Пластистические операции у больных раком молочной железы

Актуальность . По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания раком молочной железы [1,2,3,4]. По числу смертей от рака у женщин эта разновидность рака занимает второе место [5,6,7,8]. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной Европе; в России в 2005 году было выявлено 49 548 новых случаев заболевания (19,8 % всех видов опухолей у женщин), а число умерших составило 22 830 [9,10,11,12]. В 2010 году рак молочной железы занимал 1-е место как в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями (20,5 %), так и в структуре смертности от таких заболеваний (17,2 %) [13,14,15,16]. При этом число впервые выявленных случаев рака молочной железы выросло до 57 241 [17,18,19,20]. Сегодня реконструктивно-пластические операции (РПО) стали неотъемлемой частью современного лечения больных раком молочной железы (РМЖ), их выполнение позволяет достичь высоких показателей социальной и психологической реабилитации пациенток [21,22,23]. Существующие методики восстановления железы базируются на использовании собственных тканей, аллотрансплантатов (протезы и экспандеры) или их комбинации [24,25,26]. Многочисленные научные публикации свидетельствуют о различных преимуществах или недостатках того или иного варианта РПО, что делает актуальным данное исследование [27,28,29].

Цель исследования : оценить непосредственные результаты РПО у больных РМЖ с использованием различных методик и предложить варианты по улучшению эстетических результатов.

Материалы и методы: Проведен анализ непосредственных результатов РПО у 75 пациенток РМЖ, находившихся на лечении в отделении общей онкологии в 2013-14 гг. Реконструкция молочной железы с использованием экспандеров-эндопротезов выполнена у 52 пациенток, у 23 пациенток использованы собственные ткани (поперечный нижний эпигастральный кожно-мышечный (ТРАМ) и торакодорзальный (ТД) лоскут.

Показаниями для одномоментной РПО с использованием эндопротезов служили I, II стадия РМЖ, возможность максимального сохранения кожи молочной железы, объем молоч ной железы менее 550 мл. Двухэтапная реконструкция была показана пациенткам со II и III стадией РМЖ, в случае обязательного адьювантного лечения, при объеме молочной железы более

500 мл или необходимости проведения корригирующей операции на контралатеральной молочной железе. Собственные ткани применялись у пациенток с умеренным и значительным объемом молочной железы вне зависимости от стадии РМЖ, при высоких требованиях пациентки к эстетическому результату и желании «получить железу» мягко-эластичной консистенции. Выбор способа отсроченной пластики зависел от выраженности послеоперационных и постлучевых рубцовых изменений в мягких тканях грудной клетки, степени выраженности птоза противоположной молочной железы и уровня эстетических претензий пациентки. Методом выбора была реконструкция молочной железы ТРАМ-лоскутом.

Методика РПО с использованием аллотрансплантатов заключалась в отсечении большой грудной мышцы от места прикрепления по нижнему краю до грудины с последующей мобилизацией наружной зубчатой мышцы с целью обязательного создания полного мышечного кармана экспандера/эндопротеза. Начало экспансии мягких тканей осуществлялось через 10-14 дней с момента операции при благоприятном течении послеоперационного периода. В дальнейшем объем вводимой жидкости составлял в среднем 50-80 мл с частотой введения 1 раз в 10-14 дней до превышения объема в средней на 25-30% по отношению к контралатеральной молочной железе. Второй этап реконструкции (замена экспандера на эндопротез) выполнялся через 9-12 месяцев после первого или через 3-6 месяцев после завершения адъювантного лечения. В случае РПО собственными тканями преимущественно использовался ТРАМ - лоскут на ипсилатеральной ножке с резекцией II и IV зон, обязательно вшивался сетчатый аллотрансплантат в дефект апоневроза. Забор ТД лоскута производился по стандартной методике с сохранением нерва и обязательным отсечением мышцы у мест ее прикрепления.

Результаты: Выполнение РПО не привело к увеличению продолжительности госпитализации и не привело к изменению ранее составленного плана онкологического лечения. Средний послеоперационный койко-день составил 17 суток и не зависел от вида РПО. Отдаленные онкологические и эстетические результаты прослежены в течение 2 лет. Прогрессия заболевания в виде отдаленного метастазирования возникла у 6 пациенток (8%), местный рецидив у одной (1,3%). У 5 (9,6%) пациенток диагностирована ротация эндопротеза, еще у 7 (13,4%) развитие капсулярной контрактуры 2 степени, у 3 (13,1%) женщин отмечено образование липогранулем в проекции ТРАМ-лоскута. Эстетические результаты оценивались непосредственно сразу после проведения операции и спустя один год. Критериями оценки служило воссоздание формы и объема молочной железы, достижение симметрии и удовлетворенность пациентки полученным результатом. Отличный результат достигнут у 11 пациенток, хороший у 23, удовлетворительный у 15 и неудовлетворительный отмечен у 3 пациенток при использовании аллотрансплантатов, после выполнения РПО собственными тканями у 10 пациенток отличный результат, у 9 -хороший и у 3 - удовлетворительный. Через год треть пациенток с реконструкцией аутотканями посчитали свои результаты более значимыми, в то время как пациентки после РПО экспандерами/эндопротезами отнеслись к ним более критично. 12 женщин были не удовлетворены тактильными ощущениями в области эндопротеза, увеличив число просто удовлетворительных результатов.

Выводы: Выполнение РПО не приводит к ухудшению непосредственных результатов лечения больных РМЖ. Малое количество отсроченных реконструктивных операций делает необходимым активное пропагандирование методик хирургической реабилитации на этапе Диспансерного наблюдения в поликлинике. Более значимые эстетические результаты, полученные после РПО собственными тканями, требуют дальнейшего совершенствования методик РПО аллотрансплантатами и освоения новых методик реконструкции с применением микрохирургической техники.