Пилинг внутренней пограничной мембраны при регметогенной отслойке сетчатки как профилактика эпиретинальной мембраны

(ЭРМ) после витрэктомии pars plana при РОС связано с перемещением клеток пигментного эпителия сетчатки в область фовеа, где внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) выступает для них своеобразным остовом [3]. По данным разных авторов, частота ЭРМ после хирургии РОС варьирует от 4,4 до 12,8% [4]. Являясь неотъемлемой частью витреоретинального интерфейса, ВПМ представляет собой базальную мембрану, образованную окончаниями внутренних отростков мюллеровских клеток сетчатки, состоящую в основном из коллагена 4 типа, ассоциированного с гликопротеинами. Пилинг ВПМ широко используется в витреоретинальной хирургии (ВРХ) макулярной патологии: при макулярном разрыве, при миопическом макулошизисе, при идеопатической эпиретинальной мембране, при пролиферативной диабетической ретинопатии для предотвращения формирования эпиретинального фиброза в послеоперационном периоде [5; 6]. По данным литературы нет единого мнения по поводу пилинга ВПМ при РОС. Данный вопрос остается дискутабельным ввиду отсутствия многоцентровых рандомизированных исследований с комплексной

Клев В.С., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М. и др .

ПИЛИНГ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ РЕГМЕТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ оценкой анатомических и функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

ВРХ РОС с пилингом ВПМ

Впервые в 2000 году Kodonosono с соавт. предложили окрашивание ВПМ с помощью витального красителя индоцианина зеленого, за основу авторы взяли идею окрашивания капсулы хрусталика [7]. Hisatomi с соавт. показали полное удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела, клеточного компонента и внеклеточного матрикса в глазах с выполненным пилингом ВПМ [8]. Свое начальное применение пилинг ВПМ получил в хирургии макулярного разрыва (Kelly и Wendel,1991 г.), со временем новая методика нашла свое место и в витре-альной хирургии отслойки сетчатки.

Во многих исследованиях представлены положительные результаты пилинга ВПМ при хирургическом лечении РОС: авторы отмечают снижение частоты случаев эпиретинального фиброза и кистовидного макулярного отека в послеоперационном периоде, в некоторых исследованиях показано снижение рецидивов отслойки сетчатки.

Впервые сравнительный анализ эффективности пилинга ВПМ в глазах с диагнозом РОС был проведен Rao с соавт. [9]. В этом исследовании с участием 62 глаз пациентов, у 30 пациентов был выполнен пилинг ВПМ, а у 32 – нет. Частота послеоперационной ЭРМ составила 3,3% в группе пилинга против 34,3% в группе без пилинга. Однако следует отметить тот факт, что ЭРМ была диагностирована только при клиническом обследовании (ОКТ не проводилось).

Aras с соавт. при РОС выполняли витрэктомию с удалением ВПМ с тампонадой силиконовым маслом для предотвращения образования эпиретинальной мембраны в послеоперационном периоде [11]. По результатам их исследования было показано, что при удалении ВПМ ЭРМ не формировалась. Авторы сделали вывод, что полное удаление задней гиалоидной мембраны, а также ВПМ и, возможно, остатков кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности макулы может предотвратить пролиферацию и возникновение ЭРМ.

В работе Ordobina была доказана эффективность удаления ВПМ при витрэктомии по поводу отслойки сетчатки с одновременной ретинэктомией в тяжелых случаях ПВР для профилактики образования ЭРМ [12].

Так в группе пациентов с удалением ВПМ отмечалось полное отсутствие ЭРМ в послеоперационном периоде в течение 6 месяцев, а в группе без удаления ВПМ ЭРМ выявлена в 17,6% случаев.

M. Fallico с соавт. показали, что удаление ВПМ во время хирургии по поводу РОС позволяет снизить частоту формирования ЭРМ с 29% до 3% по сравнению с группой контроля. Также авторами было выявлено, что частота рецидивирования отслойки при пилинге ВПМ составляет 3,4% по сравнению с 9,3% в группе без пилинга ВПМ [13]. Статистически значимой разницы в остроте зрения между группами выявлено не было.

