Почему меняется тактика ведения пациентов с атеросклеротическими аневризмами нисходящих отделов аорты (АНА)?

В последние годы идет постепенное сужение показаний к хирургическому лечению АНА, так как несмотря на усовершенствование оперативного пособия, его результаты не улучшаются. Цель: изучить особенности хирургического и медикаментозного лечения пациентов с АНА.

Материал и методы:

Ретроспективно исследованы за двухлетний период результаты активной хирургической тактики 63 пациентов с АНА (гр.1). Проспективно изучался 121 пациент в течение 2 лет (гр.2) с применением щадящей тактики, основанной на медикаментозной коррекции и оперативном лечении только при явной угрозе разрыва аневризмы. Отдаленные результаты за 4 года щадящей тактики смогли оценить у 99 пациентов (гр.3). Средние диаметры аневризм не имели между группами статистического различия, но в гр.2 и 3 у каждого пятого были аневризмы d>70мм. В гр.1 оперировано 56 (88,9%), у 6 из них эндопротезирование; в гр.2 – 17 (14%) - у 8 эндопротезирование; в гр.3 – 24 (24,2%).

Результаты:

Общая летальность составила в 1 гр. 20,6%, в гр.2 - 9,1%, в гр.3 - 23,2%. Разрыв аневризмы наступил в гр.1 у 3,2% пациентов, в гр.2 - 3,3% и в гр. 3 – у 8,1%. Коморбидные заболевания были причиной смерти в 1 гр. – у 4,8%, в гр.2 – у 5,8% и гр.3 –у 13,1% пациентов. Сравнение этих показателей показывает, что общая летальность за 2 года существенно выше при активной хирургической тактике и сравнима с четырехлетним показателем 3гр. Среди оперированных она оказалась вдвое выше, чем у не оперированных. В 1 и 2гр. отмечена одинаковая летальность от разрывов и других причин, что свидетельствует об их зависимости от причин не связанных с атеросклерозом и оперативным лечением. Эта тенденция сохраняется в гр.3. Четырехлетняя целенаправленная медикаментознная терапия улучшила выживаемость пациентов, что проявилось равностью общей, операционной и медикаментозной летальности. Вторая по частоте причина смерти связана с сопутствующими заболеваниями. Больший срок наблюдения показал (гр.3), что после операции умирают и по другим причинам и от разрыва (соответственно 1 и 2 пациента). Если сравнить летальность от разрыва не оперированных гр.3 (6 из 18 - 33,3%) с летальностью от разрыва оперированных + обусловленную операцией (2+2 из 5 – 80%), то становится ясным, что хирургия не может считаться оптимальным методом лечения.

Заключение:

Мы пришли к выводу, что основная причина развития АНА вероятно кроется в дефекте соединительной ткани, а воспалительный процесс и атеросклероз объединяясь и конкурируя, разрушают все слои стенки аорты. Поэтому на первый план выходит медикаментозное лечение. Быстрое расширение аневризмы и ее разрыв обусловлен воспалительным процессом, маркером которого является СРБ (более 3 мг/л). Его купирование азитромицином или доксициклином дает хороший результат. Для укрепления структур стенки аорты применяют препараты двойного и тройного назначения (b-блокаторы, амлодипин, иАПФ, статины) и нестероидные противовоспалительные (целекоксиб). Нужна профилактика прогрессирования дисфункции соединительной ткани.

I 139I