Пластика при диафрагмальных грыжах

                                           УДК 617-089.844

В данной работе представлен анализ результатов ретроспективного рандомизированного исследования, проведённого с 2012 года в рамках поиска оптимальной техники хирургической операции диафрагмальных грыж в зависимости от размеров грыжевого дефекта с использованием задней крурорафии и различных имплантатов.

В статье приведены результаты использования способа герниопластики больших и гигантских диафрагмальных грыж с применением сетчатой конструкции из медицинского биокарбона [1–10].

Целью исследования явилось рассмотрение оперативного лечения диафрагмальных грыж различного размера.

Материалы и методы исследования

В ретроспективное сравнительное исследование сначала было вовлечено 1480 пациентов.

Для создания однородной когорты из этого числа были исключены следующие пациенты:

• 1)    72 пациента с неполным обследованием без рентгеноскопии или ФЭГДС;

• 2)    68 пациентов с нарушениями перистальтики пищевода;

• 3)    29 пациентов в возрасте старше 75 лет;

• 4)    тяжёлая сопутствующая патология риску «ASA» III и IV класса;

• 5)    90 человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без диафрагмальных грыж;

• 6)    118 человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с диафрагмальными грыжами I типа I степени;

• 7)    316 пациентов с фундопликацией: 256 человек с фундопликацией по Тупе, 25 – по Ниссену – Розетти, 35 – по Дору.

Таким образом, было исключено 693 пациента, и сформирована однородная когорта из 787 человек, в которой грыжи I типа 2 степени (скользящие кардиальные) имелись у 185 пациентов (23,5 %), I типа 3 степени (скользящие кардиофундальные) – у 278 (35,3 %) человек, II типа (параэзо-фагеальные) – у 48 (6,1 %) человек, III типа (смешанные) – у 264 (33,6 %) человек, IV типа (другие органы) – у 12 (1,5 %) пациентов.

В данной когорте отдалённые результаты операции были изучены только у 716 человек: грыжи I типа 2 степени были у 173 (24,2 %) пациентов, I типа 3 степени – у 269 (37,6 %) пациентов, II типа – у 45 (6,2 %) пациентов, III типа – у 216 (30,2 %) пациентов, IV типа – у 13 (1,8 %) пациентов.

716 пациентов также разделили на три группы, исходя из площади грыжевого дефекта.

Группа I (314 пациентов) – с малыми (менее 5 см2) и средними (5–10 см2) грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, то есть до 10 см2, которым выполнялась гер- ниопластика только методом задней крурорафии.

Группа II (323 человека) – с большими хиатальными грыжами (10–20 см2): подгруппе 1 (92 пациента) выполняли заднюю крурорафию, а подгруппе 2 (231 пациент) – герниопластику. В зависимости от методики герниопластики подгруппа 2 в свою очередь была разделена на подгруппу А (89 пациентов) – использование полипропиленового имплантата и подгруппу Б (142 пациента) – использование конструкции из биокарбона.

Группа III (79 человек) – пациенты с гигантскими диафрагмальными грыжами (более 20 см2) с применением аллопластики: подгруппа А (29 пациентов) – пластика полипропиленовым имплантатом и подгруппа Б (50 человек) – пластика биокарбоновым имплантатом.

В группе I хиатальные грыжи I типа 2 степени были у 172 (55,0 %) пациентов, I типа 3 степени – у 118 (37,4 %) пациентов, II типа – у 6 (1,7 %) пациентов, III типа – у 20 (6,1 %) пациентов. Средний возраст пациентов составил 45,5 ± 12,6 года (17–75 лет). Мужчин было 114 (36,5 %), женщин – 200 (63,5 %). Риск «ASA» I класса был у 260 (82,6 %) пациентов, II класса – у 54 (17,4 %). Средняя площадь грыжевого дефекта 5,8 ± 1,1 (2,7–8,8) см2; средний срок оценки отдалённых результатов – 28,8 ± 8,9 (9–47) месяцев (М ± m, где М – выборочное среднее, m – ошибка среднего).

В подгруппе 1 группы II хиатальные грыжи I типа 3 степени были у 41 (45,5 %) пациента, II типа – у 6 (5,7 %), III типа – у 45 (47,9 %). Средний возраст пациентов составил 48,1 ± 13,2 года (19–78 лет). Мужчин – 30 (33,6 %), женщин – 60 (66,4 %). Риска «ASA» I класса был у 71 (78,2 %) пациента, II класса – у 21 (21,8 %). Площадь грыжевого дефекта 12,0 ± 2,2 (10,2–19,2) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 28,2 ± 9,6 (9–46) месяцев.

В подгруппе 2 группы II хиатальные грыжи I типа 3 степени были у 110 (47,9 %) пациентов, II типа – у 18 (7,5 %), III типа – у 96 (41,9 %), IV типа – у 7 (2,7 %). Средний возраст пациентов составил 48,2 ± 13,1 года (17–74 лет). Мужчин – 77 (33,6 %), женщин – 154 (66,4 %). Риска «ASA» I класса был у 187 (81,6 %) человек, II класса – у 44 (18,4 %) пациентов. Площадь грыжевого диафрагмального дефекта составила 12,3 ± 2,3 (10,2–18,9) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 28,6 ± 7,4 (9–48) месяцев.

