Плановые хирургические вмешательства у пациентов, ранее инфицированных COVID-19

Предоперационная оценка состояния пациентов и прогноз риска предстоящих хирургических вмешательств — основа для обеспечения пациентов безопасной хирургией и особенную актуальность они приобретают в условиях пандемии SARS-CoV-2. Последние данные литературы свидетельствуют об ухудшении клинических результатов хирургических вмешательств, увеличении частоты послеоперационных осложнений и летальности [1].

Значительное увеличение числа так называемых «отложенных» пациентов, которым плановые операции переносились на более поздние сроки, вынуждает хирургов принимать более активные действия для их лечения и, соответственно, препятствовать их дальнейшему росту. Несмотря на сокращение числа инфицированных и больных COVID-19 и улучшения эпидемиологической ситуации, хирургическая служба вынуждена продолжать свою работу в условиях ограничительных мер, соблюдения мер безопасности пациентов и медицинского персонала (использование СИЗ-ов, мер изоляции, предоперационного скрининга SARS-CoV-2). Остается не совсем ясной степень безопасности пациентов, медперсонала, «выздоровевших» после перенесенного COVID-19.

В настоящее время по различным оценкам в мире накопилось 28 млн. отмененных операций в пиковый период пандемии COVID-19 [2].

Хотя, с одной стороны существует реальная потребность и необходимость в их выполнении, с другой — опасения по поводу риска второй волны пандемических вспышек и потенциального распространения инфекции при возобновлении лечебных мероприятий. В период пандемии основной упор сделан на неотложные меры оказания медицинской, в том числе хирургической помощи [3], и практически не рассматривались проблемы постпандемической фазы [4]. По мере снятия ограничений, открытия общества, стратегия борьбы с «тихой» (бессимптомной) COVID-19 инфекцией становится актуальной проблемой [5–7].

Необходимо отметить, что существующие тесты имеют низкую специфичность при бессимптомной форме инфекции, количество ложноотрицательных результатов встречается слишком часто [8–9]. Вирус SARS-CoV-2, судя по существующим моделям, вероятно, будет циркулировать среди населения в течение значительного времени, [10] и даже самые эндемичные регионы далеки от коллективного иммунитета [11–12].

Вопросы планирования плановых операций

Для планирования хирургических вмешательств необходимо более глубокое знание частоты последствий периоперационных осложнений при новой коронавирусной инфекции, а оказание срочной хирургической помощи и отслеживание отставания, отсрочки плановых операций должны быть сбалансированы с системными рисками на уровне пациента с COVID-19 в периопераци-онном периоде [13].

В одном недавнем исследовании показано, что смерть наступала у каждого четвертого из всех, перенесших операцию, а легочные осложнения были у половины пациентов, переболевших или инфицированных SARS-CoV-2 в периоперационном периоде [14].

Бессимптомные («молчаливые») носители COVID-19 представляют особый риск в борьбе с пандемией [5; 15; 16].

Сложно оценить и прогнозировать частоту периоперационных осложнений и летальности в глобальном масштабе или регионе мира, как и число хирургических вмешательств в системах здравоохранения, так как не существует универсальных определений, кодирования или регистров, используемых в регионах для точного сравнения [17].

Глобальные оценки хирургических операций непостоянны и трудны для оценки, но ежегодно выполняется более 300 млн. операций [18]. Частота хирургических вмешательств наиболее высока в развитых странах, включая амбулаторные и стационарные, плановые и экстренные операции, в то же время риск этих вмешательств не может быть равномерно распределён по типам операций и их срочности [14; 20].

Снижение риска хирургических вмешательств у пациентов с COVID-19, в том числе с бессимптомными формами, возможно за счёт уменьшения или даже отмены операций, но в долгосрочной перспективе это приведет к увеличению объема невыполненных, отложенных операций. В некоторых странах проводят тестирование на SARS-CoV-2 всех желающих, хотя, как уже выше отмечалось, точность тестирования остаётся на не очень высоком уровне, особенно у пациентов с бессимптомными формами инфекции. Известно, что в США самый высокий уровень тестирования на душу населения в мире, но летальность ниже в Канаде [21] и можно полагать, что тестирование или возможности тестирования не связаны с предотвращением распространения или не являются единственной стратегией смягчения последствий, необходимой для профилактики летальности.

