Пироговский протокол ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы в сочетании с персонализированной трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомией при лечении кератоконуса I–II стадии

Кератоконус – медленно прогрессирующее, чаще двустороннее заболевание роговицы, при котором происходит ее истончение из-за нарушения связей между волокнами коллагена, что приводит к появлению асферичности роговицы, развитию нерегулярного астигматизма, ее эктазии и в конечном итоге значительному снижению остроты зрения и инвалидности. По актуальным эпидемиологическим данным, распространенность кератоко-нуса варьирует в пределах от 200 до 4800 на 100 тыс. населения, причем преимущественно заболевание дебютирует у работоспособных молодых лиц в третьей и четвертой декаде жизни, что делает кератоконус социально значимой патологией зрения [1].

Важной задачей для офтальмологического сообщества является разработка лечебных стратегий, способных на ранних стадиях максимально затормозить прогрессию патологических изменений в роговице пациента. В настоящее время в клинической практике применяется несколько методов лечения прогрессирующего кератоконуса – интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов [2] и УФ-кросслинкинг коллагена роговицы, который патогенетически обоснован и признается сегодня «золотым стандартом» лечения начальных (I–II) стадий заболевания. Интрастромальная кератопластика обладает более выраженным рефракционным эффектом, но не оказывает патогенетически обоснованного лечения коллагена роговицы, а также способна вызывать усиления роговичных аберраций, что снижает качество зрения. Имплантация интрастромальных сегментов оправдана при III стадии кератоконуса.

Мы используем комбинированное лечение для ке-ратоконуса начальных (I–II) стадий – УФ-кросслинкинг и фоторефракционная кератэктомия (ФРК) позволяет получать хорошие рефракционные результаты и стабилизировать прогрессирование болезни. Сочетание нескольких технологических подходов такой операции дает преимущество синергичного воздействия, благодаря чему повышается эффективность лечения.

Сегодня используют несколько протоколов (методов) УФ-кросслинкинга, в том числе Дрезденский [3], Афинский [4], Критский [5] протоколы. Дрезденский протокол наиболее широко распространен, так как имеет максимальную эффективность в плане стабилизации эктазии. Выполняется он следующим образом: в условиях операционной роговицу деэпителизируют, на обнаженную строму роговицы в течение 30 минут капают изотоничный раствор Рибофлавина. Затем пропитанную Рибофлавином роговицу облучают ультрафиолетом с длиной волны 365 нм, в результате в строме роговицы происходит реакция фотосенсибилизации и через несколько месяцев между волокнами коллагена роговицы образуются дополнительные связи, укрепляющие роговицу и останавливающие прогрессирование эктазии. Перечисленные протоколы можно применять у пациентов с достаточной толщиной роговицы (более 450 мкм), но для проведения комбинированной операции (с топографически ориентированной ФРК) толщина роговицы менее 450 будет являться противопоказанием. Кроме того, вышеперечисленные методы хирургии выполняются с помощью импортного оборудования, которое имеет высокую рыночную стоимость, что увеличивает затраты пациента на лечение, снижая его доступность.

Актуальность разработки и внедрения в офтальмологическую практику эффективных и доступных технологий комбинированных методов лечения, которые реализуется на отечественном оборудовании, для пациентов с начальными стадиями кератоконуса определяются высокой социальной, экономической значимостью, повышением качества жизни пациента и вопросом сохранения трудоспособности пациента.

Нами была предложена новая комбинированная технология (Пироговский протокол), включающая в себя УФ-кросслинкинг тонких роговиц с персонализированной ФРК на отечественном эксимерном лазере «Микроскан Визум» (патент РФ № 2814093).

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность предложенного нами способа лечения кератоконуса, в том числе у пациентов с толщиной роговицы менее 450 мкм, методом УФ-крос-слинкинга коллагена роговицы в сочетании с персонализированной трансэпителиальной ФРК (Пироговский протокол).

Материал и методы

Исследование проводилось на базе Центра офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава

России. В исследование были включены 60 пациентов (60 глаз) с прогрессирующим кератоконусом I-II степени (по M. Amsler), из них 24 женщин и 36 мужчин, средний возраст которых составил 30,6±9,5 лет.

