Пятнадцатилетний опыт применения интраоперационной лучевой терапии

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний но леем мире, трудности своевременной диагностики, недпстаточная эффективность лечения -все это состаиляет наиболее важные и одновременно сложные проблемы современной клинической •шкошпш [2-4, 8]. Большой удельный вес пациентов с распространенным опухолевым процессом не позволяет существенным образом у\учшшь отдаленные результаты лечения только при помощи оперативного вмешательства. Заметною прогресса удалось добиться при нри-чпк'шш комбинированного метода лечения, сочетающего радикальное хирургическое вмешательство с лучевой терапией и/или с лекарственным противоопухолевым лечением. Луче-Кая терапия является достаточно эффективным компонентом проводимой комбинированной терапш: [5].

В настоящее время в лечении злокачественных опухолей различных локализаций достаточен широкое применение получил метод интра-Ешфашгошюй лучевой терапии (ИОЛТ), который позволяет подвести большую однократную \озу получения пепосредственмо к опухоли или на "ложе" удаленной опухоли, а также путям , регионарною метагтйзнровапия [3, 7, 10]. При 'ном уменьшения лучевой нагрузки на крити-I чсскпе органы и ткани добиваются путем их смещения за пределы поля облучения или экранированием. Данный" метод .лечения онкологических больных требует больших совместных устий медицинских физиков, лучевых терапев-кж, онкохпруршв. Комбинированное лечение сПОЛ'Г применяется лишь в отдельных веду- щих онкологических центрах за рубежом и в России.

Б НИИ онкологии Томского научного цергт-ра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук изучение иптраоперациоиной лучевой терапии в экспериментальных, а затем и в клинических исследованиях проводится начиная с 1985 гола. В настоящее время проведено более 800 сеансов ИОЛТ. Разработка и изучение нового метола лечения стали возможны благодаря новой отечественной установке - малогабаритному бетатрону МИБ-6Э с выведенным пучком быстрых электронов средней энергией 6 ЫэВ, разработанному в НИИ интроскопии Томского политехнического университета. Интраоперационная лучевая терапия применялась в качестве самостоятельного лучевого компонента, в сочетании с прел- и послеоперационной лучевой терапией, а также в комплексе с курсами неоадъювантной полихимиотерапии и на фоне введения радиосенсибилизаторов. Отличительной особенностью клинических исследований явилась разработка новой технологии проведения интраоперяционного облучения, так как ускоритель МИБ-6Э располагается непосредственно в операционном блоке. Это дает большое преимущество перед использованием для ИОЛТ стационарных ускорителей, расположенных в специальных каньонах, так как не требует перемещения пациента под наркозом в радиологическое отделение. Суммарное ослабление фона тормозного излучения при соответствии стандарту МНК 601—2-1 позволяет использовать малогабаритный бетатрон МИБ-6Э без дополнительного переоборудования операционного блока.

Цель настоящего сообщения — представить накопленный в НИИ онкологии клинический опыт комбинированного метода лечения с интраоперационной лучевой терапией у больных ме-сшораспространепными формами злокачественных новообразований различных локализаций.

Радиобиологическое планирование

Широко проводимые клинические испытания нового метода лечения — ИОЛТ как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с ДГТ требуют адекватного контроля за степенью облучения тканей, которые попадают в сферу действия ионизирующего излучения. Очевидно, что без такого контроля применение высоких однократных доз ИОЛТ может привести к серьезным лучевым повреждениям. В настоящее время в научной литературе, касающейся вопросов планирования ИОЛТ в комбинации с ДГТ, отсутствует информация о возможных способах такого контроля [1, 9]. В результате проведенных теоретических исследований был разработан способ осуществления контроля за степенью облучения тканей на основе известной модели БДФ путем рас-ширсния области ее применения на однократные дозы, большие 10 Гр. Возможность применения показателей фактора ВДФ для оценки допустимых однократных доз при ИОЛТ и в сочетании с ДГТ была представлена нами в предыдущих работах [6].

При указанном приближении между однократной дозой ИОЛТ и фактором ВДФ существует следующее соотношение:

ВДФ = 1,2 D1-538.

Суммарную дозу стандартного режима (фо~ тонзквивалентную дозу, ФЭД) лучевой терапии (пять фракций в неделю по 2 Гр за фракцию), соответствующую значению ВДФ, найденному по (1), определяют по формуле

ФЭД = 0,6 ВДФ.                    ф

По приведенным графикам (рис. 1) и формулам видно, что однократная доза, соответствующая БДФ=100, равна 17,8 Гр.