Хирургические вмешательства сами по себе сопряжены с риском осложнений, летальность составляет в среднем 4% до выписки из больницы и 8% в отделениях интенсивной терапии после общехирургических операций [22]. Почти три четверти осложнений и летальности в исследованиях CovidSurg были связаны с экстренной операцией, но это может отражать и высокую степень отмены плановых операций в течение этого периода [14].

Однако имеющиеся данные о пациентах с COVID-19, свидетельствуют о чрезмерном риске летальности [14; 20].

Пока неизвестно, хирургическое вмешательство способствует или вызывает усиленную воспалительную реакцию. Описан чрезмерный цитокиновый шторм и нарушение системы комплемента при тяжелой форме COVID-19 [23; 24].

Важно также отметить, что легочные осложнения стали причиной у 80% всех послеоперационных летальных исходов [25; 26], и это необходимо учитывать при планировании операций. Также риск ухудшения состояния, неблагоприятного исхода, потери функции из-за отсрочки или отмены операции должны быть сбалансированы с риском периоперационных побочных эффектов [3]. При планировании хирургического вмешательства следует учитывать предполагаемое влияние осложнений на восстановление после операции, а также то, с чем мы можем столкнуться при последующей волне пандемии.

COVID-19 и хирургические риски

В литературе мало публикаций, посвящённых возможному влиянию данной инфекции на хирургические риски и выздоровление пациентов после операций.

Как известно, COVID-19 вызывает мультиорганное системное поражение, нередко тяжёлое, и пациенты длительное время находятся в стационаре на лечении, и в последующем у ряда больных возникают пост-ковидные синдромы, которые необходимо учитывать при отборе пациентов на плановую операцию [1].

Исследованиями показан высокий потенциал осложнений и летальности у пациентов при хирургических вмешательствах при наличии у них новой коронавирусной инфекции независимо от возраста или наличия сопутствующих заболеваний [27; 28].

До настоящего времени опубликовано мало работ и отсутствуют протоколы (рекомендации) для предоперационной оценки пациентов, у которых были положительные тесты на SARS-CoV-2, но в последующем выздоровевших. Недавно опубликован вариант протокола предоперационного анализа состояния пациентов, ранее перенесших COVID-19. Клинические проявления COVID-19 включают дыхательную недостаточность, кардиомиопатию, аритмию, почечную недостаточность, включая необходимость гемодиализа, нарушения функции печени, тромбоэмболическую болезнь, эндотелиальную дисфункцию, неврологические нарушения.

Лечебные мероприятия при данной инфекции часто ограничиваются поддерживающей (симптоматической) терапией, к примеру, оптимальная антикоагулянтная терапия и продолжительность лечения при ассоциированной с COVID-19 коагулопатии всё ещё находятся в стадии изучения [29].

Пребывание в стационаре пациентов с COVID-19, включая период нахождения в ОРИТ на механической вентиляции легких, иногда длится от недели до месяцев,

что может привести к значительному декомпенсированию, что в свою очередь способствует слабости пациентов и неудовлетворительным результатам [1].

Как предикторы тяжести заболевания были идентифицированы некоторые лабораторные данные и биомаркеры, которые могут быть использованы при оценке выздоровления и остающихся или продолжающихся рисков после острой фазы COVID-19 [29–32].

Описываемое в последнее время патологическое состояние как «пост-ковид-синдром» у пациентов, не имеющих вирусной инфекции, характеризуется оставшимися побочными эффектами COVID-19, включая декондиционирование и воспаление [33].