В нашей стране так же проводились исследования влияния пилинга ВПМ в послеоперационном периоде на формирование ЭРМ. Захаров В.Д. провел исследование пилинга ВПМ у пациентов с тотальной отслойкой сетчатки в сочетании с ПВР. В первой группе, где по поводу отслойки сетчатки было выполнено эндовитреальное хирургическое вмешательство с пилингом ВПМ и тампонадой силиконовым маслом, в послеоперационном периоде осложнений выявлено не было, а в группе контроля (без удаления ВПМ) диагностирован рецидив отслойки сетчатки в 30% случаев, а также эпиретинальный фиброз (ЭРФ) – в 40% и кистозный макулярный отек -в 50% случаев, соответственно. Кроме того, при исследовании светочувствительности по данным микропериметрии на 12 месяце наблюдения в группе пилинга ВПМ светочувствительность была выше, чем в группе контроля. Обращает на себя внимание то, что острота зрения была выше в контрольной группе, чем в экспериментальной (0,5±0,08 против 0,3±0,05, соответственно) [14].

Akiyama ретроспективно оценил 102 случая РОС, в которых 58 глаз (56,8%) подверглись пилингу ВПМ. В послеоперационном периоде в 21 глазу (20,5%) развилась ЭРМ (в 10 случаях процесс считался тяжелым), все в группе без пилинга. Пилинг ВПМ был статистически значимо (p<0,001) связан с профилактикой ЭРМ. Среднее время, прошедшее между операцией по поводу РОС и выявлением ЭРМ с помощью спектральной OCT, составило 3,4 месяца [15].

В исследовании Obata при РОС без вовлечения макулы в послеоперационном периоде острота зрения на 6 месяце наблюдения не имела значимых отличий между группой с пилингом ВПМ и группой без пилинга ВПМ (-0,01 и -0,02 LogMAR соответственно, p = 0,08). По данным автора, пилинг ВПМ не повлиял на послеоперационную остроту зрения через 6 месяцев (значение β = 0,009, p = 0,72). ЭРМ развилась в 3 глазах (3,5%) с пилингом ВПМ и в 30 глазах (6,9%) без пилинга ВПМ (p = 0,33). Хирургическое вмешательство по поводу ЭРМ не потребовалось ни в одном случае в группе пациентов с пилингом ВПМ; но его выполнение потребовалось на 11 глазах (2,5%) в группе без пилинга ВПМ (p = 0,23) [16].

В работе Starr применение пилинга ВПМ привело к более высокой эффективности единственного хирургического вмешательства при хирургии РОС (95% против

Клев В.С., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М. и др .

ПИЛИНГ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ РЕГМЕТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ

85%, р = 0,03). В одном глазу (2,4%) развилась ЭРМ в группе после пилинга ВПМ, в то время как в 21 глазу (1,5%) развился ЭРМ в группе без пилинга ВПМ (p = 0,47) [17].

В большинстве исследований наблюдение за пациентами велось в течении 1 года. В исследовании Bawankule с соавт. в конце трехлетнего наблюдения был отмечен более высокий показатель анатомического успеха и низкий риск повторной отслойки сетчатки при пилинге ВПМ по сравнению с отсутствием процедуры пилинга [18].

РОС с вовлечением макулы

В литературе нередко встречаются результаты исследований пилинга ВПМ при РОС с вовлеченной макулой (macula off). В данных исследованиях большое внимание уделяется послеоперационным результатам остроты зрения. При хирургии отслойки сетчатки macula off возможны более выраженные риски, и витрэктомия с пилингом ВПМ может оказаться более травматичной для сетчатки макулярной зоны. Оперативное лечение при этом требует большего опыта от хирурга. Послеоперационная острота зрения при РОС c macula off часто низкая. И несмотря на анатомически благоприятный исход операции, к предраспологающим факторам более низкого функционального исхода можно отнести: длительность отслойки макулярной зоны, наличие ПВР до операции, распространенность РОС, возраст пациента [19–21].При отслойке макулярной зоны восстановление зрения оказывается лучше, если макула отслоена только частично, по сравнению с ее полной отслойкой, затрагивающей фовеолу [22].

В исследовании Foveau с соавт. 75 пациентов, перенесших витрэктомию по поводу первичной РОС с вовлечением макулы, осложненной ПВР степени B, были разделены на 2 группы: 37 глаз с пилингом ВПМ были включены в группу P, а 38 глаз без пилинга ВПМ были включены в группу NP. Показатель анатомического успеха после однократной операции был выше в группе P (89%), чем в группе NP (66%, P = 0,03). Средняя конечная острота зрения составила 0,41±0,40 LogMAR в группе P против 0,43±0,22 LogMAR в группе NP (p = 0,82). Не было выявлено образования ЭРМ в группе P, тогда как в группе NP было обнаружено 5 случаев ЭРМ (20%) (p = 0,012). 2 группы не различались по частоте возникновения кистозного макулярного отека, толщине макулы или повреждению фоторецепторов [23].

