ПЭТ/КТ и радиогенный риск: особенности влияния факторов риска на прогноз дожития среди населения Озёрского городского округа

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – современный радиоизотопный метод диагностической визуализации, получивший широкое распространение в онкологии и позволяющий проводить неинвазивные исследования на ранних стадиях онкологических заболеваний. Данный метод исследования основан на использовании радиофармацевтических препаратов (РФП), содержащих короткоживущие радионуклиды. Наиболее часто применяемым РФП является 18-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (18-ФДГ), в состав которого входит в - активный изотоп ¹⁸F. Поскольку глюкоза является основным источником энергии для клеток, метаболизм 18-ФДГ в организме пациента позволяет визуализировать активность тех областей, которые используют больше глюкозы, по сравнению с нормальными тканями, такими как воспалительные очаги и неопластические процессы [1].

В зависимости от вида исследования и антропометрических данных пациента, при средней введённой активности изотопа 18F 350-500 МБк, ожидаемая величина эффективной дозы (ЭД) за одно исследование ПЭТ составляет порядка 5-10 мЗв [2]. Для получения изображения анатоми-

ческих границ органов и тканей, окружающих очаги накопления 18-ФДГ, ПЭТ сочетают с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) [3], что позволяет повысить информативность исследования, однако, вместе с этим повышается и уровень облучения пациента за счёт воздействия рентгеновского излучения компьютерного томографа.

Типовым сценарием облучения пациента при выполнении большинства ПЭТ/КТ является проведение сканирований по протоколу «whole-body» («всё тело»), в отличие от рутинных КТ, при которых воздействие рентгеновского излучения является, как правило, локальным. С учётом дозы от РФП, средняя ожидаемая величина суммарной ЭД за одно исследование ПЭТ/КТ составляет порядка 15-25 мЗв. Оценка динамики опухолевого процесса [4] является причиной назначения повторных ПЭТ/КТ, что приводит к увеличению суммарной дозы диагностического облучения. Дополнительным фактором увеличения дозы диагностического облучения онкологических пациентов является проведение рутинных КТ-исследований [5].

Население городов атомной промышленности относится к категории лиц, связанной с потенциально повышенным риском развития радиационно-индуцированных эффектов, как вследствие воздействия производственного излучения на персонал предприятий ядерно-промышлен-ного комплекса, так и у потомков людей, получивших облучение при выполнении профессиональных обязанностей [6]. Таким образом, сочетанное влияние нескольких различных радиационных факторов требует особого внимания при оценке потенциального радиационного риска от диагностического облучения с учётом наличия профессионального радиационного анамнеза. Необходимо отметить, что в некоторых случаях при проведении одного исследования ПЭТ/КТ уровни облучения пациентов могут превышать годовые уровни, регламентированные для персонала радиационно-опасных предприятий (20 мЗв).

По данным литературы дополнительными факторами риска, влияющими на прогноз дожития онкологических пациентов, могут являться радиационное воздействие при лучевой терапии [7], токсическое воздействие на организм пациента химиотерапии [8, 9] при лечении как единственной опухоли, так и первично-множественных злокачественных новообразований (ЗНО) [10]. Совокупное воздействие нескольких факторов риска радиационной и нерадиационной природы требует дифференцированной оценки их влияния на прогноз дожития пациентов с целью корректного обоснования проведения процедур ПЭТ/КТ и оптимизации уровней лучевой нагрузки при проведении диагностических исследований.

Исходя из вышеизложенного, целью работы является оценка влияния диагностического облучения при ПЭТ/КТ на смертность от ЗНО среди онкологических пациентов, подвергающихся сочетанному воздействию нескольких факторов риска радиационной и нерадиационной природы, включая воздействие производственного и диагностического излучения.

Материалы и методы

Исследование проведено ретроспективно когортным методом. Данные для исследования предоставлены центром позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-центр) Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины (ЧОКЦО и ЯМ). Информация о жителях Озёрского городского округа, обследованных в ПЭТ-центре, была собрана за период с момента внедрения ПЭТ в клиническую практику в ЧОКЦО и ЯМ в 2010 г.