Как и при многих других вирусных инфекциях, эти поствирусные симптомы могут включать сильную усталость, головные боли, нарушение памяти, трудности с концентрацией внимания и депрессию. К примеру, отдаленные побочные эффекты после атипичной пневмонии, характеризуются усталостью, миалгией, слабостью, депрессией, нарушением сна. Они были описаны еще в 2011 г. после вспышки коронавирусной инфекции в 2003 г. [33]. Описаны также симптомы сходные с синдромом хронической усталости после мононуклеозной инфекции, с дефицитом памяти и концентрации внимания, глубоким истощением после физической нагрузки [34].

Различные воспалительные синдромы и реакции были описаны у выздоровевших пациентов с COVID-19, а также у пациентов, страдающих от неврологических осложнений (судороги, синдром Гийена-Барре, острый диссеминированный энцефаломиелит) [35–37].

Аутоиммунные заболевания, такие как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунная гемолитическая анемия у взрослых, детский мультиси-стемный воспалительный синдром, развиваются у пациентов от нескольких дней до недель после выздоровления [38–40] и восстановление после COVID-19 может быть медленным, пока мало что известно о долгосрочных исходах.

Сроки выполнения плановых операций

При определении сроков выполнения плановых хирургических вмешательств после перенесённого COVID-19 можно учитывать время восстановления организма после сложных, тяжёлых других заболеваний [1]. Так, рекомендуемое время ожидания после острого инфаркта миокарда составляет 8 недель [41], для инсульта абсолютное минимальное время восстановления — 3 месяца, хотя риск продолжает снижаться значительно до 9 месяцев [42; 43].

Данные о соответствующих сроках после выздоровления при инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) до хирургического вмешательства ограничены для взрослых пациентов. В исследовании, посвящённом послеоперационным осложнениям у пациентов, перенесших ИВДП с лихорадкой, требующих медикаментозного лечения в течение месяца до операции, послеоперационные осложнения, особенно респираторные, были выше, чем у пациентов, у которых инфекция была недавно [44].

Однако, в виду отсутствия изучения других временных интервалов, возможно, судить о значительном снижении риска осложнений при превышении этих сроков 1 месяца до операции или более короткий срок увеличить частоту осложнений. Было выявлено, что гиперреактивность дыхательных путей сохраняется до 6 недель после ИВДП [45].

Факторы, влияющие на операционную оценку, включают время от клинического выздоровления от COVID-19, функциональное состояние пациента, респираторный статус, результаты визуализации и лабораторных исследований для определения готовности пациента к плановой или не экстренной операции [1].

Больные, имеющие в анамнезе положительный тест SARS-CoV-2 перед плановой операцией под общим обезболиванием, сначала должны пройти комплексное обследование. Минимальные требования перед операцией включают полное разрешение симптомов COVID-19 и адекватное время клинического восстановления. Рекомендуется минимальное время выздоровления в 4 недели для пациентов с бессимптомной инфекцией SARS-CoV-2 и 6–8 недель для пациентов с симптоматической COVID-19 [1]. Причём важно выяснить в анамнезе детали течения новой коронавирусной инфекции у пациента, признаки, симптомы потенциальных субклинических осложнений COVID-19, определить, вернулся ли пациент к своему исходному состоянию здоровья, оценить функциональные возможности организма, уровень сатурации. Пациентам старше 65 лет или нуждающимся в госпитализации для лечения COVID независимо от возраста проводят оценку по Эдмонтонской системе оценки симптомов ESAS (The Edmonton Symptom Assessment System), включающий анализ 9 симптомов: слабость, боль, тошнота, подавленность, чувство тревоги, потеря аппетита, сонливость, одышка, общее плохое самочувствие [46].

Больной оценивает выраженность каждого из указанных симптомов в баллах с помощью цифровой оценочной шкалы от 0 до 10 баллов (0 — отсутствие симптомов, 10 — симптом настолько выражен, насколько можно себе представить). Применяют следующую градацию степеней тяжести: 1–3 балла незначительно выраженные симптомы, 4–6 баллов — умеренно выраженные симптомы, 7–10 баллов — значительно выраженные симптомы. При баллах >4 необходим контроль симптомов, при >7 — усиленное внимание к анализу симптомов, более активная лечебная тактика [46].