Abdullah M.E. с соавт. исследовали 60 глаз пациентов с первичной РОС macula off и ПВР, меньшей стадии С. Пациентов разделили на две группы: в первую группу вошли пациенты с хирургическим лечением РОС с выполненным пилингом ВПМ, во вторую – без пилинга ВПМ. В первой группе, где был выполнен пилинг ВПМ, в послеоперационном периоде не развилась ЭРМ за период наблюдения 6 месяцев, в то время как ЭРМ была выявлена при спектральной OCT в 4 глазах (13,3%) во второй группе, где не было пилинга ВПМ (p = 0,04) [24].

Несмотря на успехи в современной витреальной хирургии отслоек сетчатки, при использовании как газо-воздушной тампонады, так и силиконового масла или перфторорганических соединений возможно формирование ЭРМ [25; 26]. В большинстве исследований тампонирующей средой после витрэктомии выступает силиконовое масло, хотя все же на сегодняшний день степень его патологического влияния на развитие ЭРМ остается дискутабельной. В исследовании Garweg, где оценивали влияние пилинга ВПМ при витрэктомии с тампонадой SF6 по поводу отслойки сетчатки с вовлечением желтого пятна на остроту зрения с максимальной коррекцией был выполнен ретроспективный анализ 89 глаз с первичной отслойкой сетчатки с вовлечением макулы, пилинг ВПМ проведен на 61 глазу (группа 1), на 28 глазах, которые служили контролем, данная манипуляция не проводилась (группа 2). Острота зрения до операции (ETDRS) составляла 25,7±27,9 в группе 1 и 28,8±29,9 в группе 2 (P = 0,47). Острота зрения после операции в срок наблюдения 1 месяц улучшилась с большей положительной динамикой в группе с пилингом ВПМ (P = 0,0005) до 92,1±4,5 в сравнении с группой контроля – 74,4±23,1. Частота повторного отслоения сетчатки составила в 1 группе 9,8% против 32,1% (P = 0,014) во 2 группе, вторичные эпиретинальные мембраны выявлены у 1,6% в 1 группе против 35,7% в группе контроля (P = 0,0005), частота ревитрэктомий была ниже в 1-й группе (9,8% против 53,6%; P = 0,0005). Таким образом, авторы отмечают, что при газовоздушной тампонаде, как и при тампонаде силиконовым маслом пилинг ВПМ снижает частоту возникновения ЭРМ и уменьшает вероятность повторных витрэктомий [27].

Ахундова Л.А. проводила пилинг ВПМ во время витреоретинального вмешательства у 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом РОС с ПВР, срок наблюдения составил 3 месяца в послеоперационном периоде. Операции завершили тампонадой газом (C3F8 и SF6) в четырех глазах (20%) и силиконовым маслом в 16 глазах (80%). В этом исследовании ни в одном случае после операции не возникло ЭРМ (0%) Первичный анатомический успех операции отмечался в 16 глазах (80 % случаях), а окончательный анатомический успех операции – 19 глазах (95% случаев) [33].

Однако, несмотря на подтвержденные многими исследованиями положительные результаты пилинга ВПМ при РОС, есть и обратная сторона медали. Во-первых, большинство авторов сообщают об отсутствии значимой разницы в послеоперационной остроте зрения при пилинге ВПМ и без пилинга, а Eissa с соавт. обнаружили более низкие визуальные результаты при пилинге ВПМ в неосложненных случаях РОС [28]. Одной из причин этого было истончение и снижение чувствительности сетчатки в той ее области, где проводился пилинг ВПМ [29].

Во-вторых, в литературе описаны ранние и отсроченные патологические изменения в сетчатке, после пилинга ВПМ, среди которых следует отметить: токсичные

Клев В.С., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М. и др .