Критериями включения в когорту являлись наличие постоянной регистрации по месту жительства пациента в пределах Озёрского городского округа и прохождение обследования в ПЭТ-центре ЧОКЦО и ЯМ Челябинска в период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2018 г. Критерии исключения из когорты – отсутствие информации о жизненном статусе на дату окончания наблюдения и/или обследование пациента по поводу неонкологического заболевания.

Датой входа под наблюдение считалась дата проведения первого обследования пациента в ПЭТ-центре ЧОКЦО и ЯМ с помощью ПЭТ/КТ сканера Siemens Biograph-64 или Biograph-40. Дата выхода из-под наблюдения – 31 декабря 2021 г., либо дата смерти пациента, если данное событие наступало раньше.

Оценка ЭД облучения пациента за счёт введения РФП выполнялась по методике, предложенной МКРЗ [11], оценка ЭД за счёт компьютерной томографии – согласно методическим указаниям МУ 2.6.1.2944-11 «Контроль эффективных доз пациентов при рентгенологических исследованиях». Данные о предшествующих КТ-исследованиях пациентов получены из базы данных медико-дозиметрического регистра населения Озёрского городского округа, обследованных при помощи КТ в лечебных учреждениях города Озёрск и Челябинской области за период с 1993 по 2019 гг. («Регистр КТ») [12].

Информация о диагнозе заболевания ЗНО, стадии заболевания, и назначении лучевой и химиотерапии была получена из базы данных противоракового регистра ЧОКЦО и ЯМ. Для удобства статистической обработки оценка распространённости опухолевого процесса проводилась с помощью 4-стадийной клинической классификации, отражающей размер опухоли и взаимоотношение её с окружающими тканями, при которой I стадия соответствовала наименьшей распространённости, IV стадия – наибольшей распространённости с наличием метастазов.

Методы статистического анализа

Для характеристики распределения параметра использовалось среднее значение и его стандартная ошибка. Для характеристики дозиметрических величин, распределение которых отличалось от нормального, использовалось медианное значение, минимальное и максимальное значение параметра. Уровни воздействия диагностического излучения на пациента при проведении ПЭТ/КТ определялись дискретной переменной, характеризующейся количеством выполненных исследований, а также непрерывной переменной, характеризующейся величиной суммарной ЭД, накопленной за период наблюдения.

Реализация наблюдаемого исхода (смерти от ЗНО) количественно описывалась бинарной переменной, принимающей значение 1 в случае, если в течение периода наблюдения основной причиной смерти пациента являлось ЗНО, и 0 в случае, если на дату окончания наблюдения пациент был жив, либо умер от причин, не связанных с ЗНО. Для оценки частот реализации изучаемого исхода использовался показатель смертности, равный отношению количества случаев смерти от ЗНО к общему количеству наблюдений за период, равный одному году.

Математическое моделирование выполнялось с использованием программного пакета для статистической обработки и анализа данных Stata [13]. Основной гипотезой исследования, тестируемой в модели, являлось различие в частоте смертности от ЗНО среди лиц, неоднократно подвергавшихся воздействию диагностического излучения при ПЭТ/КТ, по сравнению с обследованными однократно, с учётом других факторов риска радиационной и нерадиационной природы.

Для оценки взаимосвязи показателя смертности с различными уровнями радиационного воздействия в результате проведения повторных ПЭТ/КТ применялась регрессия Пуассона [14] при предположении, что распределение вероятности изучаемого исхода подчинено пуассоновскому закону (1):

P(nlA,h)= -(^ e ^-A-^h ,                                      (1)

где P(nlA,h) - распределение вероятности исхода; n - количество случаев наблюдаемого исхода; А - количество человеко-лет наблюдения; h - показатель смертности.

Сравнительная оценка частот наступления изучаемого эффекта выполнялась при помощи многофакторной регрессии с учётом взаимодействия между регрессорами. Для описания зависимости влияния факторов риска на величину годового показателя смертности h использовалась обобщённая линейная модель вида у = P_o + P_t + е , вычисляемая при помощи преобразующей функции, в качестве которой использован натуральный логарифм (2):

ln-hlA)=fl₀ + fl_i + E ,                                                (2)

где в о - константа регрессии; e i - факторы риска, s - ошибка модели.