В дополнение к этим данным проводится объективное тестирование, основанное на тяжести течения у пациента с COVID-19, сложности хирургического вмешательства и необходимости в общей анестезии (Табл. 1). Указанные тесты необходимы для оценки сердечно-лёгочной функции, свертывания крови, маркеров воспаления, состояния питания. Учитывая результаты вышеупомянутых исследований, что COVID-19 может

Табл. 1. Протокол предоперационной оценки пациентов, переболевших COVID-19, в зависимости от характера планируемой операции и степени тяжести заболевания (N.Bui et al, 2020) [1]

Тест	Малые операции и/или без общей анестезии		Большие операции
	Бессимптомная COVID-19	Симптомная COVID-19	Бессимптомная COVID-19	Симптомная COVID-19
Рентгенография грудной клетки	Нет – если при исследовании легкие и насыщение О2 были нормальными	Нет – если при исследовании легкие и насыщение О2 были нормальными	Да	Да
ЭКГ	Да	Да	Да	Да
Эхо-КГ	Нет – если сердце и жизненно важные функции в норме	Нет – если сердце, NT-pro-BNP и жизненно важные функции в норме	Нет – если сердце, NT-pro-BNP и жизненно важные функции в норме	Да
Метаболический обмен	Да	Да	Да	Да
Анализ крови развернутый	Да	Да	Да	Да
АЧТВ	Нет	В зависимости от тяжести заболевания**	Да	Да
Д-димеры	Да	Да	Да	Да
Фибриноген	Нет	В зависимости от тяжести заболевания	Да	Да
NT-pro-BNP*	Нет	Да	Да	Да
ЛДГ, ферритин, преальбумин	Нет	В зависимости от тяжести заболевания**	Нет	В зависимости от тяжести заболевания**

Примечание : * — NT-pro-BNP – N-терминальный мозговой натрийуретический пептид; ** — имеется в виду тяжесть перенесенной COVID-19.

вызывать нарушения в этих системах, патологические значения могут сигнализировать о неполном разрешении заболевания, и это может увеличить риск интра- или послеоперационных осложнений. В отдельных исследованиях показана корреляция между тяжестью заболеваний у выздоровевших пациентов с Covid-19 и снижением диффузионной способности монооксида углерода [47; 48], но до сих пор неясно его клиническое значение в отношении периоперационных исходов, и тесты легочной функции (PFT) исследовать не обязательно, кроме торакальных операций.

После такого объёма предоперационного обследования и оценки их результатов, пациенты с нормальными результатами могут продолжить лечение после минимального периода ожидания. При любых значительных отклонениях результатов исследования необходимо междисциплинарное обсуждение и консультации других специалистов.

У выписанных пациентов с COVID-19 из стационара наиболее частым видом нарушения функции лёгких является угнетение диффузионной способности, определяемой по показателю монооксида углерода (DLCO), далее рестриктивные вентиляционные дефекты, выраженность которых зависит от тяжести перенесенной вирусной инфекции [48].

При COVID-19 лёгкие — наиболее часто поражаемый орган [29; 49]. К патологическим изменениям относятся диффузное разрушение альвеолярного эпителия, повреждение капилляров, образование гиалиновой мембраны, разрастание фиброзной ткани в альвеолярной перегородке и уплотнение (консолидация) легких. Известно, что у выздоровевших пациентов с коронавирусной пневмонией могут сохраняться повреждение легких, нарушение функции лёгких, которые могут длиться месяцами, даже годами [48], в частности сохранение снижения DLCO в течение 0,5–2 лет у 15,5–43,3% пациентов [50–52].

Это также было показано у 37% пациентов, перенесших MERS [53].

На основании исследования 343 пациентов с COVID-19 показано, что уровень Д-димеров может прогнозировать летальность у этих пациентов [31], точкой отсчёта для прогноза госпитальной летальности считали уровень д-димера в 2,0 мкг/мл с чувствительностью 92,3%, специфичностью 83,3%, пациенты с уровнем Д-димеров более 2,0 мкг/мл (n = 67) имели более высокий уровень летальности по сравнению с пациентами с уровнем Д-димеров < 2,0 мкг/мл (12/67 против 1/267, р<0,001), коэффициент опасности 51,5; 95% ДИ:12,9-206,7) и, таким образом, уровень Д-димеров > 2,0 мкг/мл (четырехкратное увеличение) может точно прогнозировать внутрибольничную летальность у пациентов с COVID-19.