ПИЛИНГ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ РЕГМЕТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ эффекты от витальных красителей, механическую травму сетчатки, парацентральные скотомы, случаи формирования вторичных парацентральных разрывов в сетчатке, снижение светочувствительности, локальное истончение сетчатки, отек слоя дугообразных нервных волокон (SANFL), диссоциация слоя нервных волокон (DONFL), так же известная как «внутренние ямки сетчатки» (IRDs) и др. Это необходимо учитывать при выполнении хирургических манипуляций в макулярной зоне и оценивать все риски. Так же пилинг ВПМ требует определенных хирургических навыков и опыта работы с макулярной зоной сетчатки, что может вызывать некоторые трудности у молодых офтальмохирургов.

Данные о частоте встречаемости осложнений значительно отличаются у разных авторов. Так, например, в исследовании Eissa 2018 г. наличие внутренних ямок сетчатки выявлено в 100% глаз, перенесших витрэктомию с пилингом ВПМ при РОС [28]. А в исследовании Arias с соавт. IRDs были обнаружены более чем в 40% глаз в группе пилинга ВПМ по сравнению с группой без пилинга, где их не наблюдалось вообще. Статистический анализ показал, что наличие этих ямочек, по-видимому, не влияет на остроту зрения, которая была одинаковой для глаз с внутренними ямочками сетчатки и без них [30].

В ряде публикаций снижение зрения, развивающееся после пилинга ВПМ в сроки от одного до 3 лет, связывают с отдаленным токсическим эффектом, возникшим после интраоперационного применения красителя для контрастирования ВПМ [31]. Среди других причин называют так же избыточное интраоперационное внутриглазное давление, фототоксическое воздействие эндоосветителей. Другие авторы отмечают, что отслаивание ВПМ может привести к образованию микроскотомы [32].

ВПМ является производной мюллеровских клеток и по сути нет четкого разграничения между ВПМ и слоем нервных волокон сетчатки (СНВС). В экспериментальных исследованиях показано, что при пилинге ВПМ на ней остается какая-то часть СНВС, что может служить причиной снижения остроты зрения, появления метаморфоп-сий, а также снижения чувствительности в центральных отделах сетчатки по данным микропериметрии. Удаление ВПМ можно отнести все же к травматичной процедуре для сетчатки, и изучение вопроса о показаниях удаления ВПМ при РОС является по-прежнему злободневной проблемой.

Новые техники пилинга, усовершенствование инструментов для мембранопилинга сетчатки, внедрение в широкую практику витреоретинальной хирургии с интраоперационным ОКТ-контролем позволяют снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений [34].

Так, в 2022 году в нашей стране был представлен новый пинцет для пилинга ВПМ FINESSE® SHARKSKIN® (Alcon, Geneva, Switzerland) с зубцами размером 10x10x5 мкм, направлеными в сторону захватывающей кромки. Компания утверждает, что инструмент облегчает захват ВПМ, уменьшает силу давления на сетчатку при захвате

ВПМ. Тем не менее на момент написания данной статьи в литературе исследований с применением этого инструмента, где были бы приведены статистически значимые преимущества, не найдено.

Новое устройство и метод для отслаивания мембран без щипцов во время витреоретинальной хирургии был предложен в 2020 году Carl C. Awh и Eric J. Bass. Для отслаивания ВПМ и/или ЭРМ в 24 последовательных процедурах витрэктомии в плоской части тела использовали новый микровакуумный инструмент (MVP) для создания края в мембране, отделения мембраны от поверхности сетчатки и эвакуации мембраны из глаза через просвет устройства с помощью активной аспирации. Хирургических осложнений не было зарегистрировано ни в одном случае [35].

В 2022 году начались два рандомизированных исследования, одно из которых I-peel (Impact of ILM Peeling in RRD) направлено на оценку влияния пилинга ВПМ на функциональные и анатомические исходы витрэктомии при первичной РОС у 250 пациентов с датой окончания в июне 2025 года, а второе – IMPURITY (Internal Limiting Membrane Peeling in Retinal Detachment Surgery), где фокус смещен на пилинг ВПМ в случаях РОС с захватом макулы с ПВР стадии В у 126 пациентов. Анонсированная дата окончания исследования – декабрь 2027 года.