Для вычисления относительной частоты наступления смерти от ЗНО (IRR), связанной с воздействием нескольких факторов риска e i , включая воздействие дозы облучения ( d ) при ПЭТ/КТ, использовалось следующее соотношение (3):

_exp -ln(A)+Po+Pi +P-l+d))

I^RR -d) =  _exp -i-nW+Po+Pi+ Pd) ’                                                  ⁽³⁾

где IRR (d) - отношение частот наступления смерти от ЗНО в экспонированной и неэкспонированной группах; e d - коэффициент при дозе; e i - коэффициенты регрессии при других факторах риска.

Параметры, характер влияния которых на зависимую переменную был нелинейным, перед включением в модель подвергались линеаризации. Подгонка модели осуществлялась путём последовательного включения линеаризованных параметров в модель. Оценка качества подгонки модели регрессии с различным количеством параметров e i выполнялось при помощи теста отношения правдоподобия (LRT). Оценка дисперсии зависимой переменной, описанной при помощи модели, проводилась при помощи критерия «псевдо-R²». Расчёт доверительных интервалов для заданного 95% уровня значимости выполнялся при помощи дельта-метода, различия считались статистически значимыми при p<0,05 [14].

Результаты и обсуждение

Проанализирована информация из 651 протокола исследования 347 пациентов, проживавших в Озёрском городском округе и обследованных по клиническим показаниям в ПЭТ-центре за период с 2010 по 2019 гг. В исследуемой когорте 43,1% мужчин и 56,9% женщин, на момент проведения исследования лиц, достигших возраста от 19 до 91 года. Половозрастное распределение исследуемой когорты и его приближение функцией нормального распределения представлено на рис. 1.

Средний возраст обследованных составил 57 лет, стандартная ошибка (с.о.) - 0,7, распределение пациентов по возрасту на дату исследования отличалось от нормального и имело смещение в область старших возрастов (р=0,0003, медиана возраста - 59 лет). Среднее значение и медиана возрастного распределения для мужчин составили 56 и 58 лет, для женщин - 58 и 60 лет соответственно.

Рис. 1. Характеристика наблюдаемой когорты по возрасту на дату проведения исследования и полу.

У 95,9% пациентов исследуемой группы на момент проведения исследования был установлен диагноз ЗНО. Характеристика исследуемой когорты в зависимости от локализации ЗНО и пола обследованных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика заболеваемости ЗНО в исследуемой когорте в распределении по локализации ЗНО и полу

Локализация ЗНО	n	%	Мужчины, (%)	Женщины, (%)
Губа, полость рта и глотка	4	1,2	4 (2,8)	0 (0,0)
Органы пищеварения	66	19,9	36 (25,4)	30 (15,9)
Органы дыхания	45	13,6	38 (26,8)	7 (3,7)
Кожа, кости, соединительная ткань и молочная железа	77	23,3	10 (7,0)	67 (35,4)
Выделительная и репродуктивная системы	67	20,2	18 (12,7)	49 (25,9)
Головной мозг и ЦНС	19	5,7	8 (5,6)	11 (5,8)
Кроветворная система	53	16,0	28 (19,7)	25 (13,2)
Всего	331	100,0	142 (100,0)	189 (100,0)

Наиболее часто встречающимся диагнозом при обследовании ПЭТ/КТ у мужчин являлся рак лёгкого (34 случая, 23,9%), среди женщин – ЗНО молочной железы (52 случая, 27,5%). В 53 случаях (16,0%) причиной обследования у мужчин и женщин являлось заболевание кроветворной и лимфоидной тканей. Из них лимфомы – 14 случаев, болезнь Ходжкина – 16 случаев, другие ЗНО лимфоидной ткани – 20 случаев, множественная миелома – 1 случай, острый миелоидный лейкоз – 1 случай. Количество лиц, которым назначалась химиотерапия (в том числе в виде адъювантной терапии), оставило 204 человека (59,0%), среди них 85 мужчин (41,7%) и 119 женщин (58,3%).

Стадия ЗНО была установлена для 315 пациентов (94,3%), из которых 12,1% диагнозов относились к 1 стадии, 26,3% – 2 стадии, 32,1% – 3 стадии, 29,2% – 4 стадии развития ЗНО. Между количеством выполненных ПЭТ/КТ и стадией ЗНО наблюдалась слабая корреляционная связь (R2=0,12).