В подгруппе А подгруппы 2 группы II хиатальные грыжи I типа 3 степени зарегистрированы у 36 (41,5 %) человек, II типа – у 8 (8,0 %), III типа – у 42 (48,2 %), IV типа – у 3 (2,3 %). Средний возраст пациентов составил 49,4 ± 12,0 года (18–73 года). Мужчин было 28 (32,5 %), женщин – 61 (67,5 %). Риск «ASA» I класса отмечен у 72 (81 %) пациентов, II класса – у 17 (19 %) пациентов. Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта 12,2 ± 2,1 (10,2–18,2) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 29,3 ± 6,9 (9–46) месяцев.

В подгруппе Б подгруппы 2 группы II хиатальные грыжи I типа 3 степени наблюдались у 73 (52,0 %) человек, II типа – у 11 (7,2 %), III типа – у 53 (37,9 %), IV типа – у 5 (2,9 %). Средний возраст составил 47,5 ± 13,6 года (17–72 года). Мужчин было 48 (34,6 %), женщин – 94 (65,6 %). Риск «ASA» I класса отмечался у 114 (80 %) человек, II класса – у 28 (20 %). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта 12,4 ± 2,2 (10,2–18,7) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 28,2 ± 7,4 (9–45) месяцев.

В группе III хиатальные грыжи II типа наблюдались у 16 (21,4 %) человек, III типа – у 58 (72,3 %), IV типа – у 5 (6,3 %). Средний возраст пациентов составил 50,1 ± 9,7 года (22–72 года). Мужчин было 27 (35,3 %), женщин – 52 (64,7 %). Риск «ASA» I класса отмечен у 64 (82,2 %) человек, II класса – у 15 (17,8 %). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта составила 27,8 ± 9,4 (20,2–64,6) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 28,2 ± 9,7 (9–47) месяцев

В подгруппе А группы III хиатальные грыжи II типа были у 7 (27,5 %) человек, III типа – у 20 (65,6 %) пациентов, IV типа – у 2 (6,9 %) пациентов. Средний возраст пациентов составил 49,0 ±6,6 года (32–62 года). Мужчин было 5 (20,6 %), женщин – 24 (79,4 %). Риск «ASA» I класса был у 22 (79,2 %) человек, II класса – у 7 (20,8 %). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта составила 29,5 ± 10,7 (21,6–60,6) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 28,8 ± 10,0 (9–45) месяцев.

В подгруппе Б группы III хиатальные грыжи II типа были у 8 (17 %) человек, III типа – у 39 (77 %), IV типа – у 3 (6 %). Средний возраст пациентов составил 50,5 ±10,8 года (21–70 лет). Мужчин было 21 (43 %), женщин – 29 (57 %). Риск «ASA» I класса наблюдался у 41 (83 %) пациента, II класса – у 9 (17 %). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта составила 26,8 ± 8,6 (20,2–64,6) см2. Средний срок оценки отдалённых результатов – 27,9 ± 9,7 (9–47) месяцев.

Далее для оценки результатов осуществлялось сравнение следующих групп и подгрупп между собой:

• 1.    Группа I с подгруппой 1 группы II (задняя крурорафия при малых и средних хиатальных грыжах с задней крурорафией при больших диафрагмальных грыжах).

• 2.    Подгруппа 1 с подгруппой 2 группы II (задняя крурорафия с герниопластикой при больших хиатальных грыжах).

• 3.    Подгруппа А с подгруппой Б группы II (пластика полипропиленовым имплантатом с герниопластикой с использованием биокарбоновой сетчатой конструкции при больших хиатальных грыжах).

• 4.    Подгруппа 2 группы II с группой III (герниопластика при больших хиатальных грыжах с герниопластикой при гигантских диафрагмальных грыжах).

• 5.    Подгруппа А с подгруппой Б между собой группы III (герниопластика полипропиленовым имплантатом с герниопластикой

биокарбоновой сетчатой конструкции при гигантских хиатальных грыжах).

Результаты исследования

При сравнении группы I с подгруппой 1 группы II были получены следующие результаты. Распределение пациентов по степеням и типам хиатальных грыж было статистически достоверным (172/118/6/20/0 против 0/41/6/45/0; р < 0,0001; χ ² ). В среднем возрасте пациентов различие было статистически недостоверным (45,5 ± 12,6 против 48,1 ± 13,2; p = 0,1490; критерий Стьюдента). В распределении пациентов по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (114/200 против 30/60; р = 0,6066, χ ² ). По риску «ASA» различие также было статистически недостоверным в распределении пациентов (260/54 против 71/21; р = 0,4594; χ ² ). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически достоверным (5,8 ± 1,1 против 12,3 ± 2,3; p < 0,0001; критерий Манна – Уитни). По среднему сроку оценки отдалённых результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (28,2 ± 9,6 против 28,6 ± 7,4; p = 0,5502, критерий Манна – Уитни).