Сочетание ИОЛТ и ДГТ возможно в двух вариантах:

• 1,    Интраоперационная лучевая терапия пос ле перерыва дополняется дистанционной гамматерапией.

• 2.    На первом этапе проводят предоперацион ную дистанционную гамма-терапию, за которой следует операция с интраоперационной лучевой терапией.

В первом случае суммарное значение фактора ВДФ рассчитывают по формуле

N

ВДФ = 1^[ Dy538 • X+2^”? x^169], (3)

где D U , Х ц — однократная доза ИОЛТ в Гр и временной интервал в сут между сеансом ИОЛТ и ДГТ, соответственно; D , и X - однократная доза ДГТ в Гр и временной интервал в сут между сеансами ДГТ; N - число сеансов ДГТ. I Очевидно, что, в соответствии с (3), режим ДГТ, дополняющей ИОЛТ, может быть как равномерным, так и неравномерным. Однократные дозы ДГТ также могут быть различными.

Во втором случае, когда дистанционную гамма—терапию дополняют ИОЛТ, суммарное значение фактора ВДФ на момент окончания ИОЛТ рассчитывают по следующей формуле:

ВДФ = 1,2(Х)К + D] ,                   (4)

где К — коэффициент, учитывающий уменьшение значения фактора ВДФ за счет временного интервала между ДГТ и ИОЛТ. Его определяют по формуле

0,11

где Т — длительность предоперационного курса (сут), П — перерыв между предоперационным курсом и ИОЛТ (сут).

Результаты клинической апробации

Лечение назначалось больным после установления диагноза, подтвержденного морфологическим исследованием, при отсутствии противопоказаний для проведения операции. Тактика комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ определялась характером оперативного вмешательства, клиническими показаниями для проведения дополнительной к ИОЛТ дистанционной гамма-терапии являются:

• -    однократная доза интраоперадионной лу чевой терапии менее 20 Гр быстрыми электро нами на "ложе" удаленной опухоли;

• -    местная инфильтрация окружающих пато логический очаг мягких тканей;

• -    мультицентричность опухолевых очагов;

• - необходимость повышения величины кур совой дозы.

Выбор полей облучения ИОЛТ и ДГТ осуществлялся с учетом распространенности процесса, объема удаляемых тканей, радикальности проведенного оперативного вмешательства, а также анатомических особенностей пациента.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Отсутствие литературных сведений по применению интраоперационной лучевой терапии для лечения опухолей полости носа и околоносовых пазух не позволяет дать объективную оценку эффективности этого метода. Вместе с тем поверхностное расположение и сравнитель- но небольшие размеры новообразований, хороший операционный доступ обеспечивают эффективное и точное подведение пучка электронов к послеоперационной полости для увеличения дозы облучения в зонах наиболее вероятного рецидивирования, что делает опухоли этой локализации удобным объектом для применения интраоперационной лучевой терапии.

Комбинированное лечение 43 больных злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух проводилось по следующей программе: предоперационный курс гамма-терапии в режиме РОД 3 Гр, 5 фракций в неделю до СОД 30—36 Гр (38-44 Гр по изоэффекту), оперативное вмешательство с интраоперационной электронной терапией, однократную дозу которой определяли по предложенной формуле, и одномоментное замещение послеоперационного дефекта никелидтитановы-ми эндопротезами. Суммарная курсовая доза лучевой терапии в этой группе больных составляла 65—75 Гр, то есть соответствовала дозе радикального курса.

При интраоперационном облучении зоны риска электронный пучок распространяется в направлении средней черепной ямки. При динамическом наблюдении лучевых реакций со стороны головного мозга ни в ближайшем послеоперационном периоде, ни в отдаленные сроки отмечено не было.

Второй этая комбинированного лечения -оперативное вмешательство осуществлялось в течение первой недели после окончания предоперационного курса гамма-терапии. Комбинированные резекции верхней челюсти выполнены 26 больным. Экзентерация орбиты произведена 4 пациентам. В б случаях оперативное вмешательство носило характер комбинированно-расширенного, так как операция на первичном опухолевом очаге дополнялась одномоментным оперативным вмешательством на путях регионарного лимфооттока по поводу метастазов (фасциалъ-но-футлярное иссечение клетчатки шеи). Типичные резекции верхней челюсти выполнены 15 больным. Все оперативные вмешательства производились электрохирургическим способом.