Характеристика радиационного воздействия

Исследуемая группа включает 64,8% однократно обследованных и 35,2% пациентов, проходивших повторные ПЭТ/КТ. Максимальное количество повторных исследований одного пациента в течение периода наблюдения составило 11. Медиана распределения количества исследований для мужчин составила 1,9, для женщин – 1,7. Характеристика изучаемой когорты по количеству выполненных обследований (n), введённой активности ФДГ (Афдг) и средней суммарной эффективной дозе (ЭД) за все исследования ПЭТ/КТ представлена в табл. 2.

Таблица 2

Количество и доля выполненных ПЭТ/КТ, средняя суммарная активность введённого РФП (A Фдг ) и средняя суммарная ЭД за все исследования

ПЭТ/КТ	n	ПЭТ/КТ, %	Афдг (с.о.)	ЭД (с.о.)
1	225	64,8	391,2 (5,6)	22,1 (0,5)
2	66	19,1	806,8 (14,9)	47,4 (1,3)
3	19	5,5	1185,8 (36,9)	74,8 (3,9)
4-5	22	6,3	1682,2 (63,7)	110,2 (10,3)
6-8	11	3,2	2599,8 (130,2)	192,6 (23,3)
9>	4	1,2	5678,0 (н/о)	327,6 (93,2)
Всего	347	100,0	-	-

Среднее значение суммарной введённой активности РФП в изучаемой когорте с учётом повторных исследований составило 660,6 МБк (медиана – 420 МБк, минимум – 200 МБк, максимум – 5678,0 МБк), что соответствовало средней ЭД 7,3 (с.о. – 0,1) мЗв (медиана – 5,9 мЗв).

Средняя суммарная величина накопленной ЭД с учётом повторных ПЭТ/КТ-исследований для мужчин и женщин составила 41,2 мЗв. Распределение величины накопленной суммарной ЭД за счёт всех ПЭТ/КТ-исследований в зависимости от пола представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение величины накопленной суммарной эффективной дозы облучения пациентов за счёт всех исследований ПЭТ/КТ, мЗв.

Среднее значение суммарной ЭД за все ПЭТ/КТ-исследования составило для мужчин 42,8 мЗв (минимум – 10,4 мЗв, медиана – 26,4 мЗв, максимум – 420,8 мЗв), для женщин – 40,1 мЗв (минимум – 10,5 мЗв, медиана – 26,3 мЗв, максимум – 328,8 мЗв). Наименьшая величина суммарной ЭД при проведении повторных исследований для мужчин составила 30,7 мЗв, среднее значение – 83,9 мЗв (медиана – 58,1 мЗв, максимум – 420,8 мЗв), для женщин соответственно 33,0 мЗв и 73,8 мЗв (медиана – 52,7 мЗв, максимум – 328,8 мЗв).

Распределение количества проведённых обследований по анатомической области исследования и полу представлено в табл. 3.

Таблица 3

Количество и доля обследований ПЭТ/КТ в зависимости от анатомической области исследования и пола

Область исследования	n	%	Мужчины (%)	Женщины (%)
Головной мозг	5	0,8	4 (1,4)	1 (0,3)
Грудная клетка	16	2,5	11 (3,7)	5 (1,4)
ГК и БП	22	3,4	17 (5,7)	5 (1,4)
ГК, БП и МТ	43	6,6	24 (8,1)	19 (5,4)
БП и МТ	26	4,0	15 (5,1)	11 (3,1)
Всё тело	539	82,8	225 (76,0)	314 (88,5)
Всего	651	100,0	100,0	100,0

ГК – грудная клетка; БП – брюшная полость; МТ – малый таз.

Большинство проведённых ПЭТ/КТ-исследований (82,8%) выполнялось с использованием протокола “whole body” («всё тело»). В остальных случаях (при использовании ПЭТ только в режиме КТ) область исследования была ограничена зоной интереса.

Количественная характеристика исследуемой когорты по наличию воздействия других факторов риска радиационной и нерадиационной природы в распределении по полу представлена в табл. 4.

Таблица 4

Количественная характеристика других факторов риска в распределении по полу

Фактор риска	n	%	Мужчины,%	Женщины,%
ПО «Маяк»	73	21,1	53 (72,6 %)	20 (27,4 %)
КТ, кроме ПЭТ/КТ	243	69,9	110 (45,5 %)	133 (54,5 %)
Лучевая терапия	90	25,9	36 (40 %)	54 (60 %)
Химиотерапия	204	59,0	85 (41,7 %)	119 (58,3 %)
ЛТ и ХТ	63	18,2	22 (34,9 %)	41 (65,1 %)

ЛТ – лучевая терапия; ХТ – химиотерапия; КТ – компьютерная томография.

