого теста дает оценки по многим параметрам личностных характеристик испытуемого. В одном из подходов, обозначенных как интегративная система, предлагается включать более 90 переменных, которые описывают психологическое функционирование испытуемого. Среди многочисленных шкал и индексов метода Роршаха выделяется индекс - «суицидальное созвездие». Авторы полагают, что если значение по данной суицидальной шкале у испытуемого достигает критического (более 7 баллов), то это говорит о том, что испытуемый либо ранее предпринимал суицидальные попытки, либо в ближайшее время (в течение 2 месяцев) он с большой степенью вероятности совершит суицид [6]. Однако более подробных исследований по данному показателю нам не удалось обнаружить в литературе, и, как видно, его расчеты требуют значительных затрат времени.

Среди многообразия решений в проективных исследованиях есть еще одно, недостаточно разработанное в психологических школах, тем не менее, некогда служившее формой коммуникации, и ранее хорошо известное -пиктограмма. Сегодня можно с уверенностью сказать, что пиктограмма, являлась одним из важнейших языков древности, и в большей мере применялась для описания деятельности человека. По крайней мере, наш опыт работы в Каирском музее Египта свидетельствует, что большинство пиктографических текстов описывают именно деятельность человека и много реже применяются для непосредственного оперирования абстрактными и отвлеченными понятиями.

Археологические находки свидетельствуют, что в Шумеро-Аккадской культуре Месопотамии, в культуре Хараппы, как и в ранних американских культурах, пиктограмма сохранялась длительное время. Практика использования пиктограмм (как вариант идеограмм)

актуальна и в настоящее время. Пиктограммы часто служат нам гораздо лучше, чем словесные инструкции. Нетрудно представить, что будет происходить на дорогах, если вместо привычных дорожных знаков (идеограмм) будут словесные надписи. Во-первых, чтение слов займет больше времени. Во-вторых, слово не лучший из способов апелляций к деятельностным алгоритмам. В то время как пиктограмма проста и понятна по типу «вижу-делаю» (то есть в наглядно-действенном отношении).

В связи с ожидаемой успешностью применения пиктограммы как проективного метода, и ее высоковероятной связи с деятельностными аспектами психической жизни, нами был предложен диагностический метод, направленный на оценку риска аутоагрессивных действий [7].

Материал исследования.

Материалом исследования послужили результаты проведенных тестов и клиническая оценка психического состояния 94 пациентов стационированных в 12 ГКПБ г. Москвы и обращавшихся в Московский НИИ психиатрии.

Средний возраст по группе составил

40,8±1,4 года. Мужчин в выборке было 21, женщин – 73. В нозологическом отношении выборка была разнородной. В исследование, в случайном порядке (рандомизация методом конвертов), отбирались пациенты по мере их поступления. Распределение пациентов по нозологическим категориям в соответствии с МКБ-10 было следующим: F43 – n=29, F21 – n=12, F41 – n=21, F06 – n=5, F33 – n=9, F20 – n=5, F34 – n=13.

Критериями включения в исследование являлись:

• 1.    Ранее высказывались идеи о нежелании жить.

• 2.    На момент обследования нет признаков выраженных интеллектуально-мнестических расстройств.

• 3.    Нет признаков аггравации или симуляции психических расстройств.

• 4.    Нет соматогений в фазе обострения.

• 5.    На момент проведения теста нет признаков алкогольного и/или наркотического опьянения.

Критерии исключения:

• 1.    Психическая заторможенность.

• 2.    Нарушения мышления.

• 3.    Психотические переживания на момент проведения исследования.

• 4.    Ограничения моторики, физически препятствующие проведению теста.

• 5.    Отказ от исследования.

Методы исследования.

Среди методов исследования применялись клинический метод и, в частности, применялась шкала А.Г. Амбрумовой [8] по оценке выраженности суицидального риска где:

Первая     ступень     –    пассивные суицидальные мысли – характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной произошло что-нибудь, и я бы умер ...» и т. д.