Частота легочных осложнений и летальности у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на фоне периоперационной инфекции SARS-CoV-2, было изучено в международном когортном исследовании COVIDSurg. [14]. Исследованию подвергнуты пациенты из 24 стран, у которых была подтверждена инфекция SARS-CoV-2 в течение 7 дней до или 30 дней после операции. Анализ включал 1128 пациентов, из которых 835 (74%) перенесли экстренную операцию, 280 (24,8%) — плановую операцию. Инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена до операции у 294 (26,1%) пациентов. 30-дневная летальность составила 23,8% (268 из 1128), легочные осложнения возникли у 577 (51,2%) из 1128 пациентов, тридцатидневная летальность у этих пациентов составила 38, 0% 219 из 577. 30-дневная летальность была связана с мужским полом

(ОШ 1,75 (95% ДИ 1,28-2,40), р<0,0001), возрастом в 70 лет и старше (ОШ 2,30 (95% ДИ 1,65-3,22), р<0,0001), баллы 3–5 по шкале ASA по сравнению с 1–2 баллами (ОШ 2,35 (95% ДИ 1,57-3,53), р<0,0001), онкологическими заболеваниями или акушерским диагнозом (ОШ 1,55 (95% ДИ 1,01-2,39), р = 0,046). Таким образом, послеоперационные легочные осложнения возникают у половины пациентов с периоперационной инфекцией SARS-CoV-2 и связаны с высокой летальностью.

Для оценки риска госпитализации в хирургические отделения и развития послеоперационных осложнений у пациентов с бессимптомной инфекций SARS-CoV-2были предложены две модели их прогнозирования: статистическая и стохастическая [13]. Первая модель позволяет прогнозировать базовую частоту инфицирования (R-rate) и валовую популяционную частоту хирургических вмешательств, а во второй модели рассматривается динамика распространенности COVID-19 и фиксированная популяционная частота хирургических вмешательств. Обе модели позволяют получить информацию о показателях операционного риска в течение 24-хмесячного периода, так для США смоделированные показатели составили 92000 (UI 68000-124000) легочных осложнений и почти 30000 (UI 22000-40000) смертей, для Европы — 131000 (UI 97000-178000) и почти 47000 (UI 34000-63000) соответственно, для Великобритании модель предполагала среднее ежегодное число операций у пациентов с бессимптомной COVID-19 в диапазоне от 25 до 90, накапливая около 18000 (UI 13700-25300) послеоперационных легочных осложнений и 6400 (UI 4600-8600) смертей, в целом в мире даже при низких показателях хирургических вмешательств — 1,2 млн. легочных осложнений и 350000 смертельных случаев.

При радиологическом исследовании лёгких пациентов с COVID-19 при выписке из стационара, нарушения функции лёгких, как правило, выявляются [10; 29]. Стабилизация симптомов и разрешение изменений со стороны лёгких наступает через 3 месяца после выписки из стационара при новой коронавирусной инфекции [54].

Заключение

Таким образом, значительное увеличение числа «отложенных» пациентов, которым плановые операции переносились на более поздние сроки, после острой фазы — ближе к постпандемической фазе COVID-19, вынуждает хирургов принимать более активные действия для их лечения и предупреждения дальнейшего роста. В то же время, до сегодняшнего дня остаётся недостаточно ясной степень безопасности пациентов, медперсонала, перенесших бессимптомные или симптомные формы новой коронавирусной инфекции. Поэтому, отбор больных для плановых оперативных вмешательств должен проводиться на основе всесторонней, комплексной, в т.ч. лабораторной, инструментальной оценки состояния пациентов, перенесших COVID-19, а выполнение операций в условиях соблюдения противоэпидемических мер, использованием средств индивидуальной защиты медперсоналом и пациентами.