Пластика тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: обзор литературы

В последние 20–30 лет в мире и, прежде всего, в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости и смертности от рака прямой кишки (РПК). До 30 % пациентов с РПК подлежат оперативному лечению в объеме брюшнопромежностной экстирпации (БПЭ) прямой кишки по Quenu-Miles [1]. Внедрение тотальной мезорек-тумэктомии в качестве стандарта хирургического лечения РПК позволило уменьшить количество местных рецидивов, но не улучшило показателей общей выживаемости [2]. Традиционная БПЭ характеризуется большой частотой местных рецидивов, этот показатель за счет распространения опухоли за пределы стенки кишки достигает 9,5 %, при непреднамеренной перфорации опухоли во время операции он увеличивается до 14–15 %, при «положительной» циркулярной границе резекции – до 30–40 % [3–5].

В 2007 г. T. Holm при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала предложил выполнять экстралеваторную брюшнопромежностную экстирпацию (ЭлБПЭ) прямой кишки как более радикальное хирургическое вмешательство [6]. Суть метода заключается в том, что на промежностном этапе операции диссекцию проводят кнаружи от мышц, поднимающих задний проход, с их пересечением у места прикрепления к костям таза. Мультицентровые исследования N.P. West et al. [7] и J.G. Han et al. [8] показали, что при ЭлБПЭ уменьшилось количество случаев «положительных» циркулярных краев резекции и перфораций опухоли. Количество местных рецидивов сократилось с 18,8 до 2,8 % по сравнению с традиционной БПЭ.

• H.    Jiang et al. [9] провели метаанализ 1 рандомизированного контролируемого и 5 нерандомизированных исследований, включающих 656 пациентов, из них ЭлБПЭ была выполнена в 346, стандартная БПЭ – в 310 наблюдениях. Зарегистрировано уменьшение показателей уровня положительного края резекции и местного рецидива при ЭлБПЭ по сравнению со стандартной

  БПЭ. При анализе частоты интраоперационных перфораций и послеоперационных осложнений различий не выявлено. S. Stelzner et al. [10] провели сравнительный анализ результатов лечения 1097 пациентов после ЭлБПЭ и 4147 больных, оперированных по стандартной методике. Частота интраоперационных перфораций и положительного края резекции при экстралеваторной и стандартной БПЭ составила 4,1 против 10,4 % и 9,6 против 15,4 % соответственно; местный рецидив после ЭлБПЭ возник у 6,6 % пациентов, после БПЭ – у 11,9 %. T. Welsch et al. [11] при ретроспективном анализе результатов 30 ЭлБПЭ обнаружили, что данное оперативное вмешательство позволяет полностью предупредить местные рецидивы при медиане выживаемости 28,3 мес, однако не влияет на отдаленное метастазирование (8 пациентов). Послеоперационные осложнения со стороны промежностной раны наблюдались в 46,6 %. Кроме того, отмечено стойкое нарушение мочеполовой функции. Однако качество жизни (КЖ) не отличалось от показателей КЖ после стандартной БПЭ. Показанием к выполнению ЭлБПЭ считается рак дистального отдела прямой кишки с инвазией опухоли T3 и более. Однако в современной литературе всё чаще обсуждается вопрос о необходимости выполнять ЭлБПЭ при всех дистальных раках прямой кишки [15].

При выполнении ЭлБПЭ в малом тазу образуется значительная полость, а отсутствие мобильных местных тканей не позволяет ее ушить, что способствует формированию промежностной грыжи в 21–47 % [12–14] случаев. Существует несколько вариантов закрытия образовавшегося дефекта промежности. Различают пластику местными тканями, ауто- и аллопластику.

«Простое» ушивание раны промежности

Наиболее распространенный метод закрытия дефекта. Техника операции описана Т.Т. Irvin et al. [16]. Выделяют два варианта данного метода: 1) ушивание тазовой брюшины, постановка пре-сакральных дренажей и послойное ушивание раны промежности (отдельно клетчатка и кожа); 2) тазовую брюшину не ушивают. По данным авторов, формирование рубца промежностной раны происходит через 3 мес после операции у 66,7 и 68,4 % больных; через 6 мес – у 80,6 и 82,9 % соответственно.

