Плоскоклеточный рак слизистой полости рта, ошибочно диагностированный как третичный гуммозный сифилис

Положительные серологические реакции на сифилис не всегда свидетельствуют о наличии сифилитической инфекции в организме. Чаще всего это проявление перенесенного сифилиса в анамнезе, при этом трепонемные тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени, иногда пожизненно. Отрицательные нетрепонемные тесты в этом случае могут явиться диагностическим критерием отсутствия спирохет в организме [2, 6, 7].

Однако положительные серологические реакции на сифилис могут быть ложноположительными при отсутствии сифилиса в анамнезе. Ложноположительные реакции могут быть острыми и хроническими [2, 3]. Острые ложные реакции часто выпадают в поздние сроки беременности, особенно в последние недели и в первые 10 дней после родов, поэтому за две недели до родов и течение 2 недель после родов серологические реакции не проводят, а их результаты не учитываются. Считается, что у 2% здоровых, ранее не болевших сифилисом беременных отмечаются ложноположительные реакции на сифилис.

Другими причинами острой неспецифической позитивности являются: воспаление легких, инфекционные заболевания, сотрясение мозга, обширные травмы, переломы, отравления и т. д. [3, 6]. С исчезновением основной причины реакции становятся отрицательными. Это происходит в течение 2—3 недель, иногда 4—6 месяцев. В этом случае позитивность может быть связана с тем, что в организме человека антитела вырабатываются не только на специфические (белковые, трепонемные), но и на антигены жировой природы, появляющиеся при многих видах воспаления (холестерин, лецитин и др.).

Хронические ложноположительные реакции могут быть вызваны перенесенными в прошлом малярией, лепрой, туберкулезом, бруцеллезом, системными коллагенозами, онкопатологией, циррозом печени и др. [1, 3, 4].

Таким образом, причинами ложных положительных реакций на сифилис могут быть:

• 1.    Технические погрешности при проведении реакций (так называемый человеческий фактор).

• 2.    Наличие общих антигенов у сходных возбудителей.

• 3.    Изменение обмена веществ (в первую очередь липидного). ₂

Поэтому дифференциальная диагностика ложной серопозитивности и наличия сифилитической инфекции является сложной не только медицинской, но и медико-социальной проблемой [7]. Выставление диагноза сифилиса (особенно позднего скрытого и неуточненного) в связи с возможностью ложноположительных реакций является очень ответственным в венерологической практике, поскольку влечет за собой сложное комплексное лечение, обследование всех членов семьи, длительный клиникосерологический контроль, профилактическое лечение во время каждой беременности, да и просто большую психическую травму.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Демонстрация трудности дифференциальной диагностики сифилиса и ложноположительных серологических реакций на фоне онкопатологии.

Нами [5] ранее описан случай вторичного рецидивного сифилиса, ошибочно диагностированный как системная красная волчанка (СКВ). Диагноз СКВ был выставлен заведующим терапевтическим отделением на основании наличия у больной алопеции, субфебрилитета, артралгии и «высыпаний» на коже туловища и в складках. Назначены системные кортикостероиды, противомалярийные препараты. После получения положительных серологических реакций крови на сифилис была осмотрена дерматологом и выставлен диагноз: вторичный рецидивный сифилис. Специфическое лечение привело к быстрому клиническому выздоровлению.

По нашему мнению, приводимый ниже следующий клинический случай является интересным, поскольку представляет собой сочетание перенесенного сифилиса и онкопатологии, приведшей к резкому возрастанию серопозитивности.

Клинический случай. Больная Т., 56 лет, бомж, злоупотребляет алкоголем. В 2008 г. при прохождении стационарного лечения по поводу инфильтративного туберкулеза легкого (с исходом в пневмосклероз) привлечена как половой контакт больного Х., у которого был диагностирован диагноз: вторичный сифилис. Пациентке был выставлен диагноз: скрытый ранний сифилис, проведено специфическое лечение: ретарпен 2,4 млн. ЕД в/м № 4. Клинико-серологический контроль проходила с положительной динамикой (снижением уровня позитивности, а также титра антител более чем в 4 раза). Однако через 1,5 года после заболевания серологические реакции стали резко позитивными: RW 3+, 3+, 3+; РИФабс 4+, РИФ200 4+, ИФА (IgG — положительно, титр 1 : 160; IgM — положительно, титр 1 : 20), РПГА положительно, титр 1 : 1280 от 10.06.10 г.