Исследуемые были разделены на две группы. В 1 группу (контрольную) были включены 30 пациентов (30 глаз), которым выполнили стандартный «Дрезденский протокол» УФ-кросслинкинга. Во 2 группу (исследуемую) вошли 30 пациентов (30 глаз), которым провели оперативное лечение по предложенному нами способу – одновременная персонализированная ФРК с УФ-крос-слинкингом (Пироговский протокол).

Критерии включения мужчины и женщины в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом прогрессирующий кератоконус I–II степени (по M. Amsler). Допустимая сопутствующая общесоматическая патология: ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз, гипертоническая болезнь I–II степени, остеохондроз позвоночника.

Критерии исключения: воспалительные заболевания глаз в стадии обострения, наличие тяжелой сопутствующей офтальмопатологии и соматических заболеваний.

Всем пациентам проводили визометрию, рефрактометрию, кератометрию, кератопахиметрию, кератотопо-графию и оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы.

Пациентам обеих групп оценивали некорригирован-ную остроту зрения (НКОЗ), максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ), показатели рефракции (сферический компонент, цилиндрический компонент, сфероэквивалент рефракции), преломляющую силу роговицы, роговичный астигматизм, кератометрию задней поверхности роговицы, кератопахиметрию и данные кератопографии роговицы (с индексами корнеальной статистики) полученные в течение двух лет после проведенного лечения пациентов с кератоконусом по разработанной нами технике (патент РФ № 2814093) одновременной топографически ориентированной ФРК по персонализированному протоколу абляции в сочетании с УФ-кросслинкингом коллагена роговицы на эксимерном лазере «Микроскан Визум». С помощью кератотопографа «Tomey TSM-5» с шаймпфлюг камерой для оценки динамики эктазии роговицы получали и учитывали следующие индексы корнеальной статистики: индекс регулярности поверхности (SRI), индекс асимметрии поверхности (SAI), индекс вероятности наличия кератоконуса Клайса/ Маеды (KCI), индекс степени тяжести кератоконуса (KSI), а также индекс Ectasia Suspect Interpreted (ESI) передней и задней поверхности роговицы, получаемые с помощью Шаймпфлюг камеры. Всем пациентам обеих групп проводили ОКТ роговицы: в предоперационном периоде для построения эпителиальной карты роговицы [6], а в послеоперационном периоде с целью оценки наличия и глубины залегания демаркационной линии.

Диагностические исследования выполняли перед операцией и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после хирургического вмешательства.

Одномоментное двухэтапное оперативное лечение в исследуемой группе выполняли по предложенной нами технологии (патент РФ № 2814093). На первом этапе проводили персонализированную эксимерлазерную кера-тэктомию на отечественном лазере «Микроскан Визум» с помощью программного обеспечения «Кераскан» и данных кератопограмм, полученных с помощью керато-топографа «Tomey TMS-5». Рациональное предложение заключается в том, что для программирования оптимального профиля абляции, на этапе планирования операции необходимо уменьшить параметр «диаметр оптической зоны» с 6,0–6,5 мм до 4,0 мм, параметр «диаметр зоны абляции» оставить в пределах 7,9–8,4 мм. Также при программировании параметров операции необходимо учитывать данные субъективной коррекции. С помощью параметра «неполная абляция» регулировали глубину абляции от 100% до 33% от возможного, благодаря чему достоверно аблировали строму до допустимых значений. По данным литературы для безопасного проведения УФ-кросслинкинга коллагена роговицы остаточная толщина стромы должна составлять не менее 350 мкм [7]. Нами рекомендовано не выходить за пределы указанных значений. Для этого мы использовали 0,25% гипоосмолярный раствор Рибофлавина, который за счет отека стромы (дополнительные 50–70 мкм) позволял получать безопасные 400 мкм минимальной толщины стромы перед УФ-излучением [8; 9].

На втором этапе выполняли УФ-кросслинкинг роговичного коллагена. Использовали систему УФ-излучения «УфаЛинк» (Россия) с длиной волны 365±5 нм и плотностью излучения 3,0 мВт/см2 с экспозицией УФ-облучения 30 минут. После операции на поверхность роговицы накладывали мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде местно назначали антибактериальные, кортикостероидные, репаративные препараты в каплях.

Расчет полученных данных проводился в программе Statistica 10 (Statsoft) с использованием непараметрического метода анализа связанных переменных с применением критерия Уилкоксона. Статистическая значимость различий для проверяемых гипотез установлена на уровне p<0,05 (с учетом поправки Холма-Бонферрони при проведении 5 попарных множественных сравнений различия считаются статистически значимыми при p<0,01).

Результаты и обсуждение

Сравнительные до- и послеоперационные данные в 1 и 2 группах представлены в Таблице 1–3.

У пациентов обеих групп полная эпителизация наблюдалась через 2–3 дня после операции. Через 1 мес. после операции было получено статистически значимое увеличение НКОЗ (в сравнении с исходными данными) до 0,48±0,27 (p<0,05) в исследуемой группе (НКОЗ до лечения – 0,11±0,1). На последующих контрольных осмотрах зафиксировано постепенное улучшение данного показателя в группе исследования и через 2 года наблюдений НКОЗ составляла 0,51±0,35. В группе комбинированного лечения также отмечалось статистически значимое увеличение МКОЗ через 1 мес. после операции – до 0,75±0,20 (p<0,05) по сравнению с исходными данными – 0,53±0,22 (p<0,05). Ко второму году наблюдения значения МКОЗ во 2 группе продолжали прогрессивно нарастать и составили 0,85±0,21.

В группе стандартного кросслинкинга показатели остроты зрения существенно не менялись в течение всего периода наблюдения (Табл. 1).

Полученные данные демонстрирует большую эффективность предложенной нами операции, что, вероятно, окажет положительное влияние на качество жизни пациентов с кератоконусом.

Сферический компонент рефракции достоверно (p<0,05) уменьшился в группе комбинированной операции через 1 мес. после лечения на 71,89% (относительно исходных значений). В исследуемой группе отмечалось постепенное незначительное увеличение этого показателя в течение всего периода наблюдения. Через два года он составил -1,72±1,69 дптр, что было достоверно ниже (p <0,05) значений до операции. В группе контроля не было выявлено значимого улучшения аналогичного показателя: -3,0±0,25 дптр до и -2,75±0,25 дптр через 2 года после лечения.

Показатель цилиндрического компонента рефракции через 1 мес. после операции снизился на 1,12 дптр (p<0,05) в группе исследования (в сравнении с исходными данными). Далее в течение двух лет наблюдалась стабилизация данного показателя, значения которого к концу срока наблюдений был равен -1,54±1,15 дптр (p<0,05). Цилиндрический компонент рефракции в группе контроля в течение двух лет достоверно не изменился: -2,5±0,25 дптр до операции; -2,25±0,25 дптр – после хирургии (Табл. 1).

Сфероэквивалент рефракции был достоверно меньше (на 171,1%, p<0,05) через месяц после операции относительно значений перед хирургическим вмешательством в группе комбинированного лечения и равнялся -1,87±1,55 дптр. При последующем наблюдении значения этого показателя незначительно возросли и составляли -2,50±1,74 дптр через 24 месяца. Подобные показатели в группе контроля достоверно не менялись.

Средняя оптическая сила роговицы в группе исследования через 1 мес. после операции снижалась на 2,62 дптр от исходных значений (p <0,05). Ко второму году наблюдения средняя оптическая сила роговицы не претерпевала значимых изменений и оставалась равной 44,9±1,99 дптр. Значения средней оптической силы роговицы в группе стандартного кросслинкинга достоверно не отличались от дооперационных показателей в течение всего периода наблюдений. Показатели роговичного астигматизма во 2 группе также были значимо (p <0,05) ниже исходных данных (на 2,62 дптр) уже через месяц после операции, оставаясь практически на одном уровне в течение 24 мес. наблюдений (Табл. 1). В группе контроля значимых изменений данного показателя не выявлено.

Табл. 1. Динамика показателей визометрии и рефракции у пациентов с кератоконусом I–II стадии (М±SD)

ПараметрParameter	Группы	До операции	1 мес.	3 мес.	6 мес.	1 годr	2 года
НКОЗ	1	0,23±0,15	0,2±0,1	0,25±0,1	0,35±0,1	0,3±0,1	0,3±0,1
	2	0,11±0,1	0,48±0,27*	0,48±0,31*	0,52±0,36*	0,5±0,36*	0,51±0,35*
МКОЗ	1	0,45±0,07	0,4±0,1	0,5±0,1	0,55±0,1	0,55±0,2	0,5±0,2
	2	0,53±0,22	0,75±0,2*	0,77±0,21*	0,8±0,24*	0,85±0,21*	0,85±0,21*
Сферический компонент, дптр	1	-3,0±0,25	-3,25±0,25	-3,0±0,25	-2,75±0,25	-2,75±0,25	-2,75±0,25
	2	-3,7±2,18	-1,04±1,56*	-1,43±1,7*	-1,7±1,68*	-1,73±1,69*	-1,72±1,69*
Цилиндрический компонент, дптр	1	-2,5±0,25	-2,5±0,25	-2,5±0,25	-2,25±0,25	-2,25±0,25	-2,25±0,25
	2	-2,67±2,14	-1,55±1,05*	-1,54±1,11*	-1,55±1,18*	-1,52±1,15*	-1,54±1,15*
Сфероэквивалент, дптр	1	-4,25±0,25	-4,5±0,25	-4,25±0,25	-4,0±0,25	-4,0±0,25	-4,0±0,25
	2	-5,08±0,20	-1,87±1,55*	-2,21±1,79*	-2,44±1,71*	-2,49±1,72*	-2,50±1,74*
Преломляющая сила роговицыR1), дптр	1	45,96±2,5	45,74±2,24	45,55±2,33	45,61±2,21	45,65±2,24	45,66±2,22
Преломляющая сила роговицы R1, дптр	2	45,92±2,18	43,60±1,99*	43,75±1,90*	43,84±1,83*	43,85±1,83*	43,90±1,80*
Преломляющая сила роговицыR2, дптр	1	48,2±2,76	47,5±2,64	47,0±2,55	47,2±2,71	47,32±2,73	47,3±2,7
Преломляющая сила роговицыR2, дптр	2	48,75±2,98	45,79±3,14*	45,63±2,46*	45,72±2,39*	45,73±2,33*	45,79±2,34*
Преломляющая сила роговицы (средние значения), дптр	1	46,95±1,5	46,6±1,0	46,2±1,5	46,50±1,75	46,4±2,0	46,48±2,0
	2	47,38±2,32	44,76±2,53*	44,77±2,12*	44,86±2,03*	44,88±2,0*	44,9±1,99*
Роговичный астигматизм, Дптр	1	-2,25±2,1	-1,81±1,75	-1,75±1,33	-1,77±1,3	-1,76±1,28	-1,77±1,31
	2	-2,84±2,33	-2,20±1,6*	-1,90±1,3*	-1,92±1,29*	-1,90±1,29*	-1,90±1,29*

Примечания : 1 – группа контроля; 2 – группа исследования; * – значимые изменения, p<0,05 (от исходных значений).

Показатели кератометрии и астигматизма задней поверхности роговицы в обеих исследуемых группах за 2 года наблюдений не показали значимых изменений в сравнении с данными до операции (Табл. 2). Толщина роговицы в самом тонком месте по данным пахиметрии во 2 группе с рефракционным вмешательством через 1 мес. статистически значимо (p <0,05) уменьшалась на 56,26 мкм в сравнении с исходными данными (Табл. 2). В последующем показатель минимальной пахиметрии изменялся незначительно: через 6 мес. он составлял 422,3±27,57 мкм, через 2 года – 427,52±24,75 мкм. Показатели пахиметрии в центре роговицы продемонстрировали схожую закономерность во 2 группе пациентов: к 1 мес. наблюдений происходило истончение (p <0,05) роговой оболочки глаза на 10% от исходных данных, в течение дальнейшего наблюдения ее толщина незначительно увеличилась и через 2 года была равна 451,0±23,75 мкм (исходные данные – 478,70±21,21).

В контрольной группе со стандартным протоколом лечения имелась тенденция к уменьшению пахиметрии к концу двухлетнего периода наблюдений. Небольшое уменьшение толщины роговицы объяснялось уплотнением волокон коллагена роговицы после УФ-кросслин-кинга.

Для оценки динамики оптических свойств роговицы мы проанализировали кератопографические индексы (KCI, KSI, ESI индекс задней и передней кривизны роговицы, SAI, SRI), которые продемонстрировали выраженное снижение признаков кератоконуса в группе исследования (Табл. 2).

В группе комбинированной хирургии нами зафиксировано достоверное уменьшение индексов KCI,

KSI, ESI anterior (индекс передней кривизны роговицы), SAI через 1 мес. наблюдений, SRI – через 3 мес. относительно данных до проведения операции. Через 24 мес. наблюдений индекс KCI уменьшился на 49,29% от исходных значений (p<0,05), KSI – на 29,05% (p<0,05), ESI anterior – на 50,83% (p<0,05), SAI – на 46,83% (p<0,05) и SRI – на 27,91% (p<0,05). Индекс ESI posterior (индекс задней кривизны роговицы) во 2 группе оставался стабильным, что говорит о безопасности предложенного нами протокола. Анализ изменения кератотопографи-ческих индексов в группе контроля не показал значимых изменений (Табл. 2).

По данным ОКТ через 1 месяц после операции в группе исследования в 100% случаев (30 глаз) была выявлена классическая демаркационная линия с глубиной залегания в центре 303±40 мкм. В группе контроля демаркационная линия к первому месяцу была выявлена только в 77,6% случаев (23 глаз), с глубиной залегания в центре 282±35 мкм. Через 3 месяца в обеих группах демаркационная линия по данным ОКТ была выявлена в 40% случаев (по 12 глаз в группе) и располагалась более поверхностно (275±20 мкм в группе исследования и 254±22 мкм в группе контроля. В период с третьего по шестой месяц демаркационная линия истончается и к полугоду после операции исчезает полностью по мере восстановления популяции кератоцитов и восстановления ткани роговицы.

Появление классической интрастромальной демаркационной линии роговицы, по данным ОКТ переднего отдела глаза, и отсутствие ухудшения роговичных показателей через два года после операции позволяет говорить о биомеханической стабилизации кератоконуса с хорошим

Табл. 2. Динамика показателей кератометрии задней поверхности роговицы и кератопахипахиметрии у пациентов с кератоконусом I–II стадии (М±SD)

Параметр	Группы	До операции	1 мес.	3 мес.	6 мес.	1 год	2 года
Кератометрия задней поврехности роговицы, слабый меридиан, дптр	1	-6,78±0,51	-6,76±0,53	-6,78±0,55	-6,77±0,49	-6,74±0,5	-6,75±0,52
	2	-6,81±0,45	-6,85±0,54	-6,82±0,57	-6,78±0,5	-6,77±0,5	-6,76±0,5
Кератометрия задней поверхности роговицы, сильный меридиан, дптр	1	-7,15±0,55	-7,21±0,57	-7,19±0,56	-7,17±0,6	-7,15±0,58	-7,16±0,53
	2	-7,28±0,54	-7,33±0,60	-7,31±0,60	-7,29±0,56	-7,30±0,56	-7,29±0,56
Кератометрия задней поверхности роговицы (средние значения), дптр	1	-6,97±0,5	-6,99±0,48	-6,98±0,53	-6,97±0,52	-6,95±0,5	-6,95±0,49
	2	-7,05±0,48	-7,09±0,56	-7,06±0,57	-7,08±0,51	-7,04±0,51	-7,03±0,51
Астигматизм задней поверхности роговицы, дптр	1	0,39±0,28	0,45±0,29	0,41±0,25	0,4±0,31	0,41±0,29	0,41±0,3
	2	0,51±0,37	0,51±0,31	0,49±0,29	0,50±0,3	0,53±0,3	0,52±0,31
Пахиметрия в центре, мкм	1	476,8±20,19	466,5±20,6	468,0±21,2	458,8±22,55	464,4±21,78	462±22,15
	2	478,70±21,21	430,92±21,74*	438,70±23,14*	446,44±24,63*	450,04±23,24*	451,0±23,75*
Пахиметрия минимальная, мкм	1	456,4±20,2	447,3±23,4	450,0±25,55	437,2±25,37	436,2±22,25	441,0±22,56
	2	462,59±20,85	406,33±26,50*	414,96±27,43*	422,3±27,57*	426,55±24,39*	427,52±24,75*

Примечания : 1 – группа контроля; 2 – группа исследования; * – значимые изменения, p<0,05 (от исходных значений).

Табл. 3. Динамика кератотопографических роговичных индексов у пациентов с кератоконусом I–II стадии (М±SD)

Параметр	Группы	До операции	1 мес.	3 мес.	6 мес.	1 год	2 года
Роговичный индекс KCI, %	1	71,2±12,7	65,3±11,5	63,3±10,2	62,5±10,6	61,5±10,1	61,7±11,3
	2	79,40±21,81	33,46±34,01*	33,65±34,46*	35,87±34,08*	38,50±32,82*	40,25±32,02*
Роговичный индекс KSI, %	1	45,2±33,3	44,1±12,3	42,3±15,5	40,2±11,7	39,7±12,5	40,0±13,5
	2	49,27±23,86	32,64±24,08*	33,14±25,02*	35,63±23,04*	33,12±24,19*	34,91±22,73*
Роговичный индекс ESI передней кривизны, %	1	66,9±15,2	67,8±11,3	64,4±15,7	66,2±13,7	65,3±12,6	65,7±11,7
	2	69,74±23,98	29,35±30,56*	33,11±31,03*	33,59±31,19*	34,63±30,76*	34,30±30,73*
Роговичный индекс ESI задней кривизны, %	1	57,8±15,55	59,1±11,71	60,2±15,32	60,1±13,72	60,15±12,7	60,1±11,53
	2	58,48±23,60	49,88±30,22	57,85±26,51	58,48±25,12	58,48±25,19	58,07±25,24
Роговичный индекс SAI, %	1	2,75±1,75	2,8±1,66	2,5±1,75	2,8±1,66	2,7±0,98	2,74±0,5
	2	2,52±1,36	1,55±1,34*	1,38±1,44*	1,42±1,36*	1,37±1,12*	1,34±1,13*
Роговичный индекс SRI, %	1	0,77±0,25	0,75±0,33	0,76±0,3	0,8±0,25	0,78±0,23	0,76±0,3
	2	0,86±0,33	0,73±0,43	0,55±0,45*	0,61±0,43*	0,63±0,41*	0,62±0,42*

Примечания : 1 – группа контроля; 2 – группа исследования; * – значимые изменения, p<0,05 (от исходных значений).

рефракционным эффектом. Использование 0,25% гипо-осмолярного раствора Рибофлавина позволяет оперировать пациентов с тонкой роговицей (остаточная толщина роговицы >350 микрон после абляции).

Стабильные показатели остроты зрения, рефракции, кератометрии, пахиметрии и кератотопографические индексы после проведенного лечения свидетельствуют о биомеханической стабилизации кератоконуса. Ни у одного пациента не зафиксировано ухудшения параметров зрения и состояния роговицы за период наблюдения. Все операции прошли без осложнений и нежелательных явлений.

Нами обнаружено статистически значимое улучшение показателей в исследуемой группе через 2 года наблюдений, что согласуется с результатами исследований [4; 7; 10]. Выявлено постепенное увеличение НКОЗ, МКОЗ, улучшение кератотопографических индексов и уменьшение сфероэквивалента рефракции, преломляющей силы роговицы, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, толщины роговицы у пациентов исследуемой группы в течение первого года после комбинированной операции. Установлено, что показатели кератометрии задней поверхности роговицы и ESI задней кривизны в течение двух лет наблюдений во 2 группе не менялись. В течение второго года наблюдений изучаемые показатели во 2 группе оставались стабильными, что свидетельствует об эффективности и безопасности разработанного нами метода и соответствует исследованиями Kontadakis и др. [7], Kanellopoulos A.J. [11], De Rosa G. и др. [12].

Существует несколько протоколов выполнения УФ-кросслинкинга роговичного коллагена. Первым был разработан «стандартный» Дрезденский протокол [3], включающий удаление эпителия в центральной зоне (8-9 мм) и инстилляции раствора рибофлавина на поверхность роговицы за 30 мин до облучения УФ, с интервалом в 2 мин в течение получасового воздействия. Метод позволяет с высокой достоверностью остановить прогрессирование кератоконуса на начальных стадиях [3; 13; 14]. Результаты применения Дрезденского протокола показали, что процедура является высокоэффективной [15], однако, несмотря на достоверную остановку прогрессирования кератэктазии после УФ-кросслинкинга, у пациентов оста-

ется неудовлетворенность рефракционным результатом. Наряду со «стандартным» методом широко применяется ускоренная процедура УФ-кросслинкинга, при которой укорочение экспозиции компенсируется пропорциональным увеличением мощности ультрафиолетового облучения. Доказана безопасность применения ускоренного протокола, однако в отдаленные сроки наблюдения была установлена более низкая эффективность протокола по сравнению со стандартным протоколом [16], а так же выявлена поверхностная демаркационная линия [17].

По данным некоторых исследователей, рефракционные показатели у пациентов с кератоконусом могут быть улучшены после проведения эксимерлазерной хирургии [18, 19]. В 1998 году в Швеции, ещё до появления «стандартного» Дрезденского протокола, сообщали о проведении ФРК у больных с кератоконусом [20].

В виду того, что хороший рефракционный результат является важной составляющей качества жизни пациентов, внимание ученых впоследствии было сосредоточено на разработке комбинированных методов лечения кера-тэктазии, в том числе с применением УФ-кросслинкинга вкупе с рефракционными вмешательствами.

Еще в 2000 году Куренков В.В. и Каспарова Е.А. предложили «Способ лечения кератоконуса» (патент РФ № 2146119C1) заключающийся в том, что пациентам с I–II стадией кератоконуса проводили фоторефракцион-ный кератомилез. Операцию выполняли в два этапа. На первом выполняли ФРК с зоной абляции 5,8–7,0 мм и с недокоррекцией 1–2 дптр по сферическому компоненту и до 0,5–1,0 дптр по цилиндрическому компоненту. Вторым этапом проводили фототерапевтическую кератэктомию (ФТК) с зоной абляции диаметром 8 мм и переходной зоной диаметром 9 мм. Данная технология способствует улучшению рефракционного результата у больных кера-токонусом, однако не имеет патогенетически обоснованного лечения из-за отсутствия этапа УФ-кросслинкинга коллагена роговицы в алгоритме лечения, поэтому не способна останавливать прогрессирование эктазии роговицы.

Другой способ комбинированного лечения керато-конуса, именуемый Критским протоколом [5], представляет собой методику, альтернативную механическому удалению эпителия с последующим УФ-кросслинкингом коллагена роговицы. Операцию выполняют в два этапа: сначала методом фототерапевтического кератомилеза производят удаление эпителия роговицы, затем выполняют УФ-кросслинкинг. Так как толщина эпителия роговицы при кератоконусе неоднородна (в месте наибольшей эктазии эпителий компенсаторно становится тоньше), в режиме ФТК происходит эксимерлазерное воздействие на строму роговицы в самом тонком месте, что пусть и минимально, но улучшает рефракционные показатели роговицы. Установлено, что Критский протокол превосходит визуальные и кератометрические результаты «стандартного» УФ-кросслинкинга в сроки до 4 лет [21], но недостатком способа является отсутствие персонализированного кератопографически ориентированного алгоритма абляции, что приводит к сохранению нерегулярности и ассиметричности роговицы.

Kanellopoulos A.J. и Binder P.S. впервые продемонстрировали преимущества выполнения комбинированного УФ-кросслинкинга в сочетании с последующей ФРК с топографическим контролем [22]. Согласно авторам, после первого этапа УФ-кросслинкинга через год выполнялась ФРК, при условии стабилизации эктазии роговицы [21]. При дальнейшей оптимизации комбинированного метода лечения был предложен вариант одномоментной хирургии. Такая техника преодолела недостатки первоначальной двухэтапной процедуры кросслинкинга с ФРК за счет того, что лазерная абляция не затрагивает уже сшитую ткань роговицы [4; 11].

При Афинском протоколе абляцию роговицы выполняют на эксимерном лазере «Alcon Allegretto» (США) с помощью платформы «WaveLight customized platform» с использованием кератотопографа «Topolyzer» (США). Фоторефракционный кератомилез с топографическим контролем и зоной эксимерлазерной абляции 5,5 мм проводят для уменьшения нерегулярного астигматизма и частичного устранения аномалии рефракции. Переходная зона составляла 1,5 мм. При учете субъективной рефракции программируют глубину абляции 70% от цилиндра и 70% от сферы, не превышая 50 мкм абляции. Недостатками данного способа являются деэпителизация роговицы с помощью спиртового раствора, что увеличивает риск субэпителиальной фиброплазии, а также невозможность выполнения протокола на роговицах с толщиной менее 450 мкм, а также отсутствие учета роговичных аберраций при планировании операции [4].

Примечательно, что перечисленные протоколы (Дрезденский, Афинский, Критский) получали свои названия в честь медицинских организаций, где они были придуманы, а не в честь географических объектов (названий городов и стран).

В 2019 году А. В. Ивановой и др. была опубликована статья [23], где было описано выполнение одномоментной топографически ориентированной ФРК в сочетании с ускоренным кросслинкингом роговичного коллагена в лечении пациентов с кератоконусом I стадии. Анализ кератотопографических карт и волнового фронта проводился с помощью аберрометра. Персонализированную эксимерлазреную абляцию с учетом аберраций выполняли на лазере NIDEK NAVEX Quest (Япония). Этап деэпителизации роговицы выполнялся в режиме ФТК на 50 микрон. Насыщение стромы роговицы выполнялось нормотоническим раствором рибофлавина (0,1% рибофлавин и 20 % декстран), после выполняли акселери-рованное УФ облучение. В работе было представлено безопасное и эффективное моделирование формы роговицы за счет уменьшения зоны ее иррегулярности, улучшения зрительных функции и стабилизация эктазии.

Отметим, что вышеперечисленные методы имеют ряд ограничений: невозможность их использования в

комбинации с топографически ориентированной ФРК у пациентов с тонкими роговицами (менее 450 мкм), низкую эффективность сшивки коллагена из-за выполнения акселерированного протокола УФ-кросслинкинга [24], потерю прочности «укрепленной» роговицы при выполнении ФРК через год после УФ-кросслинкинга и др.

Напротив, в отличие от вышеописанных протоколов, предложенный нами способ лечения [25; 26] (патент РФ № 2814093) за счет использования гипоосмолярного (0,25%) раствора рибофлавина позволяет сдвинуть границы минимально допустимой толщины роговицы до 450 мкм (400 мкм после деэпителизации, 350 микрон после абляции), что существенно расширяет возможности лечения пациентов и повышает доступность метода.

Заключение

Предложенный способ лечения кератоконуса (Пироговский протокол), включающий УФ-кросслинкинг коллагена роговицы и персонализированную трансэпителиальную ФРК с использованием отечественного эксимерного лазера «Микроскан Визум» показал высокую эффективность и безопасность. Он улучшает функциональные показатели зрения, уменьшает иррегулярность роговицы, стабилизирует эктазию. За весь период наблюдения ни у одного пациента после применения Пироговского протокола не зафиксировано ухудшения параметров зрения и состояния роговицы. Стоит отметить, что для более полной оценки влияние метода на качество зрения пролеченных пациентов, требуется исследование роговичных аберраций до и после применения Пироговского протокола, что будет выполнено в дальнейших научных работах. Так же требуются дальнейшие исследования на большей выборке пациентов и с увеличением периода наблюдения с целью подтверждения эффективности и безопасности метода в отдаленных сроках после операции (более трех лет).