Заметного отрицательного влияния проведенного курса смешанного облучения (предоперационная дистанционная гамма-терапия и ИОЛТ)

на процесс заживления послеоперационных ран не выявлено, частота и выраженность местных осложнений существенно не отличались от таковых в контрольной группе.

Анализ локализации рецидивов после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ показал, что дополнительное облучение зон "риска" в операционной полости позволяет снизить частоту рецидивов в этих зонах и существенно повлиять на показатели выживаемости больных. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах составили 66,2 ± 8,8 % и 40 ± 9,2 %, соответственно.

Таким образом, разработанный метод комбинированного лечения опухолей полости носа и околоносовых пазух позволяет снизить частоту рецидивов и увеличить продолжительность жизни больных. Лечение удовлетворительно переносится больными и позволяет добиться хорошего косметического и функционального эффекта.

Местнораспространенные формы рака щитовидной железы

Проведена клиническая апробация переносимости однократной дозы интраоперационного облучения у больных раком щитовидной железы. Однократная доза ИОЛТ — 8 Гр по изоэффекту составляет 17,5 Гр стандартного курса облучения, или -29 усл. ед. ВДФ. Интраоперационная лучевая терапия проводилась с помощью коллиматоров из алюминиевого сплава с одного, реже двух полей размерами бхб см или 7x11 см на "ложе" удаленной опухоли у 24 больных местнораспространенными формами рака и рецидивами рака щитовидной железы. Поскольку применяемый пучок быстрых электронов имеет ограниченный пробег в ткани — 80% изодозная кривая располагается на глубине 1,7 см от поверхности облучения, - это способствует щажению слизистой трахеи и гортани. В отдельных случаях критический орган — гортань — экранировался пластиной из алюминия. Дистанционная гамма-терапия проводилась в стандартном режиме: РОД 2 Гр, 5 фракций в неделю на область очага-мишени, которое включает "ложе" удаленной опухоли и зоны регионарного лимфооттока. Облучение начинали через 7—10 дней после снятия послеоперационных швов. При ДГТ свинцо- выми блоками экранировались критические органы: гортань, спинной мозг. Суммарная курсовая доза составляла по изоэффекту 60 изоГр.

Клиническая апробация показала, что при однократной дозе ИОЛТ 8 Гр на "ложе" удаленной опухоли осложнения в виде отека со сто- I роны слизистой трахеи наблюдались в 1 (4%) из 24 случаев. Отек купировался медикаментозным путем. В последующем для профилактики отека слизистой трахеи всем больным в ближайшем послеоперационном периоде назначали медикаментозную лекарственную терапию, в результате чего подобных осложнений не отмечено. При проведении ДГТ возникали лучевые реакции у отдельных больных, которые были представлены не резко выраженными катаральными ларингитами, эзофагитами. Кроме того, по окончании курса облучения отмечалась гиперпигментация кожи облучаемого поля.

В настоящее время проводится изучение отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком и рецидивами рака щитовидной железы. Сроки динамического наблюдения 24 больных после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ составили от 5 до 10 лет. Данных за рецидив, метастазирование не получено. Лучевых повреждений в отдаленный период в облучаемой зоне не выявлено ни в одном случае.

Таким образом, при комбинированном лечении местнораспространенных форм дифференцированного рака и рецидивов рака щитовидной железы проводимый курс лучевой терапии смешанным облучением: интраоперационной лучевой терапией в однократной дозе 8 Гр и дистанционной гамма-терапией в стандартном режиме фракционирования дозы — вполне удовлетворительно переносится больными и не вызывает лучевых повреждений со стороны жизненно важных соседних органов: трахеи, гортани, спинного мозга При этом суммарная курсовая доза не превышает 60 Гр по изоэффекту (100 усл. ед. ВДФ).

Немелкоклеточный рак легкого

При немелкоклеточном раке легкого ИОЛТ используется в качестве компонента в различных программах комбинированного лечения больных III стадией. В настоящее время комбинированное лечение с интраоперационным об- лучением проведено 183 пациентам. Разовая лоза ИОЛТ составила 15 Гр, что в пересчете по изоэффекту равняется 46 Гр, которая при раке легкого не является радикальной и может быть доведена до таковой за счет применения послеоперационной дистанционной лучевой терапии. С другой стороны, в 50—80% случаев прогрессирование заболевания идет путем отдаленного метастазирования, это определяет необходимость использования системного противоопухолевого воздействия.