ВРХ без пилинга ВПМ при РОС

Некоторые авторы продолжают поиск методик хирургии РОС без пилинга ВПМ. В целом, ключевую роль в успехе хирургического вмешательства играет здесь тщательное удаление остаточных кортикальных слоев стекловидного тела. Интраоперационные наблюдения многих офтальмохирургов описывают после проведенной субтотальной витрэктомии так называемое «резидуальное стекловидное тело». Лыскин П.В. в 2019 г. с помощью электронной микроскопии показал, что после удаления кортикального СТ на поверхности сетчатки остается тонкий слой в 3–5 мкм эпиретинального СТ, состоящий из плотно упакованных волокон, на поверхности которого обнаружено большое количество гиалоцитов. Дальнейшее изучение эпиретинального СТ возможно прольет свет на многие патологические процессы в витре-оретинальном интерфейсе, в частности, на формирование ЭРМ. Вопрос возможно ли при витрэктомии полное удаление с поверхности сетчатки эпиретинального СТ без пилинга ВПМ механическим или иными способами остается открытым.

В нескольких исследованиях были представлены противоречивые результаты попыток снизить частоту послеоперационных ЭРМ после витрэктомии pars plana при РОС путем удаления кортекса стекловидного тела в области желтого пятна. Так Kimura с соавт. сообщил, что кортекс стекловидного тела обнаружен в области желтого пятна в 6 (66%) из 9 глаз, перенесших витрэктомию парс плана по поводу РОС. После удаления с помощью щетки для сетчатки ни у одного из глаз не развилась по-

Клев В.С., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М. и др .

ПИЛИНГ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ РЕГМЕТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ слеоперационная ЭРМ в течение 3-месячного периода наблюдения [36].

Cho с соавт. сообщил об исследовании 80 глаз с РОС после витрэктомии pars plana [37]. Они обнаружили кортекс стекловидного тела в фовеальной области у 75% глаз с помощью триамцинолона ацетонида (ТА). Хотя они удалили остаточный кортекс на ямке с помощью скребка, частота послеоперационных ЭРМ составила 30% в течение периода наблюдения не менее 6 месяцев. Авторы пришли к выводу, что процедура выскабливания может не удалить весь остаточный кортекс стекловидного тела в области желтого пятна.

В своем исследовании Kato и соавт. сравнивали результаты витрэктомии pars plana при РОС, выполненной с помощью широкоугольной системы визуализации (группа WF 52 глаза) и плавающей линзы высокого увеличения (группа FL 53 глаза) [38]. В обоих группах при выявлении витреального кортекса в фовеальной области после окраски ТА проводилось его удаление микропинцетом без пилинга ВПМ. Частота обнаружения и удаления кортекса СТ в фовеа во время витрэктомии pars plana была значительно выше в группе FL, чем в группе WF (41,5% против 15,4%, p = 0,004). Частота послеоперационных ЭРМ была значительно ниже в группе FL, чем в группе WF (1,9% против 13,5%, p = 0,03) в период 6 месяцев наблюдения. По данным авторов, ни в одном случае не требовалось дополнительное хирургическое вмешательство для лечения послеоперационной ЭРМ в течение периода наблюдения.

Альтернативная методика отделения задних кортикальных масс СТ заключается в проведении фармакологического витреолизиса. В работе В.А. Письменской у пациентов с РОС изучалась деструкция СТ с помощью коллагеназы. В основную группу вошли 116 глаз с РОС, которым была выполнена вирэктомия с применением ферментного препарата коллагеназы, в контрольную – 98 глаз – витрэктомия 25G по стандартной методике. Применение коллагеназы интраоперационно повысило эффективность хирургического лечения РОС с ПВР, при этом увеличения числа интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Рецидив отслойки сетчатки в основной группе обнаружен в 4-х случаях (3,4%), в контрольной группе в 15 случаях (15,3%). Автором не выявлено заметных различий в структуре сетчатки между двумя группами по данным ОКТ [39].

Заключение

Вопрос пилинга ВПМ при РОС продолжает оставаться актуальным и исследования на эту тему ведутся во многих странах. У данной хирургической манипуляции есть как положительные, так и отрицательные стороны. На сегодняшний день нет единого подхода к хирургической тактике при разных стадиях ПВР. Функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде изучены недостаточно и в литературе слабо освещены. Альтернативные методики не нашли широкого приме- нения в хирургии РОС и часто имеют противоречивые клинические результаты. Создание новых техник пилинга, применение нового инструментария, в том числе интраоперационного ОКТ контроля, анализ анатомо-функциональных данных позволит упорядочить критерии отбора пациентов и привести данный оперативный метод к единым стандартам.