Направлена на стационарное лечение в кожвен-отделение ОКБ № 1 с предварительным диагнозом:

скрытый поздний сифилис? реинфекция? В отделение госпитализировалась только 02.10.10 г. с жалобами на высыпания в полости рта, болями, иррадиирующими в левое ухо, левую половину лица.

При осмотре: индуративная (до каменистой) инфильтрация в области шеи и левой околоушной области (рис. 1) с гнойными выделениями из левой половины носа. Наличие язвы с прободением костной ткани твердого нёба слева. Тризм жевательной мускулатуры. В наружном слуховом проходе слева — гнойное отделяемое, центральная перфорация. Осмотрена лор-врачом, диагноз: третичный сифилис, множественные гуммы шеи и полости рта. Специфический гнойный хронический средний отит (мезотимпанит) слева. Гнойный гайморит слева.

Рис. 1. Пациентка Т., узел в области шеи

Обращает на себя внимание, что при поступлении через 4 месяца после направления в стационар серологическая картина резко изменилась: RW, СЭМ, ИФА — отрицательны, РИФ 200 (3+), РИФ-абс (4+), РПГА (4+).

Обследована: УЗИ ОБП — без особенностей, ЭКГ — дистрофические изменения миокарда, рентгенография придаточных пазух носа и височных костей по Мюллеру и Майеру: пристеночное утолщение слизистой правой верхнечелюстной пазухи и гомогенное затемнение левой носовой, клеточная система сосцевидного отростка редуцирована, пирамида уплотнена. Проведено исследование спиномозговой жидкости (RW, СЭМ — отрицательны).

Осмотрена смежными специалистами: окулистом — диагноз: ангиопатия сетчатки по смешанному типу обоих глаз; неврологом — убедительных данных за специфическую патологию нет, челюстно-лицевым хирургом — диагноз: Lues III , абсцедирующий лимфаденит зачелюстной области в стадии самопроизвольного вскрытия слева. Neo ? (рис. 2). Проведено обследование: общий анализ крови — Эр. 3,2 X 10 X 12, Нв 105 г/л, тромбоциты 644 х 10 х 9, Ле 7,0 х 10 х 9, э2, п8, с53, л36, м1, СОЭ 14 мм/ч, АЛТ 18,3 ЕД/л, АСТ 33,9 ЕД/л, билирубин 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба 1,2 ЕД, глюкоза сыворотки крови 3,9 ммоль/л. Общий анализ мочи:

уд. вес 1012, цвет — соломенно-желтый, реакция щелочная, белок не обнаружен, Ле 1-2 в п/з, соли — фосфаты незначительно.

Рис. 2. Пациентка Т., распад узла через 1 месяц с образованием глубокой фистулы с гнойным отделяемым

Учитывая анамнез (перенесенный сифилис), асоциальный образ жизни пациентки, необычную клиническую симптоматику, данные серологического обследования, выставлен диагноз: Lues III, gumosa active? Neo? Назначено пробное лечение: раствор бензилпенициллина 400 тыс. ЕД х 8 р/д, курсовая доза 28 млн. 800 тыс. ЕД, витамин В12 № 10 без клинического эффекта. Одновременно взята биопсия с очага с последующей консультацией онколога. 28.10.10 получен результат: высокодифференцированный плоскоклеточный рак. Рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительства в связи с невозможностью проведения радикального лечения. 20.12.10 больная умерла дома, вскрытие не проводилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный случай, по нашему мнению, интересен сочетанием перенесенной сифилитической инфекции в прошлом, в связи с этим сложностью исключения третичного гуммозного поражения. Однако резкие колебания позитивности серологических реакций (от резкоположительных нетрепонемных тестов (4+) до негативных), диффузная каменистая плотность верхней челюсти и левой половины шеи позволили заподозрить онкологическую патологию. В данном случае первичный очаг — плоскоклеточный рак слизистой твердого нёба с перфорацией последнего и метастазами в лимфатические узлы. Таким образом, серопозитивность на сифилис у больной можно расценить как ложную на фоне онкопатологии.