Использование «простого» закрытия промежностной раны после ЭлБПЭ подтверждается данными относительно больших когортных рядов (от 104 до 282 пациентов). По данным ряда авторов, частота воспалительных осложнений со стороны промежности составляет 17–35 %, а у пациентов, подвергшихся неоадъювантной лучевой терапии, – 31–60 % [17–19].

Аутопластика

Метод, основанный на замещении дефекта промежности перемещенным мышечным либо кожно-жировым лоскутом. С этой целью используют трансплантат из прямой мышцы живота или большой ягодичной мышцы.

Трансплантат прямой мышцы живота (VRAM-лоскут) впервые применили H.S. Shukla и L.E. Hughes в 1984 г. [20]. Кожно-мышечный лоскут, кровоснабжающийся нижней надчревной артерией, выкраивают из гипогастральной части прямой мышцы живота и низводят на промежность. Данный метод позволяет восполнить не только плоскостной, но и объемный дефект. С.Е. Butler et al. [21] при сравнении результатов лечения 2 групп больных, у одной из которых замещение дефекта осуществили VRAM-лоскутом, у другой – дефект не замещали, установили, что по частоте осложнений разницы между группами не было (46 против 46 %); однако при пластике VRAM-лоскутом значимо реже наблюдались развитие абсцессов (9 против 37 %) и несостоятельности швов раны (9 против 30 %). Значимых различий в частоте развития промежностных грыж и осложнений со стороны лапаротомной раны не было.

J.H. Lefevre et al. [22] сравнили результаты использования VRAM-лоскута и «простого» послойного ушивания раны промежности с омен-топластикой. При этом были выявлены значимые различия в частоте полного заживления раны промежности: в группе с VRAM-лоскутом этот показатель равен 100 %, в группе с «простым» ушиванием – 88,5 %; промежностные грыжи отсутствовали у больных с VRAM-лоскутом, в то время как в сравниваемой группе она сформировалась у 15,4 % больных. Достоверной разницы в осложнениях со стороны лапаротомной раны не отмечено. Кроме того, авторы считают, что использование VRAM-лоскута не может сочетаться с лапароскопическими вмешательствами, при этой методике увеличивается вероятность «болезни» донорского участка, существенно удлиняется время операции и часто требуется помощь сосудистого хирурга [23]. Длительное заживление промежностной раны (более 3 мес) чаще наблюдалось у больных второй группы – в 31,5 % случаев, по сравнению с первой – 10,4 %. Кроме того, абсцессы малого таза чаще формировались у больных второй группы – 26,9 против 10,1 % [24].

Трансплантат m. gracilis. В 1975 г. L. Bar-tholdson и L. Hulten [25] использовали методику Graham для закрытия раны промежности после экстирпации прямой кишки. Метод заключается в выделении кожно-мышечного (или только мышечного) лоскута в проксимальной части данной мышцы и перемещении его на сосудистой ножке на промежность.

D. Shibata et al. [26] сравнили результаты лечения 16 пациентов, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с закрытием раны промежности одно- или двусторонними лоскутами m. gracilis с результатами лечения 24 больных, которым выполнено «простое» ушивание раны промежности. Осложнения, потребовавшие повторной операции, при применении лоскутов из m. gracilis возникли в 2 (12 %), при «простом» закрытии – в 11 (46 %) случаях. Незначительные осложнения наблюдались у 4 (25 %) и 5 (21 %) пациентов соответственно.

P. Persichetti et al. [27] провели комплексное исследование: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки после неоадъювантной лучевой терапии с закрытием ран промежности лоскутом m. gracilis была выполнена 10 пациентам, аналогичная операция с «простым» ушиванием промежностной раны – 25 больным. Объем интраоперационной кровопотери, а также частота незначительных осложнений (серомы) в сравниваемых группах были сопоставимы, однако осложнения, требующие повторной операции, возникли значимо чаще в группе «простого» закрытия (0 против 44 %).