Доля работников, нанятых на ПО «Маяк» в период с 1948 по 2008 гг., составила 21,1%. Средний возраст обследованных работников составил 62,2 года (с.о. – 1,2), медиана – 63 года. Количество работников основных производств (реакторное, радиохимическое и/или плутониевое) ПО «Маяк» составило 59 человек (80,8%), вспомогательных производств (ремонтно-механический завод и завод водоподготовки) – 14 человек (19,2%). Количество работников, которые по данным дозиметрической системы «Доза-2013» [15] имели информацию об учтённых дозах профессионального облучения, составило 49 человек (67,1%).

Более 2/3 изучаемой когорты (69,6%) подвергались воздействию диагностического облучения за счёт компьютерной томографии, проведённой в Клинической больнице № 71 Озёрска и других медицинских учреждениях Челябинской области за период с 1993 по 2019 гг. Суммарное количество всех КТ-исследований пациентов изучаемой группы, выполненных вне ПЭТ-центра, составило 866, с максимальным количеством исследований одного пациента, равным 27. Среднее суммарное количество КТ-исследований в изучаемой когорте составило 3,3 (с.о. – 0,23), медиана – 2,0. Распределение суммарной величины накопленной ЭД за счёт КТ-исследований представлено на рис. 3.

Суммарная накопленная величина ЭД от всех КТ, кроме ПЭТ/КТ, мЗв

Рис. 3. Распределение суммарной величины накопленной ЭД за счёт КТ-исследований, выполненных вне ПЭТ-центра.

Медиана суммарной ЭД для мужчин составила 8,2 мЗв, максимальное значение – 174 мЗв, для женщин – 6,3 мЗв и 167,4 мЗв соответственно. Таким образом, максимальная величина суммарной накопленной ЭД диагностического облучения пациентов, включая ПЭТ/КТ и КТ, выполненные вне ПЭТ-центра, составила для мужчин 461,5 мЗв (медиана – 40,1 мЗв), для женщин – 391,1 мЗв (медиана – 40,7 мЗв).

Доля пациентов, которым назначалась лучевая терапия, составила 25,9%. Доза облучения пациента за счёт проведения лучевой терапии рассчитывалась согласно рекомендациям [16]. Среднее значение суммарной дозы облучения очага ЗНО, накопленной за счёт нескольких сеансов фракционированного лечения, составило 38,96 Гр (с.о. – 1,85), медиана – 36 Гр, минимальное значение – 8 Гр, максимальное значение – 94 Гр. Для мужчин среднее значение и медиана составили 35,1 Гр (с.о. – 2,5), медиана – 32 Гр, максимальное значение – 70 Гр, для женщин – 41,8 Гр (с.о. – 2,6), медиана – 42 Гр, максимальное значение – 94 Гр).

Жизненный статус и функция дожития

По состоянию на 31.12.2022 г. количество умерших в исследуемой группе составило 238 (68,9%), из них 110 мужчин (46,2%) и 128 женщин (53,8%). Количество онкологических пациентов, основной причиной смерти которых являлся диагноз ЗНО, составило 221 (92,9% от общего числа умерших), среди них 101 мужчина (45,7%) и 120 женщин (54,3%). Доля злокачественных опухолей, подтверждённых на аутопсии, составила 94%.

Средняя продолжительность периода наблюдения за каждым пациентом исследуемой группы составила 3,5 года (с.о. – 0,17), максимум – 11 лет. 5-летняя выживаемость среди лиц изучаемой когорты составила 30,5%. Распределение доли умерших от всех причин в зависимости от достигнутого возраста на дату смерти и пола представлено на рис. 4.

^^Н Доля умерших ------ Нормальное распределение

Рис. 4. Доля умерших от всех причин в распределении по возрасту и полу.