Вторая ступень – суицидальные замыслы – это активная форма проявления суицидальности, т. е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана её реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

Третья ступень – суицидальные намерения – предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Проективный экспресс-тест, разработанный нами. Для наглядности вариант ответа представлен на рис. 1.

Рис. 1. Экспресс тест больного Н-ва с суицидальными намерениями соответствующими 2 ступени шкалы суицидального риска А.Г. Амбрумовой.

Испытуемым давались три инструкции:

• 1.    Сначала заполняется первая ячейка. Инструкция – "Нарисуйте в первом прямоугольнике себя сейчас. Рисунок можно делать по типу палка-палка-огуречик".

• 2.    Затем следует инструкция – "Нарисуйте себя умершим"

• 3.    Последняя инструкция – "Нарисуйте в среднем прямоугольнике – что случилось, из-за чего вы умерли?"

Статистические методы. Обработка результатов исследования осуществлялась методами описательной статистики и методами непараметрической статистики с помощью программы Statplus Professional.

При проведении исследования специалист осуществлявший тестирование не знал результатов клинического исследования пациента, как и пациенты не знали о характере исследования (таким образом, исследования являлось «слепым»).

Результаты и их обсуждение.

Из 94 испытуемых 77 человек имели суицидальную активность, удовлетворяющую критериям первой ступени шкалы суицидального риска А.Г. Амбрумовой; 17 пациентов имели уровень суицидальной активности соответствовавшей критериям второй ступени суицидальной активности.

Отказы Выполнено

Рис. 2. Соотношение между выполнившими задание и отказавшихся среди обследованных с 1 ступенью суицидальной угрозы шкалы А.Г. Ам-брумовой.

Из 77 пациентов с пассивными суицидальными мыслями (1 ступень) 31 человек отказались или не смогли выполнить задание, или обилие вопросов, которое у них возникало, не позволяло считать тест выполненным (приступали к выполнению задания после более, чем 30 секунд обсуждений).

Таким образом, задание выполнили только 46 пациентов с суицидальным риском соответствующим критериям 1 ступени суицидального риска (рис. 2).

В среднем время, которое затрачивали пациенты данной группы на то чтобы начать делать рисунок, составило – 16,1 секунды, при дисперсии =11,7; стандартное отклонение = 3,4; стандартная ошибка (среднего) = 0,5; коэффициент вариации = 0,2; среднее геометрическое = 15,7; среднее гармоническое = 15,3; мода =15; медиана = 15,5; асимметрия = 0,3.

Пациенты с суицидальной активностью, соответствовавшей критериям второй ступени шкалы А.Г. Амбрумовой, в среднем начинали делать рисунок через 5,9 секунды после получения инструкции, при дисперсии = 7,3; стандартном отклонении = 2,7; стандартной ошибке (среднего) = 0,7; коэффициенте вариации = 0,5; среднем геометрическом = 4,2; среднем гармоническом = 3,4; медиане = 4; асимметрии = 0,66; эксцессе= 2,8. Отказов от выполнения данного задания не было, как и вопросов о его технических аспектах реализации.

Из 17 обследуемых с суицидальной активностью на уровне 2 ступени шкалы только у одного пациента рисунок не содержал явных признаков аутодеструкции. В свою очередь, среди пациентов с уровнем суицидальной активности, соответствовавшей 1 ступени, из 77 человек ни один не сделал рисунков содержащих признаки аутодеструкции.

При статистическом анализе определено, что в группе пациентов, имевших суицидальный риск на уровне 1 ступени шкалы А.Г. Ам-брумовой, статистически достоверно чаще фиксировались отказы от выполнения задания по сравнению с пациентами с суицидальным риском соответствовавшем 2 ступени одноименной шкалы. При уровне критерия Хи-квадрат = 6,489 (p<0,05), критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса составил – 5,041 (p<0,05), точный критерий Фишера (двусторонний) = 0,00660 (p<0,05).

При исследовании оценки силы связи между вероятностью выполнения задания при 2 ступени суицидального риска определен средний уровень связи между этими фактора- ми. При критериях φ, V Крамера и критерию К Чупрова = 0,228, критерий Пирсона (С) = 0,222 и нормированном значении коэффициента Пирсона (C') = 0,314.