На этапе радикального оперативного вмешательства ппевмонэктомия выполнена в 39-43% случаев, лобэктомия (билобэктомия) - в 44—55% и на долю реконструктивных бронхопластичес-кик вмешательств приходится 9-14%. В поле облучения включались трахеобронхиальный угол, зона бифуркационных лимфоузлов, паратрахе-альшя и паравенозная клетчатка.

Характер и степень выраженности послеоперационных осложнений были обусловлены объемом оперативного вмешательства, общим состоянием больного перед операцией, наличием сопутствующих заболеваний, а также состоянием системы иммунитета и факторов неспецифической резистентности и рядом других причин. При анализе структуры и характера осложнений отмечено, что наиболее часто встречающимся осложнением явилась послеоперационная пневмония оставшейся доли легкого. Увеличение количества пневмоний у больных с

ИОЛТ, видимо, связано с частичным воздействием электронного излучения на прилегающую ткань оставшейся доли легкого. В литературе описываются такие осложнения при использовании ИОЛТ, как острый медиастинит, I пульмонит, перикардит, эрозивно-язвенный эзофагит и др. Мы таких осложнений не наблюдали. По всей вероятности, это объясняется тщательно разработанной методикой планирования и проведения ИОЛТ, адекватной защитой критических органов, оптимальной дозой электронного излучения - РОД 15 Гр. При использовании комбинированного лечения с ИОЛТ послеоперационная летальность составила 3,2-5,3%.

Послеоперационная гамма-терапия начина-I лась через 3-4 нед после операции при отсутствии послеоперационных осложнений. В зону облучения включались культя резецированного бронха и область средостения. Послеоперационная ДГТ проводилась с двух противоположных полей, размерами от 10x15 до 14x18 см, в режиме обычного фракционирования дозы 5 фракций по 2 Гр в неделю ло СОД 30-40 Гр, что в пересчете на изоэффективную дозу с учетом ИОЛТ составляет 50-60 Гр. Из общих реакций отмечены: слабость 1-Д ст. - 17,9-24,4%, анорексия - 13,0-20,5%, эзофагит I-II ст. — 6,512,8%, лейкопения 1-Й ст. - 10,3-15,5%, нарушение ритма сердечных сокращений - 4,35,1%. Отмеченные осложнения не носили характер необратимых и хорошо купировались медикаментозно.

Химиотераневтическое лечение начиналось через 3 нед после завершения дистанционной лучевой терапии. Использовали различные схемы, включающие: проспидин, цнклофосфан, метотрексат (РСМ); цисплатин и вепезид (ЕР), Самым частым осложнением явилась лейкопения. Пик падения лейкоцитов приходился на 11-13-е сут и возвращался к исходному уровню на 1921-е сут. Инфекционных осложнений, связанных с уменьшением количества лейкоцитов., не было отмечено.

Разработан способ комбинированною лечения с ИОЛТ однократной дозой 15 Гр в условиях радиомодификации и проведена его клиническая апробация. В качестве радиосепсибилиза-тора использован цисплатин в дозе 6 мг/м2.

Для анализа отдаленных результатов были прослежены исходы лечения в течение 5 лет. Полученные результаты свидетельствуют, что использование ИОЛТ в РОД 15 Гр позволяет двукратно (11,9 ± 2,2%) уменьшить количество местных рецидивов, а использование адьювант-ной химио-лучевой терапии практически в 3 раза (6,8 + 1,7%) уменьшает этот показатель по сравнению с контрольной группой (23,0 ± 3,0%). При использовании ради о сенсибилизации цисплатином показатели (3,1 ± 3,0%) сопоставимы с результатами проведения адъювантной лучевой терапии.

Изучение выживаемости больных в исследуемых группах выполнено без учета послеоперационной летальности и больных, не закончивших курс лечения из-за развившихся тяжелых послеоперационных осложнений (табл. 1).