Распределение по достигнутому возрасту на момент смерти среди мужчин и женщин было близко к нормальному (р=0,08), среднее значение составляет 61,1 год (с.о. – 0,75). Среднее значение достигнутого возраста на момент смерти для мужчин – 61,2 года, медиана – 61,9 лет, для женщин – 60,5 лет, медиана – 63,1 года. На дату окончания наблюдения 50% мужчин и женщин исследуемой когорты пробыли под наблюдением более 908 дней (t 50 =2,5 года). Функция дожития для пациентов исследуемой когорты приведена на рис. 5.

Рис. 5. Кривая выживаемости в изучаемой когорте.

Исследуемая когорта характеризуется высокой интенсивностью вымирания, более выраженной среди мужчин. Количество пациентов, умерших в течение первого года наблюдения, составило 38,2% от общего количества умерших, 5-летняя выживаемость составила 29,5% (для мужчин – 26,9%, для женщин – 31,3%). Доля выживших на дату окончания наблюдения составила 29,2% при среднем возрасте на момент первого обследования 59,6 лет и средней длительности периода наблюдения 7,0 лет.

Анализ риска

Среди населения Озёрского городского округа, обследованного методом ПЭТ/КТ в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины, доля лиц, умерших от ЗНО на дату окончания наблюдения составляет 61,3% (64,8% для мужчин и 58,1% для женщин). Оценка влияния факторов риска на смертность от ЗНО, и от всех причин среди лиц изучаемой когорты представлена в табл. 5.

Таблица 5

Оценка влияния факторов риска радиационной и нерадиационной природы на смертность от ЗНО и от всех причин

Параметр	Смертность от ЗНО			Смертность от всех причин
	IRR	р	ДИ 95%	IRR	р	ДИ 95%
Пол (мужчины)	1,15	0,35	0,86-1,55	1,18	0,26	0,89-1,58
Возраст*	1,25	0,0001	1,11-1,40	1,25	0,0001	1,11-1,40
Стадия ЗНО	1,42	0,0001	1,22-1,66	1,43	0,0001	1,23-1,66
ПО «Маяк»	1,16	0,42	0,82-1,63	1,13	0,47	0,81-1,58
Количество ПЭТ/КТ	0,88	0,011	0,80-0,97	0,88	0,009	0,81-0,97
КТ, кроме ПЭТ	0,99	0,54	0,95-1,03	0,98	0,31	0,94-1,02
ЛТ	0,98	0,02	0,98-1,0	0,99	0,02	0,98-1,00
ХТ	1,24	0,23	0,87-1,75	1,24	0,21	0,88-1,74
ЛТ и ХТ	1,81	0,021	1,09-2,96	1,77	0,02	1,09-2,88

* возраст на дату первого исследования по категориям с интервалом в 10 лет; ЛТ – лучевая терапия; ХТ – химиотерапия; КТ – компьютерная томография.

Статистически значимое влияние на частоту реализации летальных исходов по причине ЗНО среди пациентов исследуемой когорты оказывают возраст на момент обследования (95% ДИ 1,11-1,40) и стадия ЗНО (95% ДИ 1,22-1,66). Частота смертности от ЗНО у онкологических пациентов, проходивших повторные ПЭТ/КТ, была ниже (95% ДИ 0,80-0,97) по сравнению с однократно обследованными. Модификация количества выполненных ПЭТ/КТ стадией ЗНО статистически незначимо изменяла эффект от воздействия повторных диагностических процедур на частоту смерти от ЗНО (ОР=0,99; р=0,97).

Включение в модель переменной, содержащей значение накопленной суммарной ЭД за счёт всех ПЭТ/КТ-обследований, выполненных в течение периода наблюдения, показало статистически незначимое повышение показателя смертности как от ЗНО, так и от всех причин (ОР=1,0014; 95% ДИ 0,99-1,005; р=0,45). Модификация эффекта дозы стадией ЗНО незначимо изменяла результаты оценки ОР (95% ДИ 0,99-1,024; р=0,26). Количество КТ-исследований, выполненных вне ПЭТ-центра, сопряжённых с воздействием средней дозы облучения 17,5 мЗв (максимум – 174 мЗв), незначимо влияло на частоту смерти от ЗНО (ОР=0,99; 95% ДИ 0,95-1,03).

