Пластические операции с применением современных технологий

(фиброаденома, липома и др.), а также секторальная резекция при наличии тяжелых форм фиброзно-кистозной мастопатии сопровождается и хорошим косметическим эффектом [11,12,13,14].Сегодня эндохирургические методики радикальных онкологических операций стали широко использоваться в лечении больных с новообразованиями различных локализаций [15,16,17,18]. Лучшая визуализация анатомических структур через минимальный доступ делает привлекательным применение видеохирургии во время выполнения реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы (РМЖ) [19,20,21]. Данные операции относятся к малотравматичным, что позволяет значительно сократить сроки послеоперационного восстановительного периода [22,23,24]. Эндоскопические операции применяются и на ранних стадиях рака молочной железы [25,26,27]. Использование эндовидеоскопической техники возможно не только в случае проведения органосохраняющих операций, когда удаляется только часть молочной железы, но и при проведении тотальной мастэктомии [28,29].

Цель исследования: освоить и внедрить видеоассистированные реконструктивно-пластические операции (ВАРПО) у больных раком молочной железы.

Материалы и методы: ВАРПО были использованы у 5 пациенток РМЖ. Трем пациенткам во время второго этапа реконструкции молочной железы (замена экспандера на эндопротез), у одной пациентки в случае отсроченной пластики экспандером и у одной больной во время одномоментной реконструкции молочной железы эндопротезом. У первых четырех пациенток длина кожного разреза не превысила 5 см, доступ осуществлен через латеральную часть предшествующего разреза (преимущественно в подмышечной области). У последней больной разрез проходил по наружной трети субмаммарной складки, первоначально его длина также не превышала 5 см, но в последующем для осуществления адекватного доступа для подмышечной лимфодиссекции возникла необходимость в его продлении на 4 см вверх. Первоначально у первых трех пациенток выполнялось удаление экспандера, далее в образовавшуюся полость вводился специальный крючок с системой дымоотсоса и гильзой для фиксации оптической системы. Ассистент осуществлял направленную тракцию мягких тканей грудной клетки вверх, хирург производил циркулярную капсулотомию, при необходимости дополнял радиальными насечками. Особое внимание уделялось диссекции нижнемедиального угла раны, так как прецизионное рассечение поверхностной фасции вдоль новой субмаммарной складки предопределяло формирование максимально естественной складки, как по уровню расположения, так и степени выраженности. В случае отсроченной реконструкции видео -ассистенция использовалась после формирования первичной оптической полости, к коей следует отнести ретропекторальное пространство. Дальнейшие манипуляции были направлены на формирование мышечного кармана с обязательным отсечение большой грудной мышцы от грудины в нижне-внутреннем углу раны и далее по нижнему краю латерально к подмышечной области, одновременно мобилизируя волокна передней зубчатой мышцы. У последней пациентки была попытка применить видеоассистенцию на этапе мобилизации мастэктомических лоскутов от передней поверхности молочной железы, однако, она была безуспешной из-за узости доступа и возникших неудобств в манипуляции одновременно 3 инструментов. Однако, мобилизация задней поверхности железы и формирование мышечного кармана эндопротеза прошли без затруднений.

Полученные результаты: увеличение продолжительности оперативного вмешательства на 35 минут отмечено только у пациентки во время одномоментной реконструкции молочной железы, увеличение объема кровопотери не зарегистрировано. Послеоперационных осложнений не было. Использование видеоассистированной методики позволило прекрасно визуализировать все анатомические структуры и зоны оперативного вмешательства через минимальный доступ без совершения «лишней» мобилизации тканей, ранее применяемой при стандартном доступе. То есть ни разу не возникла необходимость в продлении разреза медиально, где, как правило, качество рубца значительно хуже, выраженностъ подкожной клетчатки меньше, что потенциально повышает вероятность развития послеоперационных осложнений и, в первую очередь, протрузии эндопротеза.

Выводы: целесообразно использование видеоассистированной реконструкции молочной железы у пациенток в случае отсроченного варианта (установка экспандера, замена экспандера на эндопротез). Необходимо дальнейшее совершенствование методик ВАРПО при одномоментном восстановлении железы на этапе мобилизации мастэктомических лоскутов и подмышечной лимфодиссекции.