Таблица 1 Отдаленная выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого, %
Срок наблюдения	Вид комбинированного лечения
	ИОЛТ	ИОЛТ + ДГТ + РСМ	ИОЛТ + ДГТ + ЕР	Контроль ная группа
2 года	63,5	77,1	82,2	51,3
З года	50,7	62,5	71,8	45,3
5 лет	32,8	40,3	47,1	24,8

Таким образом, проведенное комбинированное лечение с применением ИОЛТ, ДГТ и противоопухолевых препаратов у больных немелкоклеточным раком легкого III ст. позволило улучшить отдаленные результаты лечения.

На первом этапе клинических исследований ИОЛТ получили 42 пациента, в большинстве случаев выполнялась гастрэктомия. Контрольная группа состояла из 67 больных, которым выполнена радикальная операция. При комбинированном лечении послеоперационные осложнения возникли в 23,8%, в контрольной группе — в 31,3% случаев. Летальность составила 9,5% и 10,4%, соответственно. При оценке отдаленных результатов было установлено, что в основной группе больных показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 65,8% и 34,4%, в контрольной группе -28,3% и 21,7%, cooTBeitrraeHHO. Различия в сравниваемых группах статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, была доказана переносимость интраоперационного облучения и его вполне удовлетворительная эффективность, по возникла необходимость совершенствования метода. Работа велась по двум направлениям. Во-первых, была разработана программа комбинированного лечения с использованием интраоперационного облучения на фоне селективного введения в чревный ствол субтерапевтических доз цисплатина в качестве радиосенсибилизатора. Инфузия препарата осуществлялась через хронический катетер, установленный в поясничной области и выведенный на переднюю брюшную стенку, за 30 ] мин до сеанса ИОЛТ в дозе 15 мг/м2.

По разработанной программе лечение получили 35 больных. Выявлено, что дополнительное введение радиомодификатора не повышает степень хирургического и анестезиологического риска — послеоперационные осложнения развились у 8 больных (22,8%), летальных исходов не было. Тяжесть течения послеоперационного периода определялась хирургической агрессией, а не лучевым компонентом лечения. Кроме того, уста-иовленыый в предоперационном периоде интрааортальный катетер для селективного введения радиомодификатора после операции позволял осуществлять профилактические инфузии лекарственных препаратов, за счет этого удалось добиться снижения количества гнойно-септических осложнении

Вторым направлением явилось изучение эффективности сочетания системной химиотерапии с радикальным оперативным вмешательством и ИОЛТ. Была разработана оригинальная программа комбинированного лечения, включающая 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме: метотрексат в дозе 5 мг/м2, в/в, 1—5-й день, карбоплатин в дозе 50 мг/м2, 45-минутная в/в инфузия, 1-5-й день, 5-фторурацил в дозе 500 мг/м2, 3-часовая в/в инфузия, 1—5-й день. Перерыв между курсами - 3 нед. Через 3 нед после химиотерапии выполнялась радикальная операция с ИОЛТ в дозе 10—15 Гр. Лечение получили 35 больных. При оценке непосредственной эффективности химиотерапии установлено, что частичная регрессия опухоли произошла в 21 случае (60,0%), стабилизация процесса — у 14 больных (40,0%). Тяжелых реакций и осложнений химиотерапии, требовавших перерыва в курсе лечения, не было, чаще всего наблюдалась тошнота - 62 курса и лейкопения 1-Й степени - 12 курсов. Операбельность составила 91,4%, резектабельность - 97,1%. Послеоперационные осложнения развились у 4 больных (11,4%), послеоперационная летальность — 2,8%, умерла 1 больная от недостаточности пи-щев одно-кишечного анастомоза.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился у больных, которым выполнены радикальные операции, без учета послеоперационной летальности. В настоящее время мы можем представить результаты 4-летнего наблюдения. Выживаемость по годам составила 100, 88,5, 88,5 и 80,7%, соответственно. Различия по сравнению с лечением без химиотерапевтического компонента статистически достоверны (р<0,05).

Опухоли опорно-двигательного аппарата

Проведение дополнительной лучевой терапии при органосохранном лечении опухолей опорно-двигательного аппарата является одним из стандартов комбинированного подхода. Однако пред- или послеоперационное облучение нередко ограничено высокой радиорезистентностью новообразований, особенностями окружающих тканей, реконструкции дефекта и др. Компромиссным вариантом нередко является интраоперационная лучевая терапия.