P.J. Nisar et al. [28] сообщили о 5 контролируемых исследованиях с использованием с VRAM-лоскутом и 2 контролируемых исследованиях с применением лоскутов из m. gracilis при опера-тивноном лечении больных раком прямой кишки. Авторами установлено, что у 7 (2,3 %) из 300 пациентов наблюдался полный некроз лоскута после VRAM-реконструкции, у 8 (9,6 %) из 83 больных, перенесших реконструкции с помощью m. gracilis, развился некроз кожи в области трансплантата.

M.J. Stein et al. представили многоцентровый ретроспективный обзор 88 пациентов, перенесших ЭлБПЭПК с пластикой промежности с использованием VRAM-лоскута (n=61), либо с помощью лоскута m. gracilis (n=27). В целом не было различий в частоте незначительных (44 % в группе с m. gracilis против 48 % в группе с VRAM-лоскутом) и серьезных осложнений (19 % – при лоскуте из m. gracilis против 13 % – при VRAM-лоскуте), в уровне послеоперационной летальности (0 против 0 %) и в среднем времени до полного заживления раны (68 против 67 сут). Однако при использовании мышечных лоскутов из m. gracilis заживление раны промежности протекало значительно быстрее, чем при использовании кожно-мышечного лоскута – 48 против 85 сут [29].

Метод закрытия дефекта раны промежности порцией большой ягодичной мышцы описали W.L. Baird et al. [30], которые после мобилизации кожно-жирового лоскута разделяли большую ягодичную мышцу на медиальную и латеральную порции. В зависимости от глубины раны и необходимого количества тканей лоскут выкраивали с одной или двух сторон и затем перемещали медиальную порцию в рану промежности. По данным ряда авторов [6, 31], доля различных послеоперационных осложнений при использовании ягодичной мышцы составила 41,5 %. Полное закрытие раны произошло у 91 % пациентов. Отрицательным моментом метода является то, что после операции нарушается функция большой ягодичной мышцы.

M.M. Haapamäki et al. [32] исследовали функциональные возможности оперированных больных, в частности, подвижность тазобедренного сустава, баланс и способность сидеть измеряли в соответствии с проспективным протоколом, а восприятие боли и качество жизни изучали с помощью опросников. Послеоперационные осложнения и продолжительность безрецидивного периода были зарегистрированы ретроспективно из записей 36 пациентов. Всем больным была проведена предоперационная лучевая терапия. Шкала баланса Берга показала средний балл 52,8. Средний рассчитанный показатель качества жизни EQ-5D (EuroQol Group, Rotterdam, The Netherlands) составил 0,71 на основе 5 вопросов в инструменте. По результатам опросника 4 пациента могли сидеть менее 10 мин, 8 – подкладывали подушку или кольцо. Средняя оценка боли во время сидения составила 20 по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100 баллов, и только 9 больных не испытывали неприятных ощущений. Подвижность тазобедренного сустава была нормальной, но у 6 больных была снижена «прочность» сгибания на стороне выкроенного лоскута. В итоге у 28 (78 %) пациентов наблюдались ранние (воспалительные) или поздние (нарушение функции конечности) осложнения после операции. Таким образом, аутологичные тканевые лоскуты обладают одинаковой эффективности по сравнению с биологической сеткой [33]. Однако рутинное использование лоскутов после ЭлБПЭ является спорным ввиду достаточно высокой частоты осложнений.

Аллопластика

Для закрытия дефекта тазового дна ряд авторов используют синтетические материалы или алло-пластические ткани, отдавая предпочтение сеткам с антиадгезивным покрытием. Также применяют и обычную хирургическую сетку без покрытия, при этом необходимо исключить контакт тонкой кишки с эндопротезом путем восстановления целостности тазовой брюшины или оментопластики или за счет использования матки. В 2009 г. J. Cui et al. [34] опубликовали результаты первого исследования по применению синтетических материалов для закрытия дефекта раны промежности после ЭлБПЭ у 2 групп пациентов: в одной закрытие дефекта производили первичным швом, в другой – сеткой из тефлона. В исследовании не было выявлено значимых различий в частоте осложнений.