При оценке соответствия тематики сделанных рисунков в интерпретации обследованных определено, что рисунки, содержащие указания на аутоагрессию, характерны для лиц, имевших суицидальную активность на уровне 2 ступени, и не характерны для лиц с 1 ступенью. Уровень достоверности по критерию Хи-квадрат =87,33 (p<0,01), критерию Хи-квадрат с поправкой Йейтса = 80,8 (p<0,01), точному критерию Фишера (двусторонний) = 0,0000 (p<0,05).

При исследовании оценки силы связи между вероятностью выполнения рисунка с признаками аутоагрессивного содержания при 2 ступени суицидального риска определен, как очень сильный по критериям φ, V Крамера и критерию К Чупрова = 0,964, и как сильная по критерии Пирсона (С) = 0,694.

При исследовании различий во времени, требуемом испытуемым для начала выполнения рисунка после получения инструкции, между группами пациентов со 2 и с 1 ступенями суицидального риска получены статистические данные, свидетельствующие о достоверно более высокой скорости начала выполнения задания у пациентов со 2 ступенью суицидального риска. По тесту Колмогорова-Смирнова максимальная разница = 0,88 при уровне значимости p<0,001. По тесту Манна-Уитни Z=5,52 при уровне значимости p<0,001.

Выводы.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что пиктографический экспресс-тест достаточно точно выявляет пациентов с суицидальной активностью, когда есть место продумыванию планов совершения суицида. При этом практически не имеет ложноположительных диагностик (когда тест фиксирует суицидальный риск, а его на самом деле нет). По крайней мере, ложноположительных диагностик в нашем исследовании вообще не было, ложноотрицательные оценить по данной выборке затруднительно.

В тоже время, ни один из пациентов с пассивными суицидальными мыслями не выполнил рисунка, который можно интерпретировать, как содержащий признаки аутоагрессии, и который пациенты так интерпретировали бы сами.

В очень многих случаях пациенты с пассивными суицидальными мыслями оказывались не в состоянии начать выполнять задание более 30 секунд (что расценивалось нами как отказ). Либо они сообщали о неготовности выполнить данное задание вообще. Либо задавали слишком много вопросов после получения инструкции (что скорее выглядело, как беспокойство) и по этой причине долго не могли начать выполнение рисунка.

Данные полученные в результате статистической обработки позволяют делать вывод о том, что между наличием ментализаций плана суицида и скоростью начала выполнения задания существует достоверная связь. И она существенно выше, чем у лиц, не имеющих такого рода идей. Даже, если они и высказывают отдельные мысли свойственные для 1 ступени суицидального риска по шкале А.Г. Амбрумовой.

С другой стороны, требуется аккуратность в интерпретации результатов данного теста пока не будут накоплены более точные статистические данные, включая данные по разным возрастным категориям и прочим группам.

Задержка времени, требуемая пациентам с уже готовым планом действий в отношении суицидального поведения, понятным образом выше, чем у пациентов, не имеющих такого плана. В тоже время, в наших данных разброс по времени задержки в группе со 2 ступенью активности был достаточно велик, как и в группе с 1 ступенью и скорости часто перекрывались. Вероятно, в скорости выполнения предложенного нами теста, кроме активных ментализаций суицида, имеют значение еще и индивидуальные свойства личности, нервной системы, влияние психотропных средств, психического заболевания и т.д. Поэтому, нам представляется более аккуратным на данный момент применять не столько временной критерий в интерпретации результатов теста, сколько осуществлять его качественный анализ. А именно отвечать на вопрос - при выполнении инструкции есть признаки, что испытуемый выполняет действия по уже имеющейся идеи, обрамляя ее в рисунок, либо выражает признаки растерянности, и не понимает, как приступить к выполнению такого зада- ния, протестует или иными способами старается уклониться от выполнения задания?

В целом, складывается впечатление, что данный тест в качестве экспресс-метода пред- Дата обращения 30.05.2016.