В проведенном исследовании на первом этапе производилось удаление опухоли с максимальным сохранением структур, ответственных за последующее функционирование пораженного сегмента. В связи с этим половина операций носили характер условно радикальных, так как граница резекции от края опухоли на некоторых участках отстояла менее чем на 5 см. Эти участки являются зонами наиболее вероятного рецидивирования. Именно на них проводилось интраоперационное облучение, поле формировалось коллиматором 7х11см, доза ИОЛТ — 20 Гр, затем выполнялись реконструктивный этап с пластикой местными, перемещенными тканями или эндопротезирование.

У 50 больных саркомами мягких тканей (СМТ) после операции с ИОЛТ проводилась дистанционная гамма-терапия в стандартном режиме облучения преимущественно с двух встречных полей до СОД 24—38 Гр. Послеоперационную гамма-терапию больным начинали в среднем через 26 сут, площадь облучения составляла от 48 до 476 см2. Курсовая СОД смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) варьировала в пределах 60-90 Гр по изоэффекту. Поздние лучевые повреждения возникали в сроки от б до 24 мес и отмечены у 12 из 50 больных (24%) при курсовой СОД 77—82 Гр по изоэффекту (128-137 усл. ед. ВДФ). Фиброз мягких тканей наблюдался в 8 случаях (66,8%) при СОД 82

изоГр, патологический перелом - в 2 случаях (16,6%) при СОД 82 изоГр, неврит - у 2 пациентов (16,6%) при СОД 77 изоГр.

Таким образом, при комбинированном лечении больных СМТ с применением смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) отмечено повышение частоты лучевых повреждений нормальных тканей в зависимости от увеличения площади облучения дистанционной гамма-терапии и при использовании суммарной очаговой курсовой дозы в очаге-мишени 77-82 Гр по изоэффекту.

Анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность нового метода лечения. Рецидивы после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ возникли у 17 (34 ± 4,7%) больных. Все случаи рецидивов располагались вне зоны интраоперационного облучения. В 6 случаях (12 ± 3,8%) рецидивы СМТ возникли в области проведения ДГТ при СОД 20-36 Гр (медиана 33 Гр). При этом курсовая доза в очаге-мишени равнялась 68-73 изоГр. У 11 (22 + 5,3%) пациентов рецидивы опухоли наблюдались в необлучен-ных мягких тканях выше или ниже зоны смешанного облучения при курсовой дозе в очаге-мишени 75-90 изоГр и средней дозе ДГТ 40 Гр. Сроки возникновения рецидивов от 6 до 48 мес. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных СМТ при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ составила 67,3 ± 9,6%. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных контрольной группы составила 29,7 ± 9,3%.

Повторные органосохраняющие операции с применением ИОЛТ и ДГТ проводились у 15 больных с рецидивами СМТ вне зоны облучения, возникшими вследствие мультицентрич-ного характера роста сарком. Повторные операции с ИОЛТ в дозе 20 Гр и дополнительной ДГТ 20-30 Гр не приводили к росту послеоперационных осложнений. Переносимость больными повторных операций была вполне удовлетворительной. Показатель двухлетней безрецидивной выживаемости больных с рецидивами СМТ составил 81,8 ± 11,6%, в контроле - 60 ± 9,8%.

Комбинированное лечение по поводу сарком длинных трубчатых костей с ИОЛТ проведено 36 пациентам, с ИОЛТ и ДГТ - 16 больным. Дистанционная гамма-терапия проводилась как в предоперационном периоде — 10 больных, так и в послеоперационном периоде - 6 пациентов.

Величина однократной дозы при ИОЛТ составляла 20 Гр, суммарная очаговая доза дополнительной ДГТ варьировала от 20 до 44 Гр, средняя величина курсовой дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) составляла 85 изоГр. Всем больным выполнялись органосохраняющие операции с эндопротезированием и костной пластикой. В отдаленном послеоперационном периоде у 2 из 16 больных, получивших смешанное облучение (ИОЛТ и ДГТ), наблюдались лучевые повреждения тканей — постлучевой неврит и патологический перелом кости. Отмечена выраженная тенденция к увеличению общей двухлетней безрецидивной выживаемости пациентов, получивших ИОЛТ — 62,2 + 7,3%, в группе контроля - 45,5 ± 7,5%. Применение ИОЛТ позволило добиться высоких показателей двухлетней безрецидивной выживаемости у больных с остеогенной саркомой, которые составили 73,3 ± 11,8%, тогда как в контрольной группе -53,3 ± 13,3% (р>0,05). Пятилетняя безрецидив-ная выживаемость равнялась 57,8 ± 7,4%, в группе контроля - 40,9 ± 7,4% (р>0,05). У больных, получивших смешанный курс лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ), рецидивы возникли в 30,8% случаев, в группе контроля у больных, получавших пред- и послеоперационную ДГТ, частота рецидивов составила 41,0%.