В последние годы появились публикации о применении бесклеточных биологических сеток. Н.K. Christensen et al. опубликовали данные проспективного исследования 2 групп пациентов после ЭлБПЭ: в 1-й группы была выполнена глю-теопластика, во 2-й – использовали коллагеновую сетку. При пластике «ягодичным» лоскутом грыжа промежности сформировалась в 21 % случаев. У больных второй группы данного осложнения не было. Частота инфекционных осложнений составила 5 и 17 % соответственно [35].

J.G. Han et al. сообщили о достоверной разнице в частоте осложнений со стороны промежностной раны при использовании человеческого бесклеточного дермального матрикса по сравнению с закрытием раны первичным швом – 0 и 15,7 % соответственно [36]. K.K. Jensen et al. [9] приводят данные о 53 пациентах, оперированных в 2007–11 гг., которым выполнена ЭлБПЭ с реконструкцией тазового дна сеткой Permacol®. У 6 % пациентов развилась промежностная грыжа, у 20,7 % – свищи промежности, у 7,5 % – перинеальный абсцесс, у такого же числа больных – нагноение раны. В одном случае был вынужденно удален эндопротез, в другом – имплантирована новая сетка. У 13 из 31 опрошенного пациента болевой синдром присутствовал на протяжении 8 мес. Ни у одного из пациентов не было серьезных нарушений в положении сидя или нарушений при движении.

G.D. Musters et al. [37] сообщили результаты многоцентрового рандомизированного исследования (BIOPEX) по оценке эффективности первичного закрытия промежностного дефекта и реконструкции тазового дна с использованием биологической сетки. У 104 пациентов, которым была проведена предоперационная химиолучевая терапия с последующей ЭлБПЭ с первичным закрытием раны (n=54) и закрытием биологической сеткой (n=50), в течение 30 дней после операции осложнения со стороны промежностной раны возникли в 34 % случаев после первичного закрытия, что существенно не отличалось от данного показателя при использовании только биологической сетки – 37 %. Через 12 мес после операции показатели заживления также не различались между группами – 52 против 54 %. Исследование BIOPEX показало отсутствие промежностной грыжи в течение года в 73 и 87 % соответственно; при этом у больных с применением биосетки грыжи возникали ближе к концу 12-месячного наблюдения [38].

Заключение

Внедрение методики экстралеваторной брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки в клиническую практику позволило уменьшить риск возникновения местных рецидивов за счет снижения частоты случаев положительных краев резекции и перфорации опухоли. Однако применение данной методики, особенно у больных с предоперационной химиолучевой терапией, повышает риск формирования послеоперационной промежностной грыжи и увеличивает частоту осложнений со стороны промежностной раны [39]. Результаты применения существующих методов профилактики этих неблагоприятных явлений остаются неудовлетворительными. Первичное закрытие промежностной раны представляет собой простой и экономичный метод, но он сопровождается довольно частым развитием осложнений и форми- рованием промежностной грыжи. Использование трансплантата из большой ягодичной мышцы или прямой мышцы живота вызывает меньше осложнений и грыж, но операция более трудоемкая и к тому же объем биологического материала лимитирует закрытие больших промежностных дефектов [6, 40]. Имплантация биологической сетки является альтернативным методом реконструкции тазового дна после ЭлБПЭ [9, 39]. Хотя использование биологической сетки дороже, чем применение мышечного лоскута, общие затраты уменьшаются за счет более короткого времени операции и пребывания больного в стационаре по сравнению с аутопластикой [41]. Преимущество биологической сетки также состоит в том, что она абсорбируется и ее можно имплантировать в инфицированную рану [42]. Имеющееся на сегодняшний день небольшое число исследований, посвященных проблеме закрытия дефекта промежности после ЭлБПЭ, не позволяет сформулировать единую точку зрения по данному вопросу.