При сравнении подгруппы 1 с подгруппой 2 группы II были получены следующие результаты. Распределение пациентов по степеням и типам хиатальных грыж было статистически недостоверным (41/6/45/0 против 110/18/96/7; p = 0,6967; χ2). В среднем возрасте пациентов различие было статистически недостоверным (48,1 ± 13,2 против 48,2 ± 13,1; p = 0,8476; критерий Стьюдента). В распределении пациентов по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (30/60 против 77/154; p = 0,9903; χ2). По риску «ASA» различие также было статистически недостоверным в распределении между пациентами (71/21 против 187/44; p = 0,5225; χ2). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически не- достоверным (12,0 ± 2,2 против 12,3 ± 2,3; p = 1,0000; критерий Манна – Уитни). По среднему сроку оценки отдалённых результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (28,2 ± 9,6 против 28,6 ± 7,4; p = 0,0666; критерий Манна – Уитни).

При сравнении подгруппы А с подгруппой Б между собой группы II распределение пациентов по степеням и типам хиатальных грыж оказалось статистически достоверным (36/8/42/3 против 73/11/53/5; р = 0,1184; χ ² ). В среднем возрасте пациентов различие было статистически недостоверным (49,4 ± 12,0 против 47,5 ± 13,6; р = 0,2335; критерий Манна – Уитни). В распределении пациентов по половой принадлежности различие оказалось статистически недостоверным (28/61 против 48/94; р = 0,7638; χ ² ). По риску «ASA» различие также было статистически недостоверным в распределении между пациентами (72/17 против 114/28; p = 0,4692; χ ² ). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически недостоверным (12,2 ± 2,1 против 12,4 ± 2,2; p = 0,5090; критерий Манна – Уитни). По среднему сроку оценки отдалённых результатов различие между пациентами оказалось статистически недостоверным (29,3 ± 6,9 против 28,2 ± 7,4; p = 0,1592; критерий Манна – Уитни).

При сравнении подгруппы 2 группы II с группой III распределение пациентов по степеням и типам хиатальных грыж было статистически достоверным (110/18/96/7 против 0/16/58/5; р < 0,0001; χ2). В среднем возрасте пациентов различие было статистически недостоверным (48,2 ± 13,1 против 50,1 ± 9,7; p = 0,3444; критерий Манна – Уитни). В распределении пациентов по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (77/154 против 27/52; р = 0,7853; χ2). По риску «ASA» различие также было статистически недостоверным в распределении между пациентами (187/44 против 64/15; р = 0,8599; χ2). По средней площади грыжевого диафраг- мального дефекта различие между пациентами было статистически достоверным (12,3 ± 2,3 против 27,8 ± 9,4; p < 0,0001; критерий Манна – Уитни). По среднему сроку оценки отдалённых результатов различие между пациентами оказалось статистически недостоверным (28,6 ± 7,4 против 28,2 ± 9,7; p = 0,7217; критерий Манна – Уитни).

При сравнении подгруппы А с подгруппой Б группы III различие в распределении пациентов по степеням и типам хиатальных грыж было статистически недостоверным (7/20/2 против 8/39/3; р = 0,3178; χ ² ). В среднем возрасте пациентов различие было статистически недостоверным (49,0 ± 6,6 против 50,5 ± 10,8; р = 0,6005; критерий Манна – Уитни). В распределении пациентов по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (5/24 против 21/29; р = 0,0369; χ ² ). По риску «ASA» различие также было статистически недостоверным в распределении между пациентами (22/7 против 41/9; р = 0,5989; χ ² ). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически недостоверным (29,5 ± 10,7 против 26,8 ± 8,6; p = 0,2223; критерий Манна – Уитни). По среднему сроку оценки отдалённых результатов различие между пациентами оказалось статистически недостоверным (28,8 ± 10,0 против 27,9 ± 9,7; p = 0,6582; критерий Манна – Уитни).

Выводы

Задняя крурорафия при малых и средних хиатальных грыжах с задней крурора-фией при больших грыжах имели статистически достоверное отличие только по степеням и типам грыж, а также по средней площади диафрагмального грыжевого дефекта.

Задняя крурорафия с герниопластикой при больших хиатальных грыжах ни по одному из критериев не имела статистически достоверного отличия.

Герниопластика полипропиленовым имплантатом с аналогичной пластикой биокарбоновым имплантатом при больших хиатальных грыжах ни по одному из критериев не имела статистически достоверного отличия.

Аллопластика при больших хиатальных грыжах с таковой при гигантских грыжах имели статистически достоверное отличие только по степеням и типам грыж, а также по средней площади диафрагмального дефекта.

Герниопластика полипропиленовым имплантатом с герниопластикой сетчатой биокарбоновой конструкцией при гигантских хиатальных грыжах ни по одному из критериев не имели статистически достоверное отличие, кроме распределения пациентов по полу, которое не имело принципиального значения, что позволило сделать сравнение результатов хирургических операций в данных подгруппах корректно.