Комбинированное лечение с ИОЛТ проведено 22 пациентам: с первичными злокачественными опухолями позвоночника — 8 больных, метастатическим поражением — 1 и саркомами, врастающими в позвоночник, —13 больных. Двухлетняя выживаемость составила 78%.

Рак матки

С 2001 г. в гинекологическом отделении НИИ онкологии разрабатывается комбинированный метод лечения больных раком шейки и тела матки 1б-Па ст. с использованием ИОЛТ и ДГТ. На данное время пролечено 50 больных, из них 30 -раком тела матки 1б-Иа ст. и 20 — раком шейки матки 1б-Иа ст. Средний возраст пациенток составил 50 ± 3,0 года, средний период наблюдения 21,9 мес (2-34 мес). Контрольную группу составили 64 пациентки, больных раком тела матки, и 38 - раком шейки матки 1б-Па ст., которым было проведено комбинированное лечение без ИОЛТ.

Всем больным раком тела матки выполнена экстирпация матки с придатками, а пациенткам, больным раком шейки матки, — расширенная экстирпация матки с придатками. Во время операции проводилось интраоперационное облучение культи влагалища в дозе 10 Гр, что соответствует 24,8 Гр по изоэффекту. В послеоперационном периоде больным раком тела матки дополнительно проводилась гамма-терапия в стандартном режиме фракционирования дозы: РОД 2 Гр, 5 фракций в нед. Суммарная очаговая доза на область пяраметрия составила 44-46 Гр. Курсовая суммарная доза с учетом ИОЛТ и длительности перерыва в лечении после операции соответствовала 60 Гр по изоэффекту. Из 20 больных раком шейки матки 4 пациенткам с 16 ст. выполнена радикальная операция в сочетании с ИОЛТ в дозе 10 Гр, остальным осуществлено комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ. Курсовая доза смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ у больных раком шейки матки составила 60—65 Гр. по изоэффекту.

Сравнительный анализ показал, что комбинированное лечение с ИОЛТ не увеличивает количества послеоперационных и лучевых осложнений по сравнению с контрольной группой. Из особенностей течения послеоперационного периода следуег отмстить вялую эпителизацию влагалищного рубца, которая заканчивалась на 30-45-й день, но не оказывала влияние на сроки начала послеоперационной ДГТ.

Оценка эффективности комбинированною лечения больных раком шейки и тела матки 16Па ст. показала, что общая 2-летняя выживаемость достоверно не различалась в исследуемых группах, в то время как 2-летняя безрецидивная выживаемость достоверно была выше у больных с ИОЛТ. У больных раком тела матки она составила 97,7%, тогда как в контрольной группе - 77%, у больных раком шейки матки — 95% и 64%, соответственно.

Заключение

В настоящем сообщении представлены результата научных исследований, касающиеся освоения, разработки и клинической апробации нового комбинированного метода лечения он- кологических больных с использованием интраоперационной лучевой терапии. Особое внимание уделено теоретическим разработкам по радиобиологическому планированию интраоперационного облучения в самостоятельном варианте и в сочетании с дистанционной гамма-терапией. Ключевым моментом при планировании ИОЛТ является правильный выбор однократной дозы, кроме того, при сочетании с ДГТ необходимо решить вопрос об изозф-фективности их воздействия на нормальные ткани. Величина суммарной курсовой дозы смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ не должна превышать 60-65 изоГр, или в показателях фактора ВДФ 100-125 усл. ед. в очаге-мишени. Доказательства большей эффективности применения ИОЛТ по сравнению с хирургическим методом лечения получены при клинической апробации метода у больных со всеми включенными в протоколы исследований локализациями опухолевого процесса. Накоплен собственный клинический опыт, осуществлена методологическая и методическая разработка проведения интраоперационного облучения. В планируемых в НИИ онкологии ТНЦ СО РЛМН рандомизированных исследованиях по изучению эффективности комбинированного лечения с интраоперационной лучевой терапией злокачественных новообразований различных локализаций предстоит решить ещё многие задачи.