Статистическая значимость наличия контакта с профессиональным радиационным воздействием у пациентов, нанятых на основные и вспомогательные производства ПО «Маяк», не была достигнута на уровне 95% ДИ (0,82-1,63). Полученный результат может быть следствием неопределённости, связанной с различиями в накопленной дозе профессионального облучения, а также отсутствием среди лиц, включённых в изучаемую когорту, информации о статусе курения, влияние которого значимо повышает риск смерти от ЗНО среди персонала [17].

Влияние дозы облучения, полученной пациентами вследствие проведения лучевой терапии, статистически значимо не влияло на увеличение частоты реализации летальных исходов (95% ДИ 0,98-1,0). Данный факт свидетельствует о правильном подборе дозы лучевого лечения и режима её фракционирования. В то же время, в подгруппе пациентов, получавших химиолучевое лечение, было обнаружено статистически значимое повышение риска смерти (95% ДИ 1,09-2,96) при отсутствии различий в стадии ЗНО для сравниваемых подгрупп (p>0,5). При этом, данное повышение риска было значимо выражено лишь для подгруппы населения (ОР=2,21; 95% ДИ 1,3-3,7). Полученные различия свидетельствуют о необходимости дальнейшего, более детального, изучения вопроса о влиянии сочетанного воздействия данных факторов лечения на прогноз дожития пациентов.

Величина суммарной дозы облучения при повторных ПЭТ/КТ, достигающая значений порядка 0,3-0,4 Зв, свидетельствует о наличии потенциального радиационного фактора риска развития последующих ЗНО [10]. Особенностью наблюдаемой когорты является относительно небольшая средняя длительность периода наблюдения – 3,5 года (t 50 =2,5 года), не достигающая минимальной величины лаг-периода (5 лет), рекомендованной МКРЗ для оценки канцерогенных рисков. С учётом того, что 5-летняя выживаемость в изучаемой когорте составила 30,5%, а доля лиц, живых на дату окончания исследования, составляет 31,2%, дальнейшее наблюдение за когортой может дать дополнительные данные для оценки реализации радиационно-индуцированных первично-множественных ЗНО.

По данным литературы [18] прогнозируемая величина пожизненного атрибутивного риска смерти от ЗНО (LAR) среди пациентов, обследованных на ПЭТ/КТ в возрасте 40 лет в средней ЭД 20,6 мЗв, сопоставимой с уровнем однократного облучения в изучаемой когорте, составляет 0,169% для мужчин и 0,126% для женщин. Согласно данным настоящего исследования фактическая величина верхнего предела возраста дожития онкологических пациентов составляет 61 год, что существенно ниже используемого возрастного предела при оценке LAR для обследованных методом ПЭТ/КТ (85-120 лет) [19]. При этом, частота развития первично-множественных ЗНО, для которых указанные оценки LAR могут быть действительно применимы, в 1,3 раза ниже, чем частота заболеваемости первыми ЗНО [7, 10], что является источником неопределённости при прогнозировании ожидаемой величины риска смертности среди онкологических пациентов, обследованных на ПЭТ/КТ.

Заключение

Обследования пациентов методом ПЭТ/КТ сопряжены с воздействием ионизирующего излучения в диапазоне малых и средних доз. Суммарная величина эффективной дозы при повторных ПЭТ/КТ в зависимости от количества проведённых исследований находилась в интервале от 31,2 до 420,8 мЗв. Воздействие диагностического облучения при проведении повторных ПЭТ/КТ-исследований в краткосрочном периоде средней длительностью 3,5 года не ухудшало прогноз выживаемости онкологических пациентов. Основными факторами риска, связанными с увеличением частоты смертности среди онкологических пациентов в ближайший период после проведения исследований ПЭТ/КТ, являлись возраст пациента на дату первого исследования и стадия злокачественного новообразования.

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о необходимости более детального изучения в исследуемой когорте фактора профессионального радиационного воздействия у персонала ПО «Маяк» с учётом анализа дозовых историй работников и фактора курения, а также сочетанного воздействия химиолучевой терапии. Расширение периода наблюдения за изучаемой когортой позволит выполнить оценку канцерогенного риска первично-множественных злокачественных новообразований, потенциально связанного с воздействием диагностического облучения при ПЭТ/КТ с учётом необходимого лаг-периода.

Понимание взаимосвязи между дозой диагностического облучения и радиогенным риском является ключевым аспектом для дальнейшего улучшения стратегий лечения и мониторинга онкологических пациентов.