Пластика живота, операция XXI века

История абдоминопластики берет начало с публикаций Н.А. Kelly, который использовал этот метод в 1899 г. [1]. Во время вмешательства он резецировал кожно-жировой блок в горизонтальном направлении размером 90 × 31 см и массой 7450 г при этом пупок был удален, а рубец распространился на уровне пупка таким образом с конца 18 века в клиническую практику было внедрено множество разных методик, описание которых занимает не одну сотню страниц текста.

Первый этап, разработки методов абдоминопластики, заключался в усовершенствовании формы, расположения операционного разреза: начиная с ограниченных в лобковой области, заканчивая протяженными, охватывающими по окружности все туловище. Объем вмешательства ограничивался, в основном, дермолипэктомией [22].

С прогрессом хирургии и с повышением требований к косметическим результатам в 60-х гг. ХХ века сформировался основной способ традиционной абдоминопластики, который в классическом исполнении включал низкий надлобковый доступ с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута до реберных дуг и мечевидного отростка, что давало возможность удалять большие участки излишка мягких тканей, позволило укрепить мышечно-апоневротический каркас и переносить пупочную ямку. Перемещение тканей с сохранением пупка впервые описал I. Pitanguy (1967). В 1973 году F. Grazer использовал медиальную пликацию прямых мышц [21].

С 90-х гг. ХХ века история абдоминопластики тесно связана с разработкой методов, направленных на укрепление мышечноапоневротического каркаса брюшной стенки и верхней трети бедер с боковым натяжением абдоминального лоскута за счет поверхностной фасциальной системы (T.E. Lockwood, 1990).

Современный период абдоминопластики добавил к её известным методам миниинвазивные технологии (эндоскопические, липосакционные), новые шовные материалы и способы герниопластики с применением синтетических материалов и аллотрансплантатов. Алгоритм выбора метода операции при абдоминопластике привнес прецизионное отношение к анатомическим структурам, в особенности к лимфатической системе и фасциальным слоям, а также требовал щадящего натяжения тканей (C. Le Louarn, J. Pascal, 2000), что позволило снизить количество риска возникновения послеоперационных осложнений [18]. В настоящее время внедрение современных хирургических технологий позволяет расширить диапазон вмешательств при абдоминопластике за счет применения липосакции, миниинвазивных методов, проведения симультанных операций на органах брюшной полости, используя абдоминопластику как этап в комплексе эстетической и реконструктивной коррекции дефектов туловища и нижних конечностей [24]. Абдоминопластика (от лат. abdomen «живот») —один из видов объёмного оперативного вмешательства в пластической хирургии, направленного на иссечение избытков кожи и жировых отложений, устранение диастаз прямых мышц живота, кожных растяжек (стрий) и рубцов от выполненных ранее операций, а так же восстановление эстетических пропорций живота.

Современное понятие абдоминопластики включено несколько видов оперативных вмешательств. Прежде всего дер-молипэктомия, подразумевающая резекцию излишка кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выполняется при выраженном ожирении с наличием кожно-жирового «фартука» больших размеров на фоне соматических противопоказаний к более радикальным операциям. [16]. Традиционная абдоминопластика, включает в себя дермолипэктомию с одномоментным укреплением мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Напряженная боковая абдоминопластика по T. Lockwood, при которой в дополнение к традиционному вмешательству используют коррекцию и восстановление тонуса фасциальных структур не только передней брюшной стенки, но и бедер. В рамках напряженной верхней абдоминопластики по C. Le Louarn and J. Pascal, в дополнение к основным этапам традиционной абдоминопластики добавлена анатомически оправданная препаровка кожножирового лоскута и его фиксация. [12]. Липосакционная абдоминопластика – выполняется с конца 19 века и подразумевает коррекцию контуров туловища липосакция используется как самостоятельный этап. [15]. При миниабдоминопластике «закрытая», устраняется диастаз прямых мышц живота. Герниопластика выполняется через миниразрез (параумбиликального, нижнего поперечного, по предшествующим послеоперационным рубцам) без иссечения кожи. При миниабдоминопластике «открытая» с иссечением небольшого участка излишней кожи используется разрез ограниченной протяженности в надлобковой области. Удаление большого сальника выполняется как этап абдоминопластики. Кроме того, во время абдоминопластики часто выполняются симультанные операции. Абдоминопластика зачастую используется как промежуточный этап другого основного вмешательства, например при взятии ТРАМ-лоскута. В большинстве случаев абдоминопластика является составляющей частью бодилиф-тинга. Выполнение всех этих операций требует технически зрелого хирурга и знания анатомии передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка имеет ромбовидную форму и ограничена мечевидным отростком и краем реберной дуги сверху, косыми мышцами живота, краем подвздошных костей и паховой связкой снизу. Контуры передней брюшной стенки варьируются в зависимости от пола, возраста и массы тела. Пластическая и эстетическая хирургия ввела понятие «идеального» живота. При этом у человека должна быть плотная подтянутая боковая поверхность туловища и области паха с глубоко очерченной втянутой талией; центрально расположенные ткани не напряжены и имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях; в надчревной зоне между краями прямых мышц живота имеется срединный желобок. [6]

Анатомофукциональная недостаточность передней брюшной стенки чаще всего развивается в результате послеродовой деформации передней брюшной стенки основными её компо- нентами являются избыток подкожной жировой клетчатки и кожи; расслабленность (перерастянутость) мышечно-фасциальной системы; растяжения кожи и послеоперационные рубцы.

Значительное увеличение объема содержимого брюшной полости во время беременности приводит к вертикальному и горизонтальному перерастяжению мышечно-фасциального слоя, расхождению прямых мышц и растяжению кожи. [13]

В последующем все эти изменения подвергаются обратному развитию, но в далеко не полной мере. В значительной степени выраженность окончательных изменений тканей зависит от размеров плодного мешка и индивидуальной растяжимости тканей. Другая категория пациенток, решающиеся на абдоминопластику, – это женщины, переживающие гормональные перестройки в организме и резко изменившиеся в весе, которым не помогли добиться «идеального» живота специальные диеты и спорт.

Анатомофункциональная недостаточность передней брюшной стенки определяется при наличие и степень птоза (опущение) мягких тканей; по толщине подкожного жирового слоя; по степени расхождения прямых мышцживота; по состоянию кожи (дряблость, наличие растяжений кожи и послеоперационных рубцов) и наличию пупочной грыжи.

Наличие и степень птоза тканей передней брюшной стенки являются важнейшими показателями и во многих случаях характеризуются наличием отвисающей кожно-жировой складки («фартука»).

Степень птоза чаще всего определяет показания к операции. Наличие птоза мягких тканей оценивают при вертикальном положении туловища пациента. A. Matarasso выделяет четыре степени птоза мягких тканей передней брюшной стенки, что позволяет сформулировать показания к тому или иному виду абдоминопластики. При минимальном или 1 степени птоза - липосакцию, при птозе II степени - средний птоз - автор рекомендует мини-абдоминопластику. При птозе III степени - умеренный птоз, наличие кожножировой складки – абдоминопластику. При птозе IV степени или выраженный (тяжелый) птоз - абдоминопластика в сочетании с липосакцией. [5]

Наиболее распространенными алгоритмами выбора метода абдоминопластики являются описанные в 90-х гг. классификации A. Matarasso (1987–1989); A.R. Bozola, J.M. Psillakis (1988) и G.H. Pitman (1997).

Тип 1. Расширенная липосакция. Показана пациентам, у которых можно успешно удалить большое количество жира без вмешательства на коже и мышечно-апоневротическом каркасе. Через проколы в области пупка и лобка выполняют липосакцию глубокого и поверхностного слоев.

Тип 2. Миниабдоминопластика. После липосакции, используя имеющиеся послеоперационные рубцы или небольшой низкий поперечный (вертикальный) разрезы, мобилизуют кожно-жировой лоскут, под контролем эндоскопа производят ликвидацию диастаза прямых мышц живота, резецируют излишек кожи.

Тип 3. Модифицированная абдоминопластика с применением эндоскопии. Показанием к этой операции является минимальный избыток кожи и слабость мышечно-апоневротической системы. Вмешательство начинают с широкой эндоскопической липосакции для подхода к мышцам через пери- или трансумбиликальный, надлобковый разрезы. Кожу смещают со стороны в сторону. Под контролем эндоскопа производят пликацию прямых мышц живота.

При выраженном птозе IV степени выполняется стандартная абдоминопластика.

Выбор абдоминопластики зависит от типа деформаций передней брюшной стенки общепринятой считается классификация предложенная A.R. Bozola and J.M. Psillakis (1988) (Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment // Plast Reconstr Surg. – 1988. – Vol. 82. – P. 983).

Автор выделяет шесть типов деформации брюшной стенки

Type 0 – нормальный контур брюшной стенки. Лечение не требуется;

Type 1 – излишек только жировой ткани. Лечение – липосакция;

Type 2 – инфраумбиликальный излишек кожи, при котором возможен излишек или недостаток (±) и жировой ткани, мышцы в хорошем тонусе. Лечение – миниабдоминопластика;

Type 3 – инфраумбиликальный излишек кожи, возможен (±) излишек жировой ткани, возможно (±) наличие инфра-умбиликального расслабления мышечно-апоневротического слоя. Лечение – миниабдоминопластика;

Type 4 – инфра- и на небольшой площади супраумбили-кальный излишек кожи, возможен (±) излишек жировой ткани, возможно (±) наличие обширного расслабления мышечноапоневротического слоя. Лечение – ограниченная модифицированная или расширенная миниабдоминопластика;

Type 5 – инфра- и супраумбиликальный излишек кожи, возможен (±) излишек жировой ткани, возможно (±) расслабление мышечно-апоневротического слоя. Лечение – традиционная, классическая абдоминопластика, включающая перемещение пупка.

Классификация типов деформаций передней брюшной стенки и выбор метода лечения согласно G.H. Pitman заключается в следующем (In Grabb and Smith’s Plastic Surgery. – Eds Aston, Beasley, Thorne. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. – P. 676):

• I.    Излишек жировой ткани, кожа и мышцы с сохраненным тонусом. Лечение – липосакция.

• II.    Растяжение инфраумбиликальной кожи, сохранен тонус мышц, возможен (±) излишек жировой ткани. Лечение – резекция кожи и подкожной ткани в нижнем отделе передней брюшной стенки.

• III.    Растяжение инфраумбиликальной кожи и мышц, возможен (±) излишек жировой ткани. Лечение – абдоминопластика нижнего отдела живота + подтягивание мышц.

• IV.    Расслабление мышц, минимальное или отсутствие излишка кожи, возможно (±) наличие излишка жировой ткани.

Лечение – полноценная абдоминопластика без перемещения пупка.

• V.    Растяжение супра- и инфраумбиликальной кожи, расслабление мышц, возможен (±) излишек жировой ткани. Лечение – полноценная абдоминопластика с перемещением пупка.

• VI.    Значительное циркулярное расслабление кожи (после массивной потери веса), возможно (±) наличие остаточной жировой ткани, возможно (±) расслабление мышц. Лечение – циркулярная абдоминопластика.

По данным литературы абдоминопластика одна из наиболее востребованных операций эстетической хирургии. Эффект операции во многом зависит от опыта хирурга, выбора метода абдоминопластики, правильной оценки типа кожи и её состояния Поэтому остро стоит необходимость сформулировать критерии выбора абдоминопластики, критерии определения типа кожи, что позволяет снизить количество осложнений при абдоминопластике.