Пятилетняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток с регионарными и отдаленными метастазами

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женского населения России – 20,7% случаев [1]. Инфильтративный рак молочной железы – это гетерогенная группа злокачественных опухолей. Детальное изучение молекулярно-биологических свойств конкретного типа рака молочной железы позволяет добиться наилучших результатов в лечении.

Группа ученых под руководством С. Perou в 2000 г опубликовали молекулярно-биологическую классификацию рака молочной железы на основе изучения профиля экспрессии 314 генов [2, 3]. Были выделены 4 молекулярно-биологических типа рака молочной железы: Люминальный А, Люминальный В, Her 2 neu позитивный тип, тройной негативный тип [2, 3, 4]. Показаны их клинические отличия и ответы на лекарственную терапию [3, 5, 6].

На протяжении долгих лет опухоли молочной железы с тройным негативным фенотипом, согласно классификации Perou, считались базально-подобными. Однако, при более де- тальном изучении экспрессии мРНК тройного негативного фенотипа рака молочной были обнаружены другие подтипы [7, 8].

Рак молочной железы с базальным фенотипом клеток составляет от 8 до 39% от всех форм инфильтративного рака молочной железы. Среди опухолей с тройным негативным фенотипом – 70% [9].

Исследователи отмечают, что базальноподобный рак отличает агрессивное течение, раннее появление метастазов в регионарных лимфоузлах и внутренних органах и, как следствие, высокая смертность больных. Это справедливо для больных – как с наличием, так и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах [5, 10].

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических, морфологических и иммуноморфоло-гических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.

Материалы и методы исследования

Исследован биопсийный и операционный материал 119 больных раком молочной железы с тройным негативным фе- нотипом и люминальной дифференцировкой клеток опухоли. Материал включал пункционные биопсии и ткани опухолей, удаленных при мастэктомиях и секторальных резекциях молочных желез в ФГБУ «Российский научный центр рентгено-радиологии» МЗ РФ в 2001–2009 г. После фиксации в растворе нейтрального 10% буферного формалина и стандартной проводки ткань опухоли заключали в парафин. Срезы толщиной 3–5 мкм депарафинировали, окрашивали растворами гематоксилина и эозина.

Гистологические заключения формулировались в соответствии с гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003г.) [11]. Оценку степени злокачественности рака молочной железы проводили в соответствие с классификацией Elston-Ellis [11].

Для проведения иммуногистохимического исследования использовался материал ткани опухоли заключенный в парафин. Срезы окрашивали на иммуногистостейнере Bond-Max, Leica Microsystems (США).

Для оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов использованы моноклональные антитела к рецепторам эстрогена (PA0151, клон 6F11, Leica Microsystems), прогестерона (PA0312, клон 16, Leica Microsystems). Результаты иммуногистохимических реакций экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона оценивали полуколичественным способом [12]. Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали по уровню экспрессии Ki-67 (PA0118, клон MM1, Leica Microsystems),

Для определения экспрессии белка HER2/neu использованы моноклональные мышиные антитела c-erbB-2 (А0485, Dako, Дания). Оценку экспрессии белка HER2/neu выполнялась согласно рекомендациям A. C. Wolff [13].

Для подтверждения базального фенотипа рака молочной железы выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к виментину (PA0033, клон SRL33, Leica Microsystems), цитокератину 5 (A0468, клон XM2, Leica Microsystems), EGFR (NCL-L-EGFR-384, клон EGFR.25, Leica Microsystems).

Морфологическими и иммунноморфологическими критериями включения случая инфильтративного рака в группу раков с базальной дифференцировкой клеток являлись:

– солидное строение рака при гистологическом исследовании;

– гистологическая степень злокачественности рака G3;

– отсутствие экспрессии в клетках рака рецепторов эстрогенов, прогестеронов и белка Her2/neu;

– экспрессия в клетках рака цитокератинов 5/6 (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака EGFR (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака виментина (не менее чем в 10% клеток опухоли).

Случаи не соответствующие приведенным критериям отнесены к инфильтративно-протоковым ракам с люминальной дифференцировкой клеток (типа А и В).

Клинический материал включал данные о возрасте больных, длительности заболевания, локализации и размерах опухоли, наличии лимфогенных и гематогенных метастазов, сведения о проведенном лечении и клинических исходах заболевания. Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний полученных из историй болезни и амбулаторных карт больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала.

По результатам гистологического и иммуногистологическо-го исследования выделены три группы больных: с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (n=23), c тройным негативным фенотипом клеток без базального фенотипа (n=37) и люминальным А+В фенотипом клеток (n=59) (табл. 1).

Таблица 1

Возраст больных

	Базальный фенотип n=23	Тройной негативный фенотип n=37	Люминальный А+В фенотип n=59
Возраст (лет)	36–75	26–80	28–80
Медиана возраста (лет)	54,5 ± 2,0	52,8±1,9	52,8±1,3

Статистическая обработка данных

Использованы методы статистического анализа данных при помощи программы SPSS Statistics 20. Выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5 летней выживаемости больных оценивали посредством лонг-рангового критерия. Для парного сравнения различия частоты встречаемости использовался критерий Х2 .

Результаты

В табл. 2 приведены размеры опухолей у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом.

Таблица 2

Размеры опухоли

Размер узла см	Базальный фенотип n=(%)	Тройной негативный фенотип n=(%)	Люминальный А+В
Фенотип n=(%)
Менее 2 см	10 (43,5%)	16 (43,2%)	28 (47,4%)
Более 2 см	13 (56,5%)	22 (56,8%)	31 (52,6%)
Средний размер, см	2,8±0,7	2,4±0,6	2,2±0,4
Медиана, см	2,0	2,0	1,8

Из приведенных данных следует, что у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток преобладали опухоли размером более 2 см. Эта группа составляла 56,5%. Не имелось статистически значимых различий размеров опухолей во всех трех группах.

В табл. 3 приведены данные о врастании опухоли в кожу и в большую грудную мышцу. В работе не проведено различия между группами больных с поражением эпидермиса и сосочкового слоя (опухолевая язва) и поражением только ретикулярного слоя дермы кожи (вид «апельсиновой корки»).

Таблица 3

Частота врастания опухоли в кожу

	Базальный фенотип n=(%)	Тройной негативный фенотип n=(%)	Люминальный А+В фенотип n=(%)
Врастание в кожу	2 (8,7%)	2 (5,4%)	4 (6,8%)
Врастание в грудную мышцу	0	1 (2,9%)	0
Всего	23 (100%)	37 (100%)	59 (100%)

Из представленных данных в таблице 4 следует, что частота врастания опухоли в кожу у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила менее 10%, что также справедливо для больных с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом (р>0,05). В группе больных раком молочной железы с базальным фенотипом клеток не обнаружено врастание опухоли в грудную мышцу.

В табл. 4 приведены данные о частоте метастазов опухоли в регионарных (подмышечных, подключичных и подлопаточных) лимфатических узлах. Учитывали результаты морфологического (цитологического и гистологического) исследования материала пункционных биопсий лимфатических узлов, которые были доступны для 117 из 119 больных (98,3%). Двум больным (5,4%) раком молочной железы с тройным негативным фенотипом хирургическое лечение не проведено, таким образом статус лимфатических узлов не известен.

Таблица 4

Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах

	Базальный фенотип n=(%)	Тройной негативный фенотип n=(%)	Люминальный А+В фенотип n=(%)
Метастазы в лимфатические узлы	10 (43,5%)	10 (34,3%)	20 (30,5%)
Всего	23 (100%)	37 (100%)	59 (100%)

Из представленных данных следует, что метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены менее чем у половины больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и, примерно, у трети больных инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (р>0,05).

В табл. 5 представлены данные о частоте гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом.

Таблица 5

Частота гематогенных метастазов

	Базальный фенотип n=(%)	Тройной негативный фенотип n=(%)	Люминальный А+В фенотип n=(%)
Гематогенные метастазы	10 (43,5%)	10 (29,4%)	11 (19,0%)
Всего	23 (100%)	34*(100%)	58** (100%)

*Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа

**Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа

Из приведенных данных следует, что наиболее часто гематогенные метастазы встречались у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток – 43,5%, что на 14% больше, чем в группе раков с тройным негативным фенотипом и на 24% больше, чем в группе раков с люминальным А+В фенотипом клеток. Различия частоты встречаемости гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом статистически значимы при парном сравнении частот метастазов в группах больных с использованием критерия Х2 (р<0,05).

В табл. 6 представлены данные об анатомической локализации гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом.

Из представленных данных следует, что наиболее частой локализацией гематогенных метастазов у больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток являлись печень и кости. Частота их метастатического поражения была одинаковой – по 26%. На втором месте находятся легкие – 21,7%. Следует отметить, что в этой группе больных не обнаружены метастазы в головном мозге.

На рисунке 1 представлены кривые общей 5-летней выживаемости с метастазами в регионарных лимфатических узлах у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом

Таблица 6

Локализация гематогенных метастазов

Локализация метастазов	Базальный фенотип n=(%)	Тройной негативный фенотип n=(%)	Люминальный А+В фенотип n=(%)	Уровень значимости
Печень	6 (26,0%)	3 (8,8%)	4 (6,9%)	Р<0,05
Легкие	5 (21,7%)	3 (8,8%)	3 (5,1%)	Р<0,05
Кости	6 (26,0%)	5 (14,7%)	5 (8,6%)	Р<0,05
Головной мозг	0	0	1 (1,7%)

Рис. 1. Общая 5-и летняя выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах

Как видно на рис. 1 общая 5 летняя выживаемость с метастазами в регионарных лимфатических узлах у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом была практически одинаковой, и составила 50,0% и 42,9% соответственно. Данные показатели значительно ниже люминальной А+В группы (83,9%). Различия выживаемости статистически достоверны (р<0,05).

На рисунке 2 приведены кривые безрецидивной (безсобы-тийной) 5 - летней выживаемости больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

Из приведенных данных рис. 2 следует, что безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах тройного негативного фенотипа была ниже относительно больных с люминальной дифференцировкой на 49,0% и более чем в двое ниже относительной больных с базальным фенотипом рака молочной железы. Результат статистически не достоверен, однако имеет сильную тенденцию к различию (р=0,054).

На рис. 3 приведены кривые общей 5-летней выживаемости у больных инфильтративным раком молочной железы с

Рис. 2. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах

Базальный

73.7%

Рис. 3. Общая 5-летняя выживаемость

ЛюминальныйА+В

93.0%

Тронной негативный

79.7%

базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом.

Из представленных данных следует, что общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом, и меньше на 20 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Использование лонг-рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках общей 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р<0,05).

На рис. 4 приведены кривые безрецидивной (безсобытий-ной) 5-летней выживаемости. Рецидивом (событием) считали появление у больного раком молочной железы локального и регионарного рецидива опухоли, метастазов в регионарных

лимфоузлах и органах, если таковые отсутствовали до начала лечения.

Из представленных данных следует, что безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 14 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и на 28 месяцев меньше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом.

Использование лонг-рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках безрецидивной (бессобытийной) 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р<0.05).

Обсуждение результатов.

Большинство авторов, изучающие базальный фенотип рака молочной железы оценивают их прогноз как неблагоприятный. Факторами, которые определяют неблагоприятный клинические исходы раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, является высокая частота гематогенных метастазов и резистентность опухоли к гормональной терапии и таргетной терапии. В нашем исследовании общая 5-летняя выживаемость больных этим типом рака молочной железы составила 73,7%, что сопоставимо с данными литературы [8, 14, 15].

L. G. Fulford et al. опубликовали результаты ретроспективного исследования клинических исходов 443 больных раком молочной железы. У 89 больных выявлен базальный фенотип опухоли, у 37 из них были выявлены отдаленные метастазы, что составили 41,5% [3].

В нашем исследовании гематогенные метастазы обнаружены в 43,5% случаев больных базальным фенотипом рака молочной железы. Метастазы практически с равной частотой встречались в костях, печени. Нами не выявлены больные с метастазами в головном мозге, что противоречит данным литературы. Например в работе S. Dawood et al. изучил 679 больных раком молочной железы с тройным негативным фенотипом. У

42 (6,2%) больных выявлены метастазы в головном мозге, большинство этих опухолей имели базальный фенотип клеток. Медиана выживаемости этих пациентов не превышала 6 месяцев [14].

В нашем исследовании установлено, что общая 5-летняя выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток с метастатзами в регионарных лимфатических узлах составила 50,0%, что значительно ниже чем у больных в группе с люминальной А+В фенотипом клеток. Безсобытийная (без-рецидивная) выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток составила 40,0%, что более чем в двое выше чем в группе больных РМЖ с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (19,0%). Однако, общая 5-летняя и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток была значительно ниже таковых показателей в группе больных РМЖ с тройным негатиным фенотипом без базальной дифференцировкой клеток и люминальным А и В фенотипом клеток, что свидетельстует о более раннем гематогенном метастазировании РМЖ с базальной дифференцировкой клеток.

Заключение

Для больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток характерна высокая частота метастазов в подмышечных, подключичных, подлопаточных лимфатических узлах, которые выявлены в 43,5% случаев. Общая 5-летняя выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток с метастазами в регионарных лимфатических узлах составила 50,0%, что значительно ниже чем у больных в группе с люминальной А+В фенотипом клеток (р>0,05). Для инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток характерна высокая частота гематогенных метастазов, которые выявлены у 43,5% больных (р<0,05). Наиболее частой локализацией метастазов является печень (26%) и кости (26%) (р<0,05). Безсобытийная (безрецидивная) выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток с метастазами в регионарных лимфатических узлах составила 40,0%. Данный показатель более чем в двое выше, чем в группе больных РМЖ с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (19,0%